医学资料新生儿呼吸窘迫综合征课件

新生儿呼吸窘迫综合征 Respiratory Distress Syndrome, RDS 南阳市第二人民医院 儿一科 高立品 目录 定义 发病率 病因和病理生理 易感因素 临床表现 实验室检查和胸片 鉴别诊断 治疗 预防 定义 发病率 病因和病理生理 易感因素 临床表现 实验室检查和胸片 鉴别诊断 治疗 预防 呼吸窘迫综合征(RDS) u又称肺透明膜病(HMD); 主要原因是缺乏肺表面活性物质(PS); 多见于早产儿，生后不久(26小时内)出现呼 吸窘迫,并进行性加重； 胸部X片呈细颗粒网状影、支气管充气征，重 者白肺。 定义 发病率 病因和病理生理 易感因素 临床表现 实验室检查和胸片 鉴别诊断 治疗 预防 胎龄愈小，发病率愈高 RDS发病与年龄关系 胎龄 (wks)发病率 (%) 2830 70 31324055 33351015 3615 定义 发病率 病因和病理生理 易感因素 临床表现 实验室检查和胸片 鉴别诊断 治疗 预防 PS缺乏是RDS的根本原因 PS产生 PS成分 PS作用 RDS的病理生理 病因和病理生理 PS成分、产生及作用 成分产生作用 脂类 85% 90% 磷脂酰胆碱(lecithin,PC) 二棕榈酰卵磷脂(DPPC) 磷脂酰甘油(PG) 磷脂酰丝 氨酸(PSe) 磷脂酰肌醇(P) 磷脂酰乙醇胺(P) 鞘磷脂(S) PC于孕1820周 开始产生，缓慢 增加，3536周 迅速增加 S含量较恒定 ，只在2830周 出现小高峰 起表面活性 作用 L/S为判断 肺成熟度指 标 蛋白质 5% 10% 表面活性物质蛋白A(SP-A) SP-B SP-C SP-D 利于PS分布 增加其表面 活性作用 糖5% PS作用 肺泡表面张力 肺泡内液-气界面，使肺泡缩小 Laplace定律 P（肺扩张压）= r一定时，T， P T一定时，r， P 2T（肺泡表面张力） r（肺泡半径） PS作用 PS正常 吸气末： 呼气末： uPS缺乏 吸气末： 呼气末： PS密度 T 肺泡缩小 转为呼气 维持功能残 气量 （FRC） PS密度 T PS（-） T 扩张不充 分 PS（-） T 肺泡萎陷 窒息 低体温 剖宫产 糖尿病母亲婴儿（IDM ） 早产 肺泡 PS 肺泡不张 PaCO2 通气 V/Q PaO2 严重酸中毒 肺毛细血管通透性 气体弥散障碍透明膜形成 呼吸性酸中毒代谢性酸中毒 定义 发病率 病因和病理生理 易感因素 临床表现 实验室检查和胸片 鉴别诊断 治疗 预防 RDS易感因素 因素机理 早产PS不足或缺乏 窒息低氧和代酸 低体温低灌注和代酸 前置胎盘 胎盘早剥 母亲低血压 胎儿血容量减少 糖尿病母亲婴儿(IDM)高血胰岛素拮抗肾上腺皮质激素 剖宫产肾上腺皮质激素分泌减少 定义 发病率 病因和病理生理 易感因素 临床表现 实验室检查和胸片 鉴别诊断 治疗 预防 进行性加重的呼吸窘迫 (12hrs内) 鼻扇和三凹征 呼吸快 (RR60/min) 呼气呻吟 发绀 胸廓扁平，肺部呼吸音减弱 恢复期易出现PDA 3天后病情将明显好转 原因-恢复期肺顺应性改善，肺动脉压力下降； 发生导管水平的左向右分流 症状-喂养困难，呼吸暂停，酸中毒 体征-心率增快或减慢，心前区搏动增强,水冲 脉；胸骨左缘第二肋间收缩期或连续性杂 音；严重者可出现左心衰竭 动脉导管开放（动脉导管开放（PDAPDA） 