肠结核河北大学课件

肠结核 河北大学附属医院 消化内科 安宇亮 【肠结核】（intestinal tuberculosis） 是结核分枝杆菌引起的肠道慢性特异性感 染。过去在我国比较常见。 由于人民生活水平的提高、卫生保健事 业的发展，结核患病率下降，本病逐渐减少 。 但由于肺结核目前在我国仍然常见，故在临 床上对本病须继续提高警惕。 【病因和发病机制】 肠结核主要由人型结核分枝杆菌引 起。少数地区有因饮用未经消毒带菌牛奶 或乳制品而发生牛型结核分枝杆菌肠结核 。 【病因和发病机制】 结核分枝杆菌侵犯肠道主要是经口感染 。 患者多有开放性肺结核或喉结核因经常 吞咽含有结核分枝杆菌的痰液，可引起本病。 经常和开放性肺结核患者共餐，忽视餐具 消毒隔离，亦可被感染。 【病因和发病机制】 结核分枝杆菌进入肠道后，多在回盲部引 起结核病变，可能和下列因素有关： 1）、含有结核分枝杆菌的肠内容物在回 盲部停留较久，增加了肠粘膜的感染机会； 2）、结核分枝杆菌易侵犯淋巴组织，而 回盲部有丰富的淋巴组织，因此成为肠结核 的好发部位。但胃肠道其它部位有时亦可受 累。 【病因和发病机制】 肠结核也可由血行播散引起，见于粟 粒性结核；或由腹腔内结核病灶如女性生 殖器结核直接蔓延引起。 【病因和发病机制】 结核病的发病是人体和结核分枝杆菌 相互作用的结果。经上述途径而获得感染 仅是致病的条件，只有当侵入的结核分枝 杆菌数量较多、毒力较大，并有人体免疫 功能低下、肠功能紊乱引起局部抵抗力削 弱时，才会发病 肠结核主要位于回盲部，其他部位依 次为升结肠、空肠、横结肠、阑尾、十二 指肠和乙状结肠等处，少数见于直肠。偶 见胃结核、食管结核。 【病理】 人体对结核分枝杆菌的免疫力与过敏反应程 度影响本病的病理性质。 当人体过敏反应强，病变以炎症渗出性为主； 当感染菌量多、毒力大，可发生干酪样坏死， 形成溃疡，成为溃疡型肠结核。 当患者机体免疫状况良好，感染较轻，则表 现为肉芽组织增生和纤维化，成为增生型肠结核。 兼有这两种病变者并不少见，称为混合型或 溃疡增生型肠结核。 【病理】 【病理】 一）、溃疡型肠结核 肠壁的淋巴组织呈充血、水肿及炎症 渗出性病变，进一步发展为干酪样坏死， 随后形成溃疡，溃疡边缘不规则，深浅不 一，可深达肌层或浆膜层，并累及周围腹 膜或邻近肠系膜淋巴结。因溃疡基底多有 闭塞性动脉内膜炎，故较少发生肠出血。 【病理】 因在慢性发展过程中，病变肠段常与 周围组织紧密粘连，所以溃疡一般不发生 急性穿孔，但可发生慢性穿孔而形成腹腔 内包裹性脓肿或肠瘘。在病变修复过程中， 大量纤维组织增生和瘢痕形成，导致肠管 变形和狭窄。 【病理】 二）、增生型肺结核 病变多局限在盲肠，有时可累及升结肠 近段或回肠末段可见大量结核肉芽肿和 纤维组织增生，使局部肠壁增厚、僵硬， 亦可见瘤样肿块突入肠腔，上述改变均可 使肠腔变窄，引起梗阻。 临床表现】 本病一般见于中青年，女性稍多于男性 。 临床表现】 一）、腹痛 多位于右下腹，反映肠结核好发于回盲部。 常有上腹或脐周疼痛，系回盲部病变引起的牵涉 痛，但此时体检仍可发现压痛点位于右下腹。 疼痛多为隐病或钝痛。有时进餐可诱发腹痛 伴便意，排便后即有不同程度缓解，这是由于进 餐引起的胃回肠反射或胃结肠反射促发病变肠段 痉挛或蠕动加强。并发肠梗阻时有腹绞痛，常位 于右下腹或脐周，伴有腹胀、肠鸣音亢进、肠型 与蠕动波。 临床表现】 二）、腹泻与便秘 腹泻是溃疡型肠结核的主要临床表现之一。 排便次数因病变严重程度和病变范围不同而异， 一般24次/日，重者达10余次/日。不伴有里急 后重。粪便呈糊状，一般不含有粘液或脓血，重 者含少量粘液、脓液，但便血少见。有时患者会 出现腹泻与便秘交替，这与病变引起的胃肠功能 紊乱有关。