腹泻处理方法课件

与化疗相关性腹泻（CID） 目录 l化疗相关性腹泻的概述 l开普拓化疗相关性腹泻的概述 l开普拓化疗相关性腹泻的治疗 l开普拓化疗相关性腹泻的预防 l总结 l化疗相关性腹泻:CID （Chemotherapy-Induced Diarrhea）是化疗 药物所引起的常见不良反应 l常见于使用氟尿嘧啶（5-FU）和伊立替康等药物治疗结直肠癌及其 他消化道疾病时 l“给予正确的治疗和加强患者教育，与患者更好的沟通” 是有效的防治方法 什么是化疗相关性腹泻？ Saltz LB. J Support Oncol. 2003;1:35-46 什么样的腹泻是化疗相关性腹泻 l 目前对于CID并没有一个统一的定义，常以NCI-CIC 规定的腹泻标准为判断指标 l NCI-CIC的腹泻标准定义为每天超过基线以上的腹泻 次数 l 需注意应区分开CID与其它原因引起的腹泻 腹内或盆腔手术 腹内或盆腔原发病或肿瘤转移 良性胃肠道疾病引起的肠功能紊乱 Viele CS. Semin Oncol Nurs. 2003 Nov;19(4 Suppl 3):2-5. Saltz LB. J Support Oncol. 2003;1:35-46 NCI普通毒性标准：腹泻的分级 患者 0 1 2 3 4 未接受结肠结肠 造瘘 术术的患者 无 与治疗疗前相比，排便 次数增加10 次/天 无无 腹部轻轻度疼痛，不影响 日常活动动 腹部重度疼痛或失 禁，影响日常活动动 显显著的血性腹泻 ，需要肠肠胃外的 营营养支持 接受结肠结肠 造瘘术术 的患者 无 与治疗疗前相比，排泄 次数轻轻度增加，从结结 肠肠瘘流出的为为水样样排 泄物 与治疗疗前相比，排泄次 数中度增加，从结肠结肠 瘘 流出的为为水样样排泄物， 不影响日常活动动 与治疗疗前相比，排 泄次数显显著增加， 从结肠结肠 瘘流出的为为 水样样排泄物，影响 日常活动动 由于生理原因需 要加强看护护，虚 脱 接受骨髓移植 (BMT) 的患者 无 500 mL 1000 mL1500 mL 剧剧烈腹痛，有或 无肠肠梗阻 接受 BMT的儿童 无 5 mL/kg 15 mL/kg 剧剧烈腹痛，有或 无肠肠梗阻 National Cancer Institute 2005 l采用不同的化疗方案，CID的发生率也有很大不同 CID在各种化疗方案中的发生率可达50802 3-4级CID的发生可能高达30以上2 大剂量化疗方案CID的发生率会更高 化疗相关性腹泻发生率 1. Viele CS. Semin Oncol Nurs. 2003 Nov;19(4 Suppl 3):2-5. 2. Al B. et al. Journal Of Clinical Oncology. 2004 Jul; 22(14):2918-2926 化疗相关性腹泻典型的临床表现 lCID患者的典型临床表现主要为： 无痛性腹泻或伴轻度腹痛 喷射性水样便 一天数次或数十次，持续57 d，严重者长达23个月 可出现在化疗当天或化疗后 庆大霉素、黄连素、痢特灵等治疗无效 姜之馨等. 中华内科杂志. 2003;42(12):869-870 化疗相关性腹泻可能非常严重 可导致患者虚弱、电解质紊乱、肾衰、血容量减少，休 克甚至危及生命 如合并中性粒细胞减少，需延迟治疗 增加住院费用 加重患者心理负担 降低患者的依从性 甚至使治疗半途而废，影响整个化疗计划的完成 因此，在肿瘤患者化疗时，应密切关注化疗相关性腹泻因此，在肿瘤患者化疗时，应密切关注化疗相关性腹泻 Viele CS. Semin Oncol Nurs. 2003 Nov;19(4 Suppl 3):2-5. l目前对CID的机制尚无定论 l5FU是常用的化疗药物，它导致CID可能的机制如下： 化疗相关性腹泻的发生机制 使肠粘膜上皮中的 隐窝细胞快速分裂 降低肠粘膜的吸收能力减少肠道对粪便的重吸收作用， 促进水和电解质的分泌 改变肠道内的渗透压 破坏或导致消化酶（蛋白质和 碳水化合物）的异常增加 腹泻 5-FU的毒性作用 Saltz LB. J Support Oncol. 