糖皮质激素在新生儿应用ppt课件

糖皮质激素在新生儿应用 河北省人民医院 尹建英 介绍内容 l糖皮质激素在新生儿期应用概况 l糖皮质激素对新生儿影响 l新生儿期糖皮质激素合理使用 一、糖皮质激素在围生期应用概况 l1950，1960-治疗RDS，1972被质疑; l1972-早产孕妇获得疗效并推广; l1980-开始治疗CLD; l1990-广泛推广应用; l1998，1999-发现神经发育异常而致应用 减少。 J. Perinat. Med. 29 (2001) 281-285 Very preterm birth: who has access to antenatal corticosteroid therapy? Paediatric and Perinatal Epidemiology, 24, 6374. 2010 European Consensus Guidelines on the Management European Consensus Guidelines on the Management of Neonatal Respiratory Distress Syndrome in of Neonatal Respiratory Distress Syndrome in Preterm InfantsPreterm Infants 2010 Up date2010 Up date lClinicians should offer a single course of antenatal steroids to all women at risk of preterm delivery from about 23 weeks up to 35 completed weeks gestation (A). lClinicians should consider short-term use of tocolytic drugs to allow completion of a course of antenatal steroidsand/or in utero transfer to a perinatal centre (A). Neonatology 2010;97:402417 Decreased Use of Postnatal Corticosteroids in Extremely Preterm Infants withoutIncreasing Chronic Lung Disease Neonatology 2009;95:172178 年限观察例数应用激素 % 激素量 mg/kg CLD发生率 % 需要吸氧 % 脑瘫 % 1997- 2000 389274.52.9361410.4 2001- 2004 368132.61.633176.6 Neonatology 2009;95:172178 糖皮质激素应用疾病 国外 l慢性肺疾病（CLD） l低血压 l先天性肾上腺皮质增生 症(CAN)的治疗。 l气管插管喉头水肿 国内 l严重感染 l缺氧缺血性脑病(HIE)、 l慢性肺疾病（CLD） l高胆红素血症 l气管插管喉头水肿 l化脓性脑膜炎 l低血糖等 二、糖皮质激素对新生儿影响 1.产前单程应用 近期影响： l明显降低RDS发生率； l降低早产儿的死亡率； l减少脑室内出血发生率； l减少坏死性小肠结肠炎发生率； l改善循环，减低给氧量，缩短上机时间 。 Ann Acad Med Singapore 2003; 32:324-34 Pediatrics 2010;125;696-703 远期影响： l在生长发育、智力、肺功能、运动发育 、学习能力、性发育无差别； l减少脑瘫发生率； l提高智商？。 Ann Acad Med Singapore 2003; 32:324-34 产前重复应用 l动物实验显示神经发育异常、内分泌异 常等。 l新生儿头围小、肺发育及功能异常。 lVermillion等随访了453名接受倍他米松 治疗的孕妇,发现多程剂量组中,新生儿 败血症和新生儿死亡率显著增加。 Am J Ohslel Gynecol, 2000, 183(4):810-814 2.新生儿期应用 l促进气体交换，改善肺功能，从而缩短 机械通气的时间； l降低早产儿的死亡率，在出生后714天 应用地塞米松，存活率可提高6.25%； l减少慢性肺疾病及动脉导管未闭(PDA)的 发生。 Cochrane Database of Systematic Reviews, 2003,(1):CD001144 明显疗效 早期不良反应 l胃肠道出血或穿孔; l高血糖; l高血压; l继发感染。 胃肠道出血或穿孔 l对51例出生体重小于1001克的新生儿进 行对照研究，发现接受地塞米松预防性 治疗的新生儿，发生肠穿孔的相对危险 是对照组的12.3倍； l肠穿孔多发生在出生7天内。 