增生型肠结核多以便秘为主要表现。 临床表现】 三）、腹部肿块 腹部肿块常位于右下腹，一般比较固 定，中等质地伴有轻度或中度压痛。腹 部肿块主要见于增生型肠结核，也可见于 溃疡型肠结核合并有局限性腹膜炎，病变 肠段和周围组织粘连，或同时有肠系膜淋 巴结结核。 临床表现】 四）、全身症状和肠外结核表现 结核毒血症引起全身症状多见于溃疡型肠结 核，表现长期发热（热型不同），伴有盗汗。患 者倦怠、消瘦、贫血，随病程发展而出现维生素 缺乏等营养不良表现。可同时有肠外结核特别是 活动性肺结核的临床表现。 增生型肠结核病程较长，全身情况一般较好 ， 无发热或有时低热，多不伴有肠外结核表现。 临床表现】 并发症见于晚期患者，以肠梗阻多见， 慢性穿孔可有瘘管形成，肠出血较少见， 偶有急性肠穿孔。可因合并结核性腹膜炎 而出现其相关并发症。 实验室和其他检查】 一）、实验室检查 溃疡型肠结核可有中度贫血，无并发症 时白细胞计数一般正常。血沉多明显增快， 可作为估计结核病活动程度的指标之一。 溃疡型肠结核的粪便多为糊样，一般 无肉眼粘液和脓血，但显微镜下可见少量 脓细胞与红细胞。 结核菌素试验呈强阳性有助于本病诊断。 实验室和其他检查】 二）、X线检查 X线胃肠钡餐造影对肠结核的诊断具 有重要价值。（并发肠梗阻时，钡餐造影 要慎重，以免加重肠梗阻，必要时可用稀 钡检查）。除进行钡餐检查外，宜常规加 钡剂灌肠检查或结肠镜检查以寻找可能同 时存在的结肠病变。 实验室和其他检查】 溃疡型肠结核，钡剂于病变肠段呈现 激惹征象，排空很快，充盈不佳，而在病 变的上、下肠段则钡剂充盈良好，称为X线 钡影跳跃征象。病变肠段如能充盈，则显 示粘膜皱壁粗乱、肠壁边缘不规则，有时 呈锯齿状。也可见肠腔变窄、肠段缩短变 形、回肠盲肠正常角度消失。 实验室和其他检查】 三、结肠镜检查 结肠镜可以对全结肠和回肠末段进行直接 观察，如能发现病变，对本病诊断有重要价值。 病变主要在回盲部，内镜下见病变肠粘膜 充血、水肿，溃疡形成（常呈环形、边缘呈鼠咬 状），大小及形态各异的炎症息肉，肠腔变窄等 。 活检如能找到干酪样坏死性肉芽肿或结核 分枝杆菌具确诊意义。 诊断和鉴别诊断】 中青年患者有肠外结核，主要是肺结核； 临床表现有腹泻、腹痛、右下腹压痛，也可有腹块 、 原因不明的肠梗阻，伴有发热、盗汗 等结核毒血症 状；X线钡餐检查发现回盲部有跳跃征、溃疡、 肠管变形和肠腔狭窄等征象； 结肠镜检查发现主 要位于回盲部的肠粘膜炎症、溃疡、炎症息肉或肠 腔狭窄（活检如见干酪样坏死性肉芽肿或结核分枝 杆菌具确诊意义）；PPD（结核菌素）试验强阳 性。 诊断和鉴别诊断】 对高度怀疑肠结核的病例，加抗结核治 疗（26周）有效，可作出肠结核的临床 诊断。 对诊断有困难病例，主要是增生型肠 结核，有时需剖腹探查才能确诊。 鉴别诊断 ： 一）、克罗恩（Crohn）病 本病的临床表现、X线及内镜所见常和肠 结核酷似。 鉴别诊断 ： 鉴别要点包括： 无肠外结核证据；有缓解与复发倾向，病 程一般更长；X线发现病变虽以回肠末段为主，但 可有其他肠段受累，并呈节段性分布；更多并发瘘 管或肛门直肠周围病变；抗结核药物治疗无效； 临床鉴别诊断有困难而行剖腹探查者，切除标本及周 围肠系膜淋巴结均无结核证据，（有肉芽肿病变而无 干酪样坏死），镜检与动物接种均无结核分枝杆菌发 现。 鉴别诊断 ： 二）、右侧结肠癌 本病比肠结核发病年龄大，常在40岁 以上。一般无发热、盗汗等结核毒血症表 现。X线检查主要见钡剂充盈缺损，病变局 限在结肠。结肠镜检查及活检可确诊结肠 癌。 鉴别诊断 ： 三）、阿米巴病或血吸虫病性肉芽肿 既往有相应感染史。脓血便常见。粪 便常规或孵化检查发现有关病原体。结肠 镜检查多有助鉴别诊断。