2003;1:35-46 l 治疗早期的预防，可减少CID的发生 l 治疗中期及时调整剂量和延迟给药 l 临床医生应该询问具体的问题，如： 你排便的次数增加了吗？ 最后一次治疗后，你是否出现稀便或腹痛？ l “你感觉如何？”之类的问题可能会导致腹泻被忽略 如何预防化疗相关性腹泻 Saltz LB. J Support Oncol. 2003;1:35-46 开普拓概述 l开普拓是喜树碱的衍生物 l开普拓的适应症： 与5-氟尿嘧啶和亚叶酸联合治疗既往未接 受化疗的晚期大肠癌患者 作为单一用药，治疗经含5-氟尿嘧啶化疗 方案治疗失败的患者 l作用机制：开普拓拓扑异构酶I的抑制剂，诱导单链DNA损伤 ，阻断DNA的复制叉，双链断裂最后导致细胞死亡 开普拓产品专论 开普拓所致腹泻的分类 l 开普拓所致腹泻可分为： 1）早发性腹泻 2）迟发性腹泻 开普拓药品说明书 早发性腹泻定义 l 早发性腹泻（Early Diarrhea）： 在使用药物24小时内出现的与药物相关的腹泻 l 早发性腹泻发生率 单药治疗中，9%的患者出现短暂的早发性 腹泻 联合治疗中，仅为1.4% 开普拓药品说明书 早发性腹泻机制 l早发性腹泻与CPT11抑制胆碱酯酶有关 胆碱酯酶抑制 乙酰胆碱积聚 胃肠道功能紊乱 早发性腹泻 崔岚. 上海药学 1999 ; 10(3):8-12 早发性腹泻的特点 l 常与迷走神经受刺激的症状同时发生，如脸红、出 汗、流泪、鼻充血、轻度头痛和腹部绞痛症状 l 很少有剂量依赖关系 崔岚. 上海医院药学. 1999 ; 10(3):8-12 早发性腹泻的治疗 l 多数患者早发性腹泻程度较轻，且多呈一过性： 严重者给予阿托品可缓解 预防性给予阿托品可降低其发病率 王丽焱. 国外医学：药学分册. 2004.31(1).:7-11 迟发性腹泻的定义 l 迟发性腹泻（Late Diarrhea）：使用开普拓24小时之后 出现的与药物相关的腹泻 l 迟发性腹泻可导致虚弱、脱水、电解质紊乱、血容量减 少、败血症、休克甚至危及生命 l 迟发性腹泻发生时间（出现第一次稀便的中位时间） 在三周方案单药治疗：为滴注开普拓后第5天 在每周方案联合治疗：为滴注开普拓后第11天 开普拓药品说明书 迟发性腹泻的发生率 给药给药 方案患者类类型迟发迟发 性腹泻发发生率 开普拓静脉推注5-FU/LV （n=225） 转转移性结结直肠肠癌14极 ：851 3级级：15 4级级：8 开普拓 静脉滴注5-FU/LV （n=145） 转转移性结结直肠肠癌14极 ：722 3级级：10 4级级：4 1.Saltz et al. N Engl J Med. 2000;343:905-914. 2.Douillard et al. Lancet. 2000;355:1041-1047 5FU持续静脉滴注腹泻发生率低于静脉推注 迟发性腹泻发生机制 CPT-11 SN-38 SN38-G SN- 38 lCPT-11进入体内被肝脏和周围组织的羧酸酯酶代谢成活性产物SN-38 lSN-38在肝脏被肝UDP-GT1A1葡萄苷酸化成SN-38G lSN-38G随胆汁排入肠道，经肠道细菌的-糖苷酶作用又变成的SN-38 l部分CPT-11直接在小肠被羧酸酯酶代谢成SN-38 l肠道内聚集的SN-38对肠道粘膜产生直接损害，导致水分、电解质吸收障 碍，及粘液分泌过多，引起迟发性腹泻 肠道细菌的 -糖苷酶 肝脏UDP- GT1A1 Michael M, et al. J Clin Oncol. 2004; 22(21):4410- 4417 肝脏和周围组 织羧酸酯酶 肠羧酸酯酶 迟发性腹泻的治疗：药物治疗（1） l 洛哌丁胺（易蒙停） 机制：能减慢胃肠道蠕动、增加食物在胃肠内停留时间 ，促进水分的吸收 首次服药4mg然后每2小时服药2mg，需持续到腹泻停止 后12小时 不能连续服用超过48小时 开普拓说明书 Saltz LB. J Support Oncol. 