J Perinatol, 1999, 19 (8 Pt 1): 573-577 l新生儿中期应用糖皮质激素治疗与诸多 消化系统不良反应相关，包括胃肠道出 血和NEC； l目前认为，NEC主要发生在新生儿中晚期 应用糖皮质激素的患儿中。 Clin ObstetGynecol, 2003, 46(1): 190-210 高血糖 l对42个中心542例新 生儿进行研究，其中 273例早期给予地塞 米松治疗12天。 Pediatrics 2001,108(3):741-748 高血压 l220例出生体重501 1000g的早产儿，其 中111例出生24小时 内应用糖皮质激素， 一日0.15mg/kg，逐 渐减量共应用12天。 N Engl J Med 2001.344!21:95-101 继发感染 l在治疗的前2周，糖皮质激素治疗组更易发生 院内感染。 l新生儿中期应用糖皮质激素治疗的研究结果， 也发现治疗组更易发生感染。 l有些研究得出了不同的结论，认为糖皮质激素 治疗与败血症的发生没有直接的关系。 N Engl J Med, 1998, 338(16):1112-1118 Clin Obstet Gynecol, 2003, 46(1): 190-210 Pediatrics, 1996, 98 : 204-210 新生儿医院内感染危险因素与糖皮质激素 应用关系探讨 海峡药学 2007，19（4）70-72 海峡药学 2007，19（4）70-72 l本文显示糖皮质激素的应用是新生儿院 内感染的危险因素之一； l糖皮激素的应用时间与医院内感染的发 生相关； l糖皮质激素的使用时间越长，发生医院 内感染的风险就越大。 海峡药学 2007，19（4）70-72 远期不良反应 l对生长发育影响：糖皮质激素治疗组患 儿的体重、身长、头围都小于对照组。 头围的减少提示脑发育受到影响。 N Engl J Mec 2001, 344(2): 95-101 l脑瘫发生率增高：应用地塞米松治疗CLD 者，从19901992年的43%提高到1993 1995的84%，同时脑瘫的发生率同比增高 ，从10%提高到16%，认知功能异常也从 20%增高到48%。 Arch Dis Child. 2005.9D(SuoolI）1:S13-S16 Decreased Use of Postnatal Corticosteroids in Extremely Preterm Infants without Increasing Chronic Lung Disease 时间应用激素 % 激素量 mg/kg CLD发生率 % 需要吸氧 % 脑瘫 % 1997- 2000 274.52.9361410.4 2001- 2004 132.61.633176.6 Neonatology 2009;95:172178 对脑发育的影响? l动物试验表明出生后4天内使用单剂量糖皮质 激素会使大鼠脑重量减轻30%。 l糖皮质激素对中枢神经系统髓鞘形成也有不良 影响。 l健康足月儿、早产儿与糖皮质激素治疗早产儿 MRI检查提示糖皮质激素治疗早产儿脑容量减 少22%，脑皮层灰质容量减少35%,而非治疗早 产儿与足月儿无明显区别。 Pediatrics. 2001, 107(2): 217-221 Structural and Functional Brain Development After Hydrocortisone Treatment for Neonatal Chronic Lung Disease Pediatrics 2005;116;1-7 Pediatrics 2005;116;1-7 三、新生儿期糖皮质激素合理使用 l糖皮质激素应用基本原则与建议 l新生儿期糖皮质激素合理应用 1.糖皮质激素应用基本原则与建议 2002美国和加拿大儿科协会提出几点建议 l不推荐将糖皮质激素全身给药作为极低出 生体重儿预防或治疗慢性肺疾病的常规方 案; l全身糖皮质激素用药只限于设计周密的随 机双盲临床试验; l提倡对已接受或正在接受地塞米松治疗的 早产儿应进行长期的神经系统发育评价; Pediatrics,2002,109(2) l糖皮质激素在用于临床抗炎治疗前,无论 是全身还是吸入给药,都必须通过严格的 试验; l除随机对照研究外,糖皮质激素只限用于 需要呼吸机支持与吸氧患者。 Pediatrics,2002,109(2）330-8 欧洲围产医学联合会相关提议 l尽可能避免使用糖皮质激素; l在出生34天内禁用地塞米松; l能自主呼吸的新生儿不应给予糖皮质激素治疗 ; l病情很重，需要依赖机械通气的新生儿可应用 糖皮质激素; l在告知患儿父母糖皮质激素治疗的近远期不良 反应后再应用于治疗； l尽可能应用最低剂量、最短疗程、局部给药。 Prenat NeonatalMed 2001;6:371-3 国内专家相关建议 l除非有严格的适应证，应尽量避免新生儿期应 用糖皮质激素； lHIE应用糖皮质激素治疗无效，故应禁用; l新生儿感染应尽量避免使用; l对于低血糖，应采取病因治疗为主; l先天性肾上腺皮质增生症采用替代治疗，应尽 量使用盐皮质激素; lCLD禁用全身糖皮质激素治疗，可采用布地奈 德、倍氯米松等吸入给药。 