定义 发病率 病因和病理生理 易感因素 临床表现 实验室检查和胸片 鉴别诊断 治疗 预防 实验室检查 实验方法结果判定 泡沫试验患儿胃液1ml加 95%酒精1ml，振 荡15秒，静置15 分钟 沿管壁有多层泡沫表明PS 多可除外RDS 无泡沫表明PS少可考虑为 RDS 两者之间为可疑 卵磷脂/鞘磷 脂（L/S）值 羊水或患儿气管 吸引物中L/S L/S2提示“肺成熟” L/S 1.52“可疑” L/S 1.5“肺未成熟” 血气分析PaO2降低、PaCO2增高及 酸中毒 胸片 X线改变特点疾病时期或程度 毛玻璃样改 变 两肺呈普遍性透过度降 低，可见弥漫性均匀一 致的细颗粒（肺泡不张 ）网状影 RDS初期或轻型 病例 支气管充气征 在普遍性肺泡不张（白 色）的背景下，呈树枝 状充气的支气管（黑色 ）清晰显示 RDS中、晚期或 较重病例多见 白肺整个肺野呈白色，肺肝 界及肺心界均消失 严重RDS 双肺呈普遍性透过度降低 可见弥漫性均匀一致的细颗粒网状影 RDSRDS胸片胸片 肺野颗粒状阴影和支气管充气征 RDSRDS胸片胸片 白肺 RDSRDS胸片胸片 定义 发病率 病因和病理生理 易感因素 临床表现 实验室检查和胸片 鉴别诊断 治疗 预防 湿肺 B组链球菌肺炎 膈疝 多见足月儿，系肺淋巴或/和静脉吸收肺液功能暂 时低下； 生后出现呼吸增快，但吃奶佳、哭声响亮及反应好 ；重者也可有发绀、三凹征和呻吟等； 听诊呼吸音减低，可有湿啰音； 胸片显示肺气肿、肺门纹理增粗和斑点状云雾影， 常见毛发线； 一般2448小时后症状缓解消失； 湿肺（TTN） 湿肺胸片湿肺胸片 生后2小时见双肺细 颗粒影，右肺更明显 24小时后以上改变消失， 肺野正常 B组链球菌败血症所致的宫内感染性肺炎； 母亲妊娠晚期有感染、羊膜早破或羊水有臭味史； 临床及X线胸片表现与本病难以区别； 机械通气时所需参数较低； 病程与RDS不同。 B组链球菌肺炎 B组链球菌肺炎胸片 肺部表现与RDS不易区分 阵发性呼吸急促及发绀； 腹部凹陷，患侧胸部呼吸音减弱甚至消失,可闻及 肠鸣音； X线胸片可见患侧胸部有充气的肠曲或胃泡影及肺 不张，纵隔向对侧移位。 膈疝 膈疝胸片 左侧胸腔内可见充气的胃泡和肠管影，纵隔向对侧移位 定义 发病率 病因和病理生理 易感因素 临床表现 实验室检查和胸片 鉴别诊断 治疗 预防 一般治疗 氧疗和辅助通气 氧疗 持续呼吸道正压（CPAP） 常频机械通气 其他 PS替代疗法 保温 保证液体和营养供应 抗生素 生命体征监测 纠正酸中毒 PDA的治疗 保温 置于自控式暖箱内或辐射式抢救台上， 保持皮肤温度36.5； 监测 体温、呼吸、心率、血压和血气； 保证液体和营养供应 第1天5%或10%葡萄糖液6575ml/（d），以后逐渐 增加到120150ml/（d），并补充电解质； 病情好转后改为经口或鼻饲管喂养，热卡不足时辅以部 分静脉营养； 一般治疗 纠正酸中毒 保持气道通畅，必要时进行正压通气，纠正呼吸性酸中 毒 保证通气的条件下，剩余碱（BE）负值6时，需用碱 性药， 计算公式：5%碳酸氢钠ml数= -BE体重0.5 BE负值6时，去除病因（改善循环、纠正低氧血症或 贫血等） 抗生素 根据肺内继发感染的病原菌（细菌培养和药敏）应用相 应抗生素治疗 严格限制入液量，并给予利尿剂； 静脉注射消炎痛 剂量：每次0.2mg/kg，首次用药后12、36小时再各用 