临床医学肾小管酸中毒的临床实践课件

肾小管酸中毒的临床实践 -诊治思路 阴离子间隙正常; GFR一般正常,或无严重下降 (GFR25ml/min, 或Scr5%时，且 U- B PCO230mmHg时， 应认为 患者在近端型肾小管酸中毒。 方法：静注NaHCO3 （ 0.3mmol/分） 定期测 血Pco2和 尿Pco2 -连续三次 尿PH 7.8 -三次中间取血 测血Pco2 结果评估: (U-B)PCO2 =UPCO2-BPCO2 30 mmHg 远端RTA: U-BPco2 0 “代酸” 0.05 (mmHg) 酸中毒纠正前后 iCa,tCa, 和PO4 3- 水平的变化 B A P iCa 1.020.19 1.020.20 0.05 (mmol/L) tCa 7.581.77 7.421.83 0.05 (mg/dl) PO43- 5.332.08 4.832.04 0.005 迅速纠正酸中毒前后iPTH 水平的变化 B A P mPTH 229.1126.2 173.682.8 0.005 (ng/dl) iPTH 461.8270.9 332.1199.7 0.01 (pg/dl) RTA对小儿发育障碍的作用 促使肾脏肥大及增生 代谢性 酸中毒 低钾 血症 GH水平 蛋白分解 蛋白合成 食欲 低下 营养素 摄入不足 发 育 障 碍 破骨细胞 成骨细胞 骨发育 障碍 RTA 的临床问题 Questions in Diagnosis & Treatment 如何纠正酸中毒？ RTA患者为什么要口服苏氏合剂（ 即枸橼酸钠-枸橼酸合剂）？ 为什么有的RTA患者“纠酸”很难？如何解决？ 如何纠正钾代谢紊乱？ 为什么有的RTA患者“低钾”很顽固？ RTA患者同时存在低钾血症，应当先补钾，还是先纠正酸 中毒？ 如何纠正钙磷代谢紊乱？ 哪些RTA患者需补充钙、活性维生素D3 ？如何补充？ 对低磷血症患者，如何补充无机磷？ RTA的治疗原则 原发病(病因)治疗: 原发病的得到控制, 症状可有明显好转. 纠正酸中毒给予碱性药物 矿物质的补充: 纠正低钾血症 纠正低磷血症 补充钙剂 低镁血症补充镁盐 治疗并发症 RTA的治疗纠正酸中毒 给予枸橼酸合剂 I型RTA常伴有尿枸橼酸盐排出增多,故可给予枸橼 酸钠-枸橼酸合剂.枸橼酸钠98g枸橼酸140g 水 1000ml 服法：一般10ml20ml，tid 枸橼酸盐可防止肾结石 给予碳酸氢钠： II型RTA 或较重的I型RTA 肾功不全较重时，应用碳酸氢钠为好 RTA的治疗-矿物质的补充 补充钾盐：枸橼酸钾较好 10%枸橼酸钾,一般10ml20ml，tid 氯化钾：一般口服；重症者静脉给药 补充钙剂 CaCO3, 枸橼酸钙，醋酸钙等 其它钙剂 补充磷酸盐 K2HPO4 6.4g NaH2PO4 73.1g 水1000ml 服法：一般10ml20ml，tid RTA伴肾性骨病治疗 纠正酸中毒 给予活性Vitamin D3 1, 25（OH）2Vit D3 1- （OH）Vit D3 补充钙剂 CaCO3, 枸橼酸钙等 调节磷代谢： 补充磷酸盐 如肾功能衰竭需降低血磷水平 纠正甲旁亢 活性Vitamin D3 降低血磷-Renalgel 司维拉姆 其它 尿崩症的治疗 病因治疗： 纠正电解质紊乱和酸碱平衡失调（低钾血症、代酸等) 调节水的入量：每昼夜水的入量一般不多于每昼夜尿量 ，以控制“多尿”. 药物 双氢克尿塞