股骨头无菌性坏死精品课件

股骨头无菌性坏死 中医伤科学骨病 广州中医药大学第一临床医学院 骨伤科教研室 1 内容要点 病名和概念 病因与分类 流行病学 中医认识 发病机制 病理 诊断 治疗 2 一、病名 l股骨头坏死 l股骨头缺血性坏死 l股骨头无菌性坏死等 3 二、概 念 骨坏死是指骨的血供中断后骨细胞和 骨髓成分死亡及随后的修复 股骨头坏死是一种由于骨细胞死亡， 继 而（可能）导致股骨头结构改变引 起塌陷（疼痛）和功能障碍的疾病 4 l创伤性（股骨颈骨折多发） l非创伤性（激素和酒精引起） l特发性（原因不明） 三、病因与分类 5 四、流行病学资料 n 发病率呈明显上升趋势（750万） 主要原因 髋部创伤患者增加 糖皮质激素日益广泛应用 酗酒人数不断上升 6 双侧患病80% 平均发病年龄36岁 SARS 后 发病率30% 发病率难以下降 我科每年收治超过100髋 激素性股骨头坏死 7 我科每年收治超过100髋 双侧患病80% 男性发病的主要因素 平均发病年龄40岁，最小仅 20岁 酒精性股骨头坏死 8 五、中医认识本病 n 主要优势 对疾病认识上的整体观念 激素乃药邪、易耗津动血 酗酒乃久嗜辛辣、湿热蕴结 痰湿内壅、阻滞筋脉 髓枯骨失濡养、而股 骨头对缺血至为敏感 ，故而发为坏死 9 四、中医认识本病 主要优势： 治疗上注重整体、中西医结合、药物与 手术相结合治疗；注重治疗与康复相结 合。强调以人为本，既注重坏死修复的 影像改变、更注重生活质量的改善 10 n 主要不足 对股骨头局部改变的认识手段有限 对坏死的重要病理改变塌陷，尚难 以预防与纠正 四、中医认识本病 11 课堂问题1： 中医认识股骨头坏死有何优 势与不足？ 12 五、发 病 机 制 创伤性股骨头坏死的发病机制 比较明确： 支配股骨头的血 管遭到破坏 13 李 某 女 19岁 伤 后 8月后 骨折愈合 14月后 头坏死 2年后 坏死晚期 MRI14 五、发 病 机 制 l非创伤性股骨头坏死的发病机制尚未完全清 楚 l血管内凝血学说 l脂肪代谢紊乱学说 l遗传易感性 l多种途径共同作用导致股骨头缺血发生坏 死 15 六、病 理 组织学及代谢改变可在损害后很早发生 坏死期 骨组织和骨髓内细胞坏死 （72小时） 骨陷窝空虚（2周） 骨小梁坏死（4周） 关节软骨无改变 16 修复期 早期为炎症反应骨髓充血，出血清除，纤维肉 芽组织由远端向近端长入 骨小梁内骨细胞死亡，骨陷窝空虚，骨小梁碎 裂，周围的成骨细胞活化，成骨逐渐开始 六、病 理 17 六、病 理 结局：修复随髓内血管从远端向近端长入而进 行，但其长入的速度及能力有限（ mm）。被再生的纤维结缔组织阻隔形成力学薄 弱环节，关节受力后股骨头易塌陷，关节软骨 退变导致骨性关节炎。 18 10月 21月 男 27岁 酒精 塌陷 骨性关节炎 19 10月 男 48岁 酒精 17月 塌陷 OA20 典型股骨头坏死病理学改变 关节软骨硬化带肉芽带软骨下坏死正常骨小梁 21 六、病 理 由于引起股骨头坏死的病因、血管 受损害的位置、速度、数量以及患 者的修复能力不同其病理结局可有 很大差异（局部、大部、全头坏死 ；内侧、中央、外侧坏死） 22 10年后 男 35岁 酒精 完全修复23 七、分期分型 nMarcus（Florida体系）分期 nFicat分期（1980） nSteinberg分期（1984） nARCO分期（1992） 