1次，共3次； 机理：前列腺素E是胎儿及生后初期维持动脉导管开放 的重要物质，而前列腺素合成酶抑制剂（消炎痛） 可减少前列腺素E的合成，有助于导管关闭； 若药物治疗后PDA仍不能关闭，并严重影响心肺功 能时应行手术结扎 PDA的治疗 指征 吸入空气时， PaO250mmHg或经皮氧饱和度 （TcSO2） 90% 方式 鼻导管 面罩 头罩吸氧 监测FiO2 目标 维持PaO25070mmHg和TcSO290%95% 氧疗 CPAP 作用 呼气末增加气体存留，FRC增加，防止呼气时肺泡萎陷 ，提高氧合及减少肺内分流； 指征（有自主呼吸患儿，当PaCO260mmHg时）； FiO20.4时，PaO250mmHg或TcSO290%（有紫绀 型先心病除外）； 轻型RDS 频发呼吸暂停 初调参数 鼻塞 CPAP 5cmH2O ，FiO2 0.4； CPAP 参数调节幅度 CPAP 12cmH2O/次 ，最高可达8cmH2O FiO2 0.05/次 ，最高可达0.8 维持血气 PaO2 5080mmHg 或TcSO2 90%97% PaCO260mmHg 撤离指征 FiO20.4及CPAP 3cmH2O时，PaO2 60mmHg 或TcSO2 92% 指征 FiO2=0.6时，PaO250mmHg或TcSO2 90%（紫绀型先心病除外） PaCO26070mmHg伴pH值7.25 严重或常规治疗无效的呼吸暂停 初调参数和参数调节幅度 一般情况下每次调节1或2个参数 常频机械通气 PIPPEEPRRTIFRFiO2 （ cmH2O ） （ cmH2O ） （bpm ） （sec） (L/min) RDS初调参数 2030 46 2060 0.30.6 812 调节 幅度12 12 5 0.050.1 0.05 常频机械通气参数调节 适宜呼吸机参数判定 临床上以患儿口唇、皮肤无发绀，双侧胸廓适度起伏， 双肺呼吸音清晰为宜 动脉血气结果是判断呼吸机参数是否适宜的金标准 PaO2TcSO2 PaCO2pH值 早产儿5070mmHg90%95%3050mmHg7.307.50 足月儿6080mmHg92%97%3050mmHg7.307.50 撤离指征 PIP1820cmH2O，PEEP=2cmH2O，频率10 次/分，FiO20.4时，动脉血气正常，可转为 CPAP（CPAP=PEEP），维持治疗14小时 ，血气正常即可撤离呼吸机； 低出生体重儿可不经过CPAP而直接撤离呼吸机 。 其他 高频震荡呼吸机 确切的临床效果尚有待于进一步证实 ECMO 对呼吸机治疗无效的病例有一定疗效 价格昂贵 人员设备要求高 作用 改善肺顺应性，降低呼吸机参数 用法 一旦确诊尽早应用（生后24小时内） 气管内 24 次 常用PS Survanta(牛肺) Exosurf (人工合成) Curosurf (猪肺) PS替代疗法 PS种类商品名称来源或成份 天然Infasurf(CLSE)牛肺 Curosurf猪肺 半合成Survanta牛肺+DPPC+三棕榈精+棕榈酸 +SP-B+SP-C Surfactant-TA牛肺+DPPC+三棕榈甘油+棕榈酸 人工 合成 ExosurfDPPC+16烷醇+四丁酚醛 Pneumactant(AL EC) DPPC+磷脂酰甘油 临床常用PS种类、名称及来源 PS治疗前 PS治疗后 PS治疗前