相应特效治疗有 效。 鉴别诊断 ： 四）、其他 肠结核有时还应与肠恶性淋巴瘤、耶 尔森杆菌肠炎及一些少见的感染性肠病如 非典型分枝杆菌（多见于艾滋病患者）、 性病性淋巴肉芽肿、梅毒侵犯肠道、肠放 线菌病等。 以发热为主要表现者需与伤寒等长 期发热性疾病鉴别。 【治 疗】 肠结核的治疗目的是消除症状、改善 全身情况、促使病灶愈合及防治并发症， 强调早期治疗，因为肠结核早期病变是可 逆的。 【治 疗】 一）、休息与营养 休息与营养可加强患者的抵抗力， 是治疗的基础。 【治 疗】 二）、抗结核化学药物治疗 是本病治疗的关键。 治疗原则：早期、规律、全程、适量、 联合。 【治 疗】 早期：有利于病变吸收。 规律：避免耐药性的产生。 全程：保证完成规律的治疗是提高治愈率和 减少复发率的重要措施。 适量：严格遵照适当的药物剂量用药，剂量 过低影响疗效和产生耐药性，剂量过大产生药物 毒副作用。 联合：可提高疗效，通过交叉 杀菌作用减少 或防止耐药性的产生。 【治 疗】 抗结核药物血中高峰浓度的杀菌作用 优于经常性维持较低药物浓度水平的情况。 每日剂量一次顿服比分次服产生的高 峰血浓度高3倍左右，顿服效果比分次口服 效果好。 【治 疗】 抗结核药物：异胭肼（INH H）、 利福平（RFP R） （利福喷丁RFT）、 吡嗪酰胺（PZA Z）、 乙胺丁醇（EMB E）、 链霉素（SM S）等 【治 疗】 异胭肼（INH H） ：是单一抗结核药物中 杀菌力，特别是早期杀菌力最强者。对巨噬 细胞内外的结核分枝干菌均具有杀菌作用。 300mg/日，顿服， 注意肝功能。 【治 疗】 利福平（RFP R） ：对巨噬细胞内外的 结核分枝干菌均具有快速杀菌作用，特别 是对C菌群有独特的杀灭菌作用。 H于R联合应用可显著缩短疗程。 810mg/kg，体重50kg以下者450mg/ 日，体重50kg以上者600mg/日，顿服， 注意肝功能，大小便、眼泪呈桔红色。 妊娠期禁用或慎用。 【治 疗】 利福平（RFP R） ：口服12小时后达 血高峰浓度，半衰期38小时，有效血浓 度可持续612小时，剂量加大持续时间更 长。口服后药物集中在肝脏，主要经胆汁 排泄，未经变化的药物可再经常肠吸收， 形成肠肝循环，故能保持较长的高峰血浓 度。 【治 疗】 利福喷丁 RFT：半衰期1215小时。 适用于间歇用药，450600mg，每周2次 RFT 与RFP完全交叉耐药。 【治 疗】 吡嗪酰胺（PZA Z）：杀灭巨噬细胞内 酸性环境中的B菌群。 6个月标准短疗程中，PZA与INH和RFP 联合应用是第三个不可缺少的药物。 1.5g/d，每周3次用药为1.01.25g/d， 不良反应高尿酸血症、肝损害、食欲不 振、关节痛、恶心。 【治 疗】 乙胺丁醇（EMB E）：0.751.0g/d， 每周3次用药为1.01.25g/d， 不良反应视神经炎，儿童不用。 【治 疗】 链霉素（SM S）：对巨噬细胞外碱性 环境中的结核分枝杆菌有杀菌作用。 0.75g/d，肌注，每周5次，间歇用药 为0.751.0g/d，每周23次。 不良反应耳毒性、肾毒性、前庭功能损 害等。 【治 疗】 治疗统一标准方案： 每日给药： 2HRZE/4HR； 2HRZSE/46HRE； 2HRZ/4HR； 间歇给药：2H3R3Z3E3/4H3R3； 2H3R3Z3S3E3 / 6H3R3E3； 2H3R3Z3/4H3R 3 ； 【治 疗】 复合固定剂量组合药是23种抗结核药 物合并为1片或1胶囊，卫非特、卫非宁150 、 为非宁300，服药方便。 【治 疗】 三）、对症治疗 腹痛可用抗胆碱能药物。 摄入不足或腹泻严重者应注意纠正水、电 解质与酸碱平衡紊乱。 对不完全性肠梗阻患者，需进行胃肠减压 。 【治 疗】 四）、手