l哺乳期妇女应用生理剂量或维持剂量的 糖皮质激素对婴儿一般无明显不良影响 ；但若哺乳期妇女接受中等剂量、中程 治疗方案的糖皮质激素时不应哺乳，以 避免经乳汁分泌的糖皮质激素对婴儿造 成不良影响。 2.新生儿期糖皮质激素合理应用 l慢性肺疾病； l严重感染； l气管插管导致喉头水肿； l低血糖； l肾上腺皮质功能亢进； A.慢性肺疾病 l静脉糖皮质激素使用率从22%降至6%； l以口服或吸入替代静脉，局部替代全身 用药； l低剂量和(或)短疗程的糖皮质激素疗法 替代大剂量疗法； l有报道可运用多途径给药，如静注氢化 可的松，口服倍他米松及布地奈德吸入 等。 A Multicenter, Randomized Open Study of Early Corticosteroid Treatment (OSECT) in Preterm Infants With Respiratory Illness: Comparison of Early and Late Treatment and of Dexamethasone and Inhaled Budesonide Pediatrics ，107（ 2） 2001 l47个NICU危重早产儿570例，胎龄30周 占88%，体重1500g占80%，观察期36周 。 l治疗，早期3天内，晚期15天开始给予肾 上腺皮质激素治疗。 l地塞米松0.5mg/kg/d,分2次给予，应用3 天后逐渐减量，12天内停止应用；布地 耐德雾化吸入400g/ kg/次，2次/ d， 应用12天。 Pediatrics ，107（ 2） 2001 方法 结果结果 早期应用 地 晚期应用 地 早期应用 布 晚期应用 布 例数 135 150 143 142 成活64 47% 63 42% 60 43% 56 39% 依靠氧32 24% 54 36% 49 34% 56 39% 死亡39 29% 33 22% 33 23% 30 21% 1 1% 结论结论 l早期应用地塞米松较晚期应用地塞米松 与吸入布地耐德可改善患儿预后与CLD发 生，但对照分析无显著差异； l早期应用地塞米松可以减少动脉导管开 放的风险； l雾化吸入布地耐德安全，但疗效与对照 组比较无明显差异。 Pediatrics ，107（ 2） 2001 Cochmne Database Systr 2003,(1) l吸入布地耐德与全身糖皮质激素治疗比较,机 械通气和需用氧的时间吸入组明显长于全身用 药组;PDA发生率明显增高;吸入组高血糖发生 率明显较低;胃肠道出血和胃穿孔有所降低。 l生后2周内吸入糖皮质激素可增进拔管的成功 率和减少以后救治性全身糖皮质激素的需要, 但较全身用药未提供更大的好处,未减少CLB的 发生率,吸入糖皮质激素较全身用药不良反应 较少。 呼吸机辅助呼吸的极低出生体重早产儿吸入 糖皮质激素预防慢性肺疾病的观察 以肺表面活性物质做载体，联合应用布地以肺表面活性物质做载体，联合应用布地 耐德气管内滴入预防早产儿慢性肺病耐德气管内滴入预防早产儿慢性肺病 Early Intratracheal Instillation of Budesonide Using Surfactant as a Vehicle to Prevent Chronic Lung disease in Preterm Infants Pediatrics，121（5）2008 l病例选择：116例，体重1500g、经胸片证实 有严重RDS、生后小时内需要呼吸机治疗并 且需要0.6以上氧浓度。 l方法：治疗组60例，布地耐德0.25mg/kg 和 100.00 mg/kg of survanta, 每8h一次；对照 组56例，100 mg/kg of survanta 每8h一次。 直到吸氧浓度下降到0.或拔管。 l观察指标：呼吸指标，呼吸机应用，不良反应 ，在校正胎龄36周时观察其死亡与CLD发生率 。随访28个月。 PEDIATRICS，121（5）2008 结论结论 l以肺表面活性物质做载体，联合应用布 地耐德给予气管内滴入可显著预防早产 儿死亡与慢性肺疾病的发生，未发生药 物副作用。 PediatricS Volume 121, Number 5, May 2008 b.严重感染 l有研究证实重症患儿肾上腺皮质功能不 全发生率为31%；脓毒症休克小儿肾上腺 功能不全的发生率为52%。 l2006 年美国哈佛医学院总结和推荐的脓 毒症新生儿肾上腺皮质功能不全的诊断 标准：血清基础皮质醇水平15ug/dl， 或小剂量 ACTH 激发试验后血清皮质醇 峰值水平17ug/dl。 l大剂量、短疗程使用糖皮质激素，不良 反应严重，疗效差，死亡率增多。 l近来更多的研究提倡小剂量或生理剂量 的糖