胃食管反流病的食管外表现课件

汪忠镐院士:国际知名 的血管外科专家，现任首都 医科大学血管研究所所长、 中华医学会外科学分会血管 学组主任委员、国际布加综 合征学会主席、国际脉管联 盟顾问等职。 胃食管反流病的食管外表现 胃食管反流病（GERD）是临床常见的疾病 ，指胃内容物反流入食管产生相应的症状 。西方国家10%以上的人患有GERD，京沪两 地调查5.77%的人患有GERD,台湾地区为5% ，浙江省7.28%。 中华消化杂志，2007，27（7）：443-446 美国GERD不典型症状发生率 Symptom Frequent*GERD Infrequent GERD No GERD P value (n=303) (n=566) (n=642) 非心源性胸痛 37.0% 30.7% 7.9% NERD 危险因素 女性、老年、严重食管炎、 病史1年、吸烟 Jaspersen et al, Aliment Pharmacol Ther 2003;17:1515-1520 GERD是一种由胃内容物反流引起不适症状或并发症的疾病 GERD的最新全球定义 食管症状 食管外症状 症状 综合征 伴食管损伤的 综合征 已证实 相关 可能 相关 典型反流 综合征 反流胸痛 综合征 反流性食管炎 反流性狭窄 Barretts 食管 食管腺癌 反流性咳嗽综合征 反流性喉炎综合征 反流性哮喘综合征 反流性蛀牙综合征 咽炎 鼻窦炎 特发性肺纤维化 复发性中耳炎 Vakil N et al. Am J Gastroenterol, 2006； 101: 1900 - 1920 胃食管反流症状图 食管源性症状与非食管源性症状 胸痛 胸骨后烧心 吞咽困难 咽痛 反胃、反酸、多涎 龋齿 癔球感 声音嘶哑 咳嗽 哮喘 吸入性肺炎 肺间质纤维化 反流性咳嗽综合征 反流性咳嗽综合征（曾被称为“胃食管反流性 咳嗽”）是慢性咳嗽最常见的三大原因之一， 占20%左右。 反流性喉炎综合征 胃内容物反流至喉部引起损伤和炎症所产生 的临床综合征称为反流性喉炎综合征或喉咽 反流（laryngopharyngeal reflux，LPR）。 大约10%的耳鼻喉门诊患者症状和反流相关 。 顽固性咽喉炎与胃食管反流 76例患者中顽固性咽喉炎 -38例(50%)有异常胃食管反流 汪菁峰,袁耀宗,等,中华消化杂志,2006;26:6-0 各种咽喉疾患 24小时食管测酸阳性率 咽喉癌71% 咽喉狭窄78% 后壁喉炎60% 癔球症58% 吞咽困难45% 慢性咳嗽52% Koufman JA. Laryngoscope 1991;101:1-78 Richter SK, et al. Cleve Clin J Med 1997;64:37-45 各种咽喉疾病异常酸反流发生率 慢性咳嗽最常见的三种病因 Uptodate,2005 GERD病人并发声嘶发生率 * *P50成年哮喘患者出现异常酸反流 大多数喘息症状不在反流时出现,提示多种 因素参与 GERD相关哮喘的临床线索和试验 食道吞钡 可显示食道裂孔疝或近端食道反流 食道炎的检出率有较大差异 夜间胃食管闪烁描记法 对儿童比较有价值 胸部显影提示吸入 孰先孰后？ 增高的压力梯度 自发调节 通气过度 食道裂孔疝 药物对LES的影响 迷走反射 局部轴突反射 气道敏感性增高 酸微吸入 神经源性炎症 哮喘导致GERDGERD 导致哮喘 酸反流引起哮喘机制的研究 支配食管与支气管的迷走神经来源于同一 胚层 在哮喘病人及正常人食管灌注酸可引起气 管收缩 切断犬的双侧迷走神经可以阻断上述反射 Harding SM, et al. Am J Gastroenterol 2000;95:s23-32 Mansfield LE, et al. Ann Allergy 1978;41:224-6 Mansfield LE, et al. Ann Allergy 1981;47:431-4 抑酸治疗GERD相关哮喘疗效分析 荟萃分析 抑酸治疗后69%病人哮喘症状改善 减少62%抗喘药物使用 仅改善26%的PEF(呼气峰速) 难于预测具体病人的疗效 Field SK and Southland LR. Chest 1998;114:275-283 呼吸系统其它并发症 慢性支气管炎 呼吸系统其它并发症 