2003;1:35-46 继续每2小时服2mg 洛哌丁胺，再服12小时 腹泻的最初症状(稀便或大便次数增多， 肠鸣音亢进) 补充大量的水或含电解质的饮料 立即服用4mg (2粒) 洛哌丁胺 (易蒙停) 每2小时服2mg洛哌丁胺 (晚上可以每4小时4mg) 通知医生 如果腹泻持续24小时 开始抗生素治疗(最少7天) 继续每2小时服2mg洛哌丁胺 若在服用洛哌丁胺+抗生素治疗腹泻 持续超过2天，立刻回院治疗 腹泻停止 迟发性腹泻的处理流程 迟发性腹泻的治疗：药物治疗（2） l 地芬诺酯/阿托品（止泻宁） 机制：治疗腹泻的机制与洛哌丁胺相似，且同样有效， 目前治疗CID的临床数据较少，理论上可以替代洛哌丁 胺治疗腹泻 但对重症腹泻的治疗效果不理想 开普拓说明书 Saltz LB. J Support Oncol. 2003;1:35-46 迟发性腹泻的治疗：药物治疗（3） l 奥曲肽（善得定/善宁） 机制：增加食物在胃肠内停留的时间，促进水分吸收， 减少肠内的分泌 持续静脉给药，可有效治疗5-FU+大剂量FA引起的腹泻 疗效与剂量相关，且起效时间较长，但使用剂量（ 100g500g,每天3次)尚未确定 Saltz LB. J Support Oncol. 2003;1:35-46 迟发性腹泻的治疗：饮食治疗 l 饮食治疗 当患者未发生腹泻时，不需调整饮食 建议患者在腹泻开始时，采用BRAT饮食原则 B：清汤；R：米饭；A：苹果浆；T：面包 还应避免下列食物： 食品类：油腻、辛辣、油炸、牛奶及奶制品等 蔬菜类：包菜、甘蓝、椰菜等易产气的蔬菜 Saltz LB. J Support Oncol. 2003;1:35-46 迟发性腹泻的治疗：补充液体 l 补充液体： 应告知患者和护理人员，发生腹泻时，补充液体是关 键 每天至少补充34L含有少量盐和糖的液体 禁用各种含有碳酸的饮料及类似饮料 当患者不能通过饮食补充液体时，应给予静脉补液和相 应治疗 Saltz LB. J Support Oncol. 2003;1:35-46 迟发性腹泻的预防：碱化肠道 l 碱化肠道 口服2g碳酸氢钠、2g氧化镁、300mg乌索脱氧胆 酸，每天1次，连续4天 Maeda Y. et al. Oncol Rep. 2004 Sep;12(3):581-5. 迟发性腹泻的预防：塞来昔布 l环氧化酶-2抑制剂：塞来昔布 Celecoxib (西乐葆） 在动物试验中，赛来昔布（1050mg/kg/d），可抑 制肠道内PEG2产生，从而可减轻腹泻程度 Trifan OC, et al. Cancer Res. 2002;60(20):5778-5784 迟发性腹泻的预防：活性炭治疗 l活性炭(AC)：一项关于活性炭预防开普拓所致腹泻的II 期临床研究表明： l不但可用于治疗严重腹泻，还能起到预防作用 Michael M, et al. J Clin Oncol. 2004; 22(21):4410- 4417 Michael M, et al. J Clin Oncol. 2004; 22(21):4410- 4417 第一个疗疗程（IriAC）（n=28）第二个疗疗程（IriAC）（n=24） NCI腹泻分级级患者人数患者人数 01346.4520.8 1932.1937.5 2414.3416.7 327.1312.5 400312.5 Iri：开普拓，AC：活性炭 在开普拓化疗时，口服AC（1000mgAC25ml水）的疗程与未口服AC的疗程发生腹泻程度的比较 活性炭预防开普拓 所致腹泻的II期临床研究：研究结果（1） 口服AC的疗程发生严重腹泻的比例显著少于未口服AC的疗程 第一个疗疗程（IriAC）（n28）第二个疗疗程（IriAC）（n24） 洛哌哌丁胺的使用量（ 片）/六周疗疗程 患者人数患者人数 01450833.3 110725312.5 112027.1312.5 214027.1312.5 416013.5416.7 61800028.3 8110027.114.2 在开普拓化疗时，口服AC的疗程与未口服AC的疗程发生腹泻后，服用洛哌丁胺的剂量的比较 Michael M, et al. J Clin Oncol. 