单纯疱疹病毒性脑炎并结核性脑炎课件

单纯疱疹病毒性脑炎 Or 结核性脑炎 -神经内科三病区 王飒 病史 男，57岁，因“发热9天，行为异常5天” 入院。9天前无明显诱因出现发热并感咽部不 适，体温最高达38.9，经“抗感染”治疗症 状无缓解，体温波动在37-38之间。5天前出 现谵妄及行为异常,并尿潴留。发病过程中无 咳嗽、咳痰、胸闷、心慌及气短，无意识丧失 及肢体抽搐。 病史 急送西安电力中心医院，行颅脑MRI平扫示： 右侧侧脑室旁脱髓鞘改变。前列腺B超示：前 列腺增生并钙化，残余尿460ml，血常规、血 凝、肺炎支原体、肝肾功、电解质、血脂均未 见明显异常。为求进一步诊治，遂来我院，门 诊以“颅内感染？”收住院。发病来，饮食及 睡眠尚可，大便尚正常。 既往史 既往有糖尿病病史3年，间断口服“消 渴丸”，自诉空腹血糖为6-8mmol/L之间， 餐后血糖未监测。 查体 查体： T：37.8 P：74次/分 R：20次/分 BP：130/80mmHg。 全身皮肤黏膜无黄染、出血点及皮疹，各 浅表淋巴结未触及肿大，咽部无充血，心 肺腹未见异常。 初步诊断 1.颅内感染？ 2.2型糖尿病 3.前列腺增生 入院后检查 颅脑MRI平扫+FLAIR示：右侧侧脑室旁脱髓鞘 改变； 颅脑CT+增强+颅脑静脉血管成像未见异常； 血常规：WBC 7.6109/L，NEUT% 98.9%； 电解质：Na+ 96.2mmol/L； 结核抗体、血沉等生化指标未见异常。 多次腰穿结果及治疗（一） 多次腰穿结果及治疗（二） 正常脑脊液检验结果 脑脊液压力 80-180mmH2O 葡萄糖 2.5-4.5mmol/L,约为血糖的1/2-2/3; 氯化物 120-130mmol/L 蛋白质 200-450mg/L 细胞学：无红细胞，仅少量白细胞 诊断 颅内感染 病毒性脑炎？ 结核性脑炎？ 单纯疱疹病毒性脑炎 前驱症状：上呼吸道感染症状 表现：约25%患者常伴口唇疱疹 可表现为精神行为异常 认知功能障碍 不同程度的意识障碍 颅内压增高 单纯疱疹病毒性脑炎 脑脊液检查： 颅内压正常或轻至中度增高 白细胞数轻度增高（淋巴或单核细胞为主） 可有红细胞增多 蛋白质含量轻度到中度增高（多低于1.5g/L） 糖和氯化物多数正常 HSV抗体测定IgG和IgM抗体，可为阳性。 结核性脑炎 表现： 低热、盗汗、食欲减退 全身倦怠无力、精神萎靡不振 颅内压增高和脑膜刺激症状 实验室检查： 血常规大多正常 部分血沉可升高 * 由于结核性脑膜炎可引起抗利尿激素异常 分泌综合症，患者可出现低钠和低氯血症。 结核性脑炎 脑脊液检查： 压力常增高 白细胞数增高多在（25-500）106/L （淋巴细胞占优势） 糖和氯化物含量降低 蛋白含量多中度增高，通常1-2g/L。 本患者诊治过程回顾及分析 腰穿脑脊液压力波动在170-220 mmH2O 之 间，GLU 3.90mmol/L，CL 110.6mmol/L，外 周血糖13.73 mmol/L，蛋白持续升高，波动 在1157-1600mg/L，单纯疱疹病毒型IgG阳 性 诊断：单纯疱疹病毒性脑炎 治疗：抗病毒 本患者诊治过程回顾及分析 1周后，患者症状渐好转，但仍处于谵妄状 态，颈部抵抗仍存在，体温波动在37- 37.5 结合脑脊液检查结果及临床症状，不能排 除结核性脑膜脑炎！ 本患者诊治过程回顾及分析 给予HRZS抗结核诊断性治疗 并进一步行结核系列检查 8天后，患者症状较前明显好转，神志渐清 ，颈稍抵抗，体温渐至正常 本患者诊治过程回顾及分析 经治疗后， 脑脊液压力渐正常，GLU 5.58mmol/L ，CL 116.9mmol/L，外周血GLU 7.23 mmol/L，蛋白逐渐下降至865 mg/L。 脑脊液结核杆菌抗原PPD阳性细胞率（ 单核细胞）60%，脑脊液结核杆菌抗原ESAT -6阳性细胞率（单核细胞）50%。 最终诊断 单纯疱疹病毒性脑炎 并 结核性脑炎 ！ 病例分析 单纯疱疹病毒性脑炎及结核性脑炎可有以 下共同表现： 患者均有颅内压增高表现 CSF蛋白含量均增高 白细胞数增高（以淋巴细胞为主） 病例分析 单纯疱疹病毒性脑炎及结核性脑炎早期患 者可有相似表现，不易鉴别，随病情进展 ，逐渐表现出差异： 单纯疱疹病毒性脑炎CSF中糖、氯化物 一般正常 结核性脑膜炎患者CSF汤和氯化物均降 低，部分患者出现低钠低氯血症。 病例分析 根据本患者症状及相关检查结果，不难做 出单纯疱疹病毒性脑炎的诊断 经抗病毒治疗后，患者体温从39左右降 至37.5左右，脑脊液压力波动性下降，蛋 白逐渐下降，仍高于正常，但糖、氯化物 持续降低。 病例分析 此时已无法用一种疾病解释病情，考虑存 在结核性脑炎可能，在相关检查结果未回情况 下，及时给予抗结核诊断性治疗，患者精神状 态逐渐好转，CSF压力渐降低，蛋白较前降低 明显，糖、氯化物恢复正常，临床治疗有效。