理想的分期：准确反映坏死的病理过程、阶段 部位、范围、塌陷程度；指导治疗、判断预后 24 七、分期分型 我院的分期分型与ARCO分期基本一致 核心：重视坏死部位、范围、塌陷程度 有利于指导保髋治疗方法的选择 有利于判断预后 最近提出：围塌陷期、稳定等新概念 25 八、诊 断 病史：髋部创伤、类固醇激素、长期酗酒等 症状与体征： 疼痛 性质 部位有其特点 跛行 早期 后期 单侧 双侧各有不同 髋关节活动功能障碍 双下肢不等长、患肢肌肉萎缩 臀中肌试验（）、 托马氏征（） 26 八、诊 断 X线诊断 核磁共振（MRI）诊断 同位素骨扫描（ECT）诊断 CT诊断 骨髓内压测定与骨内静脉造影 髓芯活检 27 X 线 诊 断 最常用、最简单、最直观影像诊断手段 反映坏死范围、部位、塌陷程度 反映髋关节是否稳定 根据关节间隙，推测软骨退变程度 反映头臼增生 八、诊 断 28 坏死范围、塌陷程度、软骨状态、关节稳定 29 动态X线片能反映坏死转归趋势 鉴别诊断不可缺少 确定手术方案主要依据、评价疗效重要手段 摄片要求：清晰的双髋正、蛙位 缺 点 对早期坏死敏感性差 难以评估软骨及头内的稳定状态 八、诊 断 30 男 35岁 激素 正位片塌陷不明显，蛙位片提示前方明显塌陷 31 MRI、CT、ECT的诊断价值 MRI 对早期坏死很敏感，特异性好，受金属物 影响 CT 对早期诊断不具备优势，准确反映塌陷 ECT 对早期坏死比较敏感，不受金属物影响， 可重复性差、特异性低 八、诊 断 32 双侧股骨头坏死，左侧X片阴性，MRI阳性 33 张某 女 40岁 术后1年拔钉前拔钉后10月 ECT 头外上方冷区 10月MRI34 课题问题2： 诊断股骨头坏死，如何合理选择 影像检查？ 35 九、治疗 非手术治疗-中医辨证 n主要证型:筋脉瘀滞 兼证: 肝肾不足 湿热蕴结 痰湿内阻 药物：通络生骨胶囊系列药物 36 九、治疗 手术治疗 l微创手术：围塌陷期患者，髓心减压、打压植骨、腓骨 支撑 l经典手术：塌陷超过4mm需要脱头的中晚期患者，游 离血管束、血管蒂骨瓣和肌骨瓣植入术 l改良经典手术：塌陷位于前外侧柱不需要脱头的中晚期 患者，头颈开窗，打压植骨，腓骨支撑 l全髋置换：晚期患者合并严重骨性关节炎 37 十、小结 临床常见、双侧为多 严重致残、机理不清 整体观念、中医优势 诊断贵早、塌陷至重 38 ponmlkjihggfedcba9876543210+-)(*&%$!#ZYXWVUTSRQPONNMLKJIHGFEDCBAzyxwvuutsrqponmlkjihgfedcbaa9876543210+-)(*&%$!#ZYXWVUTSRQPONMLKJIIHGFEDCBAzyxwvutsrqpoonmlkjihgfedcba98765543210+-)(*&%$!#ZYXWVVUTSRQPONMLKJIHGFEDCCBAzyxwvutsrqponmlkjjihgfedcba9876543210+-)(*&%$!#ZYXWVUTSRQQPONMLKJIHGFEDCBAzyxwwvutsrqponmlkjihgfeddcba9876543210+-)(*&%$!#ZYXWVUTSRQPONMLKKJIHGFEDCBAzyxwvutsrrqponmlkjihgfedcba98876543210+- 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