2004; 22(21):4410- 4417 Iri：开普拓，AC：活性炭 活性炭预防开普拓 所致腹泻的II期临床研究：研究结果（2） 口服AC的疗程服用洛哌丁胺的剂量少于未服用AC的疗程 活性炭预防开普拓 所致腹泻的II期临床研究：研究结果（3） 口服AC的疗程开普拓剂量强度大于未服用AC的疗程 服用AC 未服AC l 开普拓化疗时，给予活性炭可能 减少严重腹泻（34级）的发生 减少抗腹泻药物的用量 增加开普拓治疗剂量强度 l 由于患者样本数量少，需要进一步的III期临床予以证实 Michael M, et al. J Clin Oncol. 2004; 22(21):4410- 4417 活性炭预防开普拓 所致腹泻的II期临床研究：结论 开普拓剂量调整（1）原则 l所有的不良反应必须恢复到NCI-CTC 0或1级，且与治 疗相关的腹泻完全缓解之后才能再进行开普拓治疗 l在下一次的滴注治疗开始时，要根据上一次治疗中观 察 到的最严重级别的不良反应，减少开普拓和5-氟尿嘧 啶的剂量（如果应用此药），为有利于与治疗相关不良反 应的恢复，治疗应推迟1-2周 开普拓药品说明书 “一个剂量水平”是指静滴方案中开普拓减少 30 mg/m2而推注方案减少25 mg/m2 所有的剂量调整根据前面提到的最大毒性. 事件/NCI毒性标准（值） 治疗期间 在下一周期开 始时 腹泻 1（23次/天治疗前） 延长到治疗前水平 维持 然后用标准剂量 2（45 /天治疗前） 停用直到治疗前 维持 然后减少1个剂量水平 3 （79 /天治疗前） 停用直到治疗前 减少1剂量水 平 然后减少1个剂量水平 4 （10 /天治疗前） 停用直到治疗前 减少2剂量水平 然后减少2个剂量水平 开普拓剂量调整（2） CAMPTOSAR Package Insert. New York, NY: Pfizer Oncology; 2002. 开普拓剂量调整（3） l 对于肝功能不良的患者： 当患者的胆红素在正常值上限的1.5倍以内 时（ULN），单用本品推荐剂量为350mg/m2 当患者的胆红素在正常值上限的1.53倍 时，单用本品推荐剂量为200mg/m2 当患者的胆红素超过正常值上限的3倍时， 不能用开普拓治疗 开普拓药品说明书 评估 l了解诸如腹泻的发作及持续时间等腹泻病史 l描述大便次数及大便特征（如，水样便、便中带血、夜间排便） l评价患者的发热、头晕、腹痛/绞痛或虚弱（排除败血症、肠梗阻、脱水） l用药情况（确定致泻的药物） l饮食情况（确定加重腹泻的食物） 简单性腹泻 CTC分级为1-2级腹泻， 无并发的症状或体征复杂性腹泻 CTC分级为3-4级腹泻，或1-2级有 以下一项或以上的指征或症状： l绞痛 l恶心/呕吐（2级） l行为状况下降 l发热 l脓血症 l中性粒细胞减少症 l出血 l脱水 处理 l停止使用所有含乳糖的产品、酒精以及高渗液 l每日饮用810大杯白开水（如佳得乐和肉汤） l少量多餐（如香蕉？、米饭、苹果汁、吐司、面汤） l指导患者记录大便次数并报告可能有生命危险的征兆（例如发热、起立时出现眩晕） l对于2级腹泻患者，要控制细胞毒药物的使用，直到腹泻缓解，并要考虑药物减量。 治疗 l给予标准剂量的洛哌丁胺，首次剂量4mg，随后每隔4小时或于异常排便后给药1次，每次2-4mg l考虑进行临床试验检查 1224小时后重新评价 腹泻未缓解 发展成重度腹泻（NCI分级达34级，伴有或不 伴有发热、脱水、中性粒细胞减少、和/或便中带 血） 腹泻缓解 l继续给予饮食调整的指导 l逐渐在膳食中增加固体食物 l在12小时内未出现腹泻后停止使用洛哌丁胺 RT所致腹泻：继续使用洛哌丁胺 持续腹泻（NCI分级为12级） l给予洛哌丁胺，每隔2小时2mg l开始口服抗生素 l观察患者的反应性 RT所致腹泻：通常不推荐口服抗生素 1224小时后再次评价 腹泻未缓解 腹泻缓解 l继续给予饮食调整的指导 l逐渐在膳食中增加固体食物 l在12小时内未出现腹泻后停止使用洛哌丁胺 RT所致腹泻：继续给予洛哌丁胺 持续腹泻（NCI分级为12级） （无发热、脱水、中性粒细胞 减少症、和/或便中带血） 在门诊对患者进行评估 l