特发性肺纤维化 呼吸系统其它并发症 夜间睡眠呼吸 暂停综合征 机体对酸反流的保护屏障 第一道 胃肠交界处的结构 下食道括约肌 膈肌 膈食管韧带 第二道 食道体部运动 原发/继发蠕动 食道体部节律 唾液对酸的中和 第三道 上食道括约肌 摘自ELSEVIER 第四道 气道保护反射 食道上括约肌的收缩反射 食道声门及咽声门关闭 反射 吞咽动作 减量 改善 不复发 随访 双倍剂量 PPI试验 不正常正常 维持治疗 寻找其他病因 复发 24-h pH testPPI BiD 典型GERD症状或临床高度 怀疑GERD 不改善 PPI治疗中PH检测 正常不正常 非GERD增加PPI剂量 临床低度怀疑GERD Richter JE. Eur J Gastroenterol Hepatol 2004;16:837845 怀疑GERD引起的食管外 症状的诊断程序 GERD相关鉴别与诊断方法 食道PH监测: 50成年哮喘患者出现异常酸反流 大多数喘息症状不在反流时出现,提示 多种因素参与 内镜检查 NERD 食道吞钡 可显示食道裂孔疝或近端食道反流 PPI诊断性治疗 PPI经验性治疗快速、 准确、方便易行 GERD的治疗:PPI的药代学 5种PPI的药代动力学和药物间相互作用比较（Drug Safety 2006,29:769-784 ） PPIs 改善首日烧心症状比较 80 60 40 20 0 46 65 15 32 45 Patients with complete heartburn relief on Day 1 (%) Lan 30mg(2)Pan 40mg(4)Ome 20mg(3)Eso 40mg(3)Rab 20mg(1) (1)Robinson M et al; Aliment Pharmacol Ther 2002; 16:445-454 (2)Castell DO et al .Am J Gastroenterol 1996;91:1749-1757. (3) Richter JE et al .Am J Gassrroenterol 2001,96: 656-665. (4)Richter JE et al .Am J Gassrroenterol 2000,95: 3071-3080 雷贝拉唑常规剂量用法对GERD的疗效 治疗后所有患者症状改善均为显效,RE患者糜烂愈合率达94.6%,但NERD 患者生活质量的改善不如RE患者,说明NERD患者的发病是多因素的,在治 疗上更应强调综合整体治疗。 中华内科杂志 2005年11月第44卷第11期 雷贝拉唑对胃食管反流病患者生活质量的影响 刘晓红 柯美云 宋志强 罗金燕 袁耀宗 侯晓华 朱有玲 孙菁 查慧 非糜烂性胃食管反流病食管酸暴露和雷贝拉唑 对其诊断价值研究 范一宏 吕宾 詹丽杏 张璐 雷贝拉唑对NERD患者1、2周治疗后总体有效率分别为56.3、68.8 ; 雷贝拉唑诊断试验对异常酸反流和食管酸高敏的敏感性和特异性，在1周 时分别为64.0 、71.4,在2周时分别为80.0 、71.4 。 中华内科杂志 2007年6月第46卷第6期 雷贝拉唑10 mg，2次d，分早晚餐前口服 0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 治疗前 第1天 第2天 第3天 第4天 第5天 第6天 第7天 Rab 20mg (n=118) Ome 40mg(n=116) 严重夜间烧心 (%) Holtmann, G. et al.: APT in press *:P0.05 * * 雷贝拉唑有效缓解严重GERD的症状 雷贝拉唑联用促动力剂治疗RGERD 雷贝拉唑10mg 2次/d，治疗组在此基础上加服西沙必利 10mg 3次/d。 部元军，吴清明等，临床内科杂志2005年7月第22卷第7期 雷贝拉唑联用促动力剂治疗RGERD 雷贝拉唑10mg 2次/d，治疗组在此基础上加服莫沙必 利5mg 3次/d。 魏青杰, 现代中西医结合杂志 2011 Jan,20(3) 减量 改善 不复发 随访 双倍剂量PPI试验 不正常正常 维持治疗 寻找其他病因 复发 24-h pH testPPI BiD 典型GERD症状或临床高度怀 疑GERD 不改善 PPI治疗中PH检测 正常不正常 非GE