肛瘘诊疗方案及临床路径解读课件

肛瘘诊疗方案及临床路径 沈云天 诊疗方案( Diagnosis and treatment scheme)是治疗工作的具体计划 或对某一疾病的诊治制定的具体措施。其对于规范医疗行为、促进专 业发展、提升医疗技术水平发挥着重要作用。 临床路径(Clinical pathway)是以循证医学证据和指南为指导，针 对某一单病种的诊断、治疗、康复和护理所制定的一个诊疗标准化模 式，是一个有着严格工作顺序、有准确时间要求的规范化的医疗护理 照顾计划，是流程管理方法在单病种诊疗中的体现，最终起到规范医 疗行为、减少变异、降低成本、提高疗效的作用，是持续改进医疗质 量的新的管理模式。 肛瘘的定义 肛瘘是肛周皮肤与直肠肛管之间的慢性、病理性管道，常于肛 门直肠周围脓肿破溃或切开引流后形成，主要与肛腺感染有 关。中医称为“肛漏”。 瘘管 肛瘘的图例 内口 外口 齿状线 肛隐窝腺肛瘘的解剖学基础 一诊断 本病种参照2006年中华中医药学会肛肠分会、中华医学会外 科学分会结直肠肛门外科学组、中国中西医结合学会大肠肛门病 专业委员会制定的肛瘘诊断标准进行诊断。 一诊断 1. 症状：反复发作的肛周肿痛、流脓，急性炎症期可发热。 2. 局部检查：视诊可见外口形态、位置和分泌物。浅部肛瘘 肛门周围可触及索状物及其行径。直肠指诊可触及内口、凹 陷及结节。 一诊断 3. 辅助检查： （1）探针检查：初步探查瘘道的情况。 （2）肛门直肠镜检查：与亚甲蓝（浓度）配合使用，可初步 确定内口位置。 （3）瘘道造影：可采用泛影葡胺等造影剂，尤其对于复杂性 肛瘘的诊断有参考价值。 （4）直肠腔内超声：观察肛瘘瘘管的走向、内口、以及判断 瘘管与括约肌的关系。 （5）CT或MRI：用于复杂性肛瘘的诊断，能较好地显示瘘管 与括约肌的关系。 二中医治疗方案 1.一般治疗 2.内治法 3.外治法 4.手术治疗 5.护理调摄 目的是减轻症状和减少发作。 （1）注意休息、加强营养，饮食宜清淡，忌食辛辣刺激食 物。 （2）保持大便规律、通畅，防止腹泻或便秘，以减少粪便对 肛瘘内口的刺激。 （3）保持肛门清洁。 1、一般治疗： 主要用于减轻症状、控制炎症发展。 辨证分型： （1）湿热下注 （3）阴液亏虚 （2）正虚邪恋 2、内治法： 辨证分型论治： （1）湿热下注 证候：肛周有溃口，经常溢脓，脓质稠厚，色白或黄，局部红、 肿、热、痛明显，按之有索状物通向肛内，可伴有纳呆，大便不 爽，小便短赤，形体困重，舌红、苔黄腻，脉滑数。 治法：清热利湿。 代表方剂：萆薢渗湿汤加减。 常用药物：黄柏、苍术、银花、蒲公英、紫花地丁、萆薢、茯 苓、栀子、车前子、白术、茵陈等。 辨证分型论治： （2）正虚邪恋 证候：肛周瘘口经常流脓，脓质稀薄，肛门隐隐作痛，外口皮色暗淡 ，时溃时愈，按之较硬，多有索状物通向肛内，可伴有神疲乏力，面 色无华，气短懒言，舌淡、苔薄，脉濡。 治法：扶正祛邪。 代表方剂：托里消毒饮加减。 常用药物：生黄芪、当归、穿山甲、皂刺、川芎、白术、茯苓、白 芍、熟地、甘草等。 辨证分型论治： （3）阴液亏虚 证候：瘘管外口凹陷，周围皮肤颜色晦暗，脓水清稀，按之有索状物 通向肛内，可伴有潮热盗汗，心烦不寐，口渴，食欲不振，舌红少 津、少苔或无苔，脉细数无力。 治法：养阴托毒。 代表方剂：青蒿鳖甲汤加减。 常用药物：青蒿、鳖甲、知母、生地、丹皮等。 3、外治法： （1）熏洗法：适用于手术前后缓解症状，用沸水冲泡药品，先熏后 洗，具有活血消肿，止痛的作用。 肛瘘协作分组协定方： 组成：野菊花20g、蒲公英20g、艾叶20g、苦参15g、黄柏15g、花椒 10g、大黄10g、冰片1g。 功效：清热解毒，消肿止痛，胜湿止痒。 主治：肛瘘症见红肿疼痛，下坠，湿痒等。 用法与用量：每次用1袋，将药袋置于盆中。用沸水1500ml冲泡袋中 药品，温度2530，时间510分钟，先熏后洗（坐浴），便后 或睡前使用，每日12次。 3、外治法： （2）外敷法：肛瘘急性期局部肿痛者，可选用拔毒膏、金黄 膏等，具有消肿止痛的作用。 4、手术治疗： （1）治疗原则：手术是治疗肛瘘的主要手段，基本原则：去 除病灶、引流通畅，尽可能减少括约肌损伤，保护肛门功能。 治疗的关键是清除感染的肛腺，将瘘管内感染的组织彻底清 除。其他非手术疗法主要通过药物控制感染，减轻症状，但不 能彻底治愈。 4、手术治疗： （2）手术方法： 肛瘘挂线术：挂线疗法的机制是依靠挂线，逐渐收缩的机械 作用，使引流通畅，从而防止急性感染的发生。这种逐渐剖开瘘 管的方法，其最大的优点是被挂线以内的组织，在逐渐被切开的 过程中，基底创面也逐渐开始愈合。括约肌虽然被切断，但断端 已被瘢痕组织所固定，断端不致因切断而回缩，使分离不会太大 ，愈合后瘢痕小，不会引起肛门失禁。 合理选用切割挂线和引流挂线。一期切割挂线：适用于高位 肛瘘涉及到大部分肛门外括约肌浅部以上者。二期切割挂线：适 用于部分高位肛瘘合并有难以处理的残腔，或需二次手术及术后 引流。 4、手术治疗： （3）术后处理 uA. 术后根据创面情况控制排便48h，在每次排便后，熏洗坐浴。 uB. 创面每日换药12次，酌情选用拔毒膏、九华膏、生肌玉红膏 等。 uC. 术后注意膳食，宜多食新鲜的蔬菜水果，如菜花、芹菜、白 菜、青菜、香蕉、梨、猕猴桃等，加强营养。忌辣椒、生葱、生 蒜、韭菜、胡椒等辛辣刺激之品及羊肉、荔枝、桂圆等大热之品。 消肿、止痛、生肌、收口 5、护理调摄： （1）饮食洁净：不洁饮食，可导致腹泻，易造成肛门部感染。 （2）定时排便：要养成定时排便的好习惯，防止大便干结，损伤肛 管，造成感染。 （3）保持清洁：养成便后洗净局部或每日早晚清洗肛门的习惯，保 持肛门清洁。 （4）操作轻柔：在肛门常规检查时，要轻柔，切忌暴力，以免损伤 肛门。同时，大便干结需做灌肠时，也应注意，不要造成肛门损伤。 （5）尽早治疗全身疾病：如糖尿病，应尽早治疗全身疾病，才能控 制由此而带来或加重的肛门感染。 三、中医疗效评定标准 1、治愈：肛瘘肿痛流脓症状消失，手术创口愈合良好，肛门 括约功能正常。 2、好转：肛瘘肿痛流脓症状减轻，手术创口基本愈合，肛门 括约功能正常。 3、无效：肛瘘肿痛流脓症状依然如故。 肛瘘临床路径标准住院流程 （一）适用对象 第一诊断为肛瘘(TCD：BWG050，ICD10：K60.3); 行肛瘘切开挂线术（ICD9CM-3:49.73）。 （二）诊断依据 参照国家中医药管理局“十一五”重点专科肛肠协作组肛瘘诊疗 方案进行诊断 （二）诊断依据 1、疾病诊断 （1）病史：反复发作的肛周肿痛、流脓，急性炎症期可发 热。 （2）局部检查：视诊可见外口形态、位置和分泌物。浅部肛 瘘肛门周围可触及索状物及其行径。直肠指诊可触及内口、凹 陷及结节。 （3）辅助检查：探针检查、肛门直肠镜检查，必要时行瘘道 造影、直肠腔内超声、CT或MRI定位诊断。 （二）诊断依据 2、证候诊断（辨证分型） （1）湿热下注：肛周有溃口，经常溢脓，脓质稠厚，色白或黄，局 部红、肿、热、痛明显，按之有索状物通向肛内，可伴有纳呆，大便 不爽，小便短赤，形体困重，舌红、苔黄腻，脉滑数。 （2）正虚邪恋：肛周瘘口经常流脓，脓质稀薄，肛门隐隐作痛，外 口皮色暗淡，时溃时愈，按之较硬，多有索状物通向肛内，可伴有神 疲乏力，面色无华，气短懒言，舌淡、苔薄，脉濡。 （3）阴液亏虚：瘘管外口凹陷，周围皮肤颜色晦暗，脓水清稀，按 之有索状物通向肛内，可伴有潮热盗汗，心烦不寐，口渴，食欲不振 ，舌红少津、少苔或无苔，脉细数无力。 （三）治疗方案的选择 参照国家中医药管理局“十一五”重点专科肛肠协作组肛瘘诊疗方案进行 治疗。 1、诊断明确：肛瘘。 2、禁忌症：肛门周围皮肤病；严重的肺结核、梅毒；严重心、脑、 肺疾病患者；严重肝、肾疾病或血液病患者；不能配合手术的精神病 患者；恶性肿瘤并发的肛瘘。 3、对于有明确禁忌症者，先治疗原发病，可予以对症治疗。 （四）标准住院日 21 天 （五）进入路径标准 1、第一诊断必须符合ICD-10：K60.3肛瘘疾病编 码； 2、无手术禁忌症； 3、当患者同时具有其他疾病诊断时，但在住院 期间不需特殊处理也不影响第一诊断的临床 路径流程实施时，可以进入路径。 4、患者同意接受手术。 Yes,I do! （六）术前准备12 天， 所必须的检查项目 1、血、尿、粪三大常规； 2、凝血功能检查； 3、感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒）； 4、肝肾功能； 5、血糖； 6、电解质检查； 7、心电图； 8、胸部X线片； 9、肝胆脾B超检查。 （七）抗菌药物选择与使用时机 1、按抗菌药物临床应用指导原则（卫医发2004285号）应用 抗菌药物； 2、术前按感染性疾病选择使用抗菌药物； 3、术后视伤口情况合理使用抗菌药物； 4、必要时肛瘘分泌物细菌培养药敏试验。 （八）手术日为入院第3天 1、麻醉方式：局麻、腰俞穴麻醉或鞍麻。 2、手术方式：肛瘘切开挂线术。 3、必要时输血。 4、病理：术后标本送病理检查。 （九）术后住院恢复18天 1、腰俞穴麻醉或鞍麻术后返回病房暂禁饮食6小时后，开始进食流 食、流食，进而恢复至普食（忌食辛辣刺激、易上火之品）。 2、术后第二天伤口换药，中药熏洗（具体药物见附件）； 3、辨证运用中药制剂； 4、术后视伤口情况合理使用抗菌药物； 5、术后3天复查血常规； （十）出院标准 （围绕一般情况、伤口愈合情况、第一诊断转归） 1、患者一般情况良好。 2、伤口生长良好，肛门肿痛流脓症状消失。 （十一）有无变异及原因分析 对临床路径实施过程中，因任何因素导致的未能按临床路径履行流程