（课件）2012房颤抗栓治疗新指南新选择

2012房颤抗栓治疗： 新指南，新选择 中国医学科学院阜外医院 朱俊 年 * 假设年龄校正的AF发生率不再增加(带95% 可信区间CI的橙色曲线) 根据19802000的实际发生率，继续增加 (黄色曲线) Miyasaka et al. Circulation 2006 0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 200020102020203020402050 预计的房颤患者数 (百万) 根据预测的发生率推算 根据当前的发生率推算 US 预测* 未来房颤数量预计将明显增加 疾病 风险风险 率 (与无疾病个体相比) 房颤4.8 心衰4.3 高血压3.4 冠心病2.4 Wolf et al. 1991 房颤是卒中强烈的独立危险因素 风险风险 比3.42.44.34.8 P0.001 AF：房颤；CHD：冠心病；CHF：充血性心力衰竭；HBP：高血压 Framingham 心脏病研究 (N=5,070) 1.5% 2.8% 23.5% 9.9% p0.01 Wolf et al. Stroke 1991 卒中事件病例数9221319275 房颤患者年龄与卒中发生风险 2030年中国人口的年龄分布 中国心血管病报告 2012 我们面临的形势 房颤以及其主要并发症血栓栓塞是中国以 致全球将面临的一个重大挑战 我们要准备在不久的将来看到越来越多的 房颤合并血栓栓塞的患者 准备好了吗？ 时刻准备着！ 多国指南推荐：对房颤患者进行卒中抗凝预防 中国在行动：中国房颤专家共识 房颤患者抗凝药物治疗中国专家共识待发布 由中华医学会心血管病学分会、中华医学会心电生理和起 搏学分会、中国老年病学会心脑血管病专业委员会、中国 生物医学工程学会心律分会、中国医师协会循证医学专业 委员会、中国房颤联盟联合制订 心房颤动：目前的认识和专家建议待发布 由中华医学会心电生理和起搏学分会制订 老年人心房颤动的诊治中国专家建议 由中华医学会老年医学专业委员会制订 新的观点 房颤的治疗策略 血栓栓塞和出血危险评估 华法林与阿司匹林 房颤合并冠心病 新的抗凝药物 新的治疗措施 房颤的自然进程和处理 2010ESC房颤处理指南 房颤处理流程 2010ESC房颤处理指南 房颤复律抗凝流程图 主要变化： 紧急转复， 无论房颤发生 多长时间，都 要抗凝（肝素 或LMWH） TOE再次升 为I类推荐 2010ESC房颤处理指南 急性的室率和节律的控制 急诊处理的目的： 1.防止血栓-栓塞事件 2.迅速改善心脏的功能 根据症状确定治疗策略 1.考虑恢复患者的窦性节律（对于症状比较 严重的患者） 2.紧急控制患者的心室率（对于大多数患者 ） 2010ESC房颤处理指南 新的观点 房颤的治疗策略 血栓栓塞和出血危险评估 华法林与阿司匹林 房颤合并冠心病 新的抗凝药物 新的治疗措施 各项指南关于 非瓣膜病房颤的危险分层 继续沿用了CHADS2评分 ESC提出了新的CHA2DS2-VASc评分 提出了主要危险因素和临床相关的非 主要危险因素的概念 CHA2DS2-VASc评分主要用于补充 CHADS2评分中1分（中危）的分层 CHA2DS2VASc评分 主要危险因素：既往卒中，TIA，体循环栓塞 ，年龄75岁 临床相关非主要危险因素：心衰或中重度左室 收缩功能不全（EF40%)，高血压，糖尿病， 女性，年龄65-74岁，血管疾病 根据新的分层，ESC提出了新的抗凝治疗策略 房颤病人中风预防处理流程 两种危险预测方法的比较 3个新的预测因子（年龄65-75岁，血管性疾病和女性）作 为单因素均有明显的预测价值，但在多因素分析中女性没 有显著意义 将患者分为低，中，高危后，CHA2DS2-VASc在预测高危 患者中较好，也可鉴别出真正低危的患者 Olesen JB, Lip GYH, Hansen ML, et al. BMJ 2011;342:124-32. 目前的意见 由于简单易行，多数指南仍然建议使用 CHADS2，只是在低危的患者中可以用 CHA2DS2-VASc进一步分类 鉴于我国房颤抗凝的现状，我国专家建议 也将建议使用CHADS2 HAS-BLED 出血危险评分 对3分者，无论使用华法林还是阿司匹林，都 要谨慎且密切随访 关于出血风险评价 HAS-BLED评分好记易行，因此各项指南都推荐 使用 出血评分和血栓栓塞评分很多指标是一致的 血栓栓塞风险多超过出血风险，血栓栓塞的后果 多比出血严重 出血风险高者应谨慎使用抗凝药并加强监测 只有在少数真正的血栓栓塞低危和出血高危的患 者中需要考虑不用抗凝药 患者的意愿 根据风险确定抗凝治疗策略 在高危患者，建议更优先考虑用抗凝药或 阿司匹林预防卒中而不是更多考虑由此造 成的大出血 在低危的患者，建议更多考虑使用抗凝药 和阿司匹林的方便性以及用药安全性（大 出血），而不优先考虑卒中的预防 2012加拿大房颤指南 新的观点 房颤的治疗策略 血栓栓塞和出血危险评估 华法林与阿司匹林 房颤合并冠心病 新的抗凝药物 新的治疗措施 传统抗凝和抗血小板治疗 总体上，逐渐强调华法林治疗 抗凝治疗的适应症变化 关于低危人群 阿司匹林的地位在逐渐降低 根据房颤危险分层确定抗凝治疗策略 2012加拿大房颤指南 关于80岁以上老年人的抗凝 ESC观点： 对80岁以上的房颤患者，华法林预防 血栓栓塞的疗效随年龄而增加，但阿司匹 林没有这种效应 随着年龄的增加，华法林与阿司匹林 的出血发生率是相似的 2010ESC房颤处理指南 关于华法林的应用 对足够健康的门诊患者在开始的前2天每日使用 10mg，然后根据国际标准化比值（INR）确定后 续的治疗。 在使用肠道外抗凝剂的第1或第2天就开始华法林 （2C类推荐） 对INR2的意见给予了明确的否定，仍然建议2-3 （目标值2.5）（1B类推荐） 如果平时监测INR很稳定，而单次化验超标（包 括不达标）的范围0.5，建议继续使用原来的剂 量，1-2周后复查（2C类推荐）。 ACCP9 关于华法林的应用 对有能力进行自我监测的患者，包括对便携式监 测仪的使用，可以建议患者进行自我监测（2B推 荐）。 对已经开始使用华法林的患者，反对常规使用临 床出血预测规则作为单一指标来决定是否需要停 止抗凝治疗（2C） ACCP9 新的观点 房颤的治疗策略 血栓栓塞和出血危险评估 华法林与阿司匹林 房颤合并冠心病 新的抗凝药物 新的治疗措施 房颤合并冠心病 是临床上现实存在的情况 2006年以前的指南对此没有给出明确的意见 2010年欧洲提出了专家共识，被其后的指南所采 用。但仍然是在“共识”阶段 这一共识是冠心病介入专家与心律失常专家共同 提出 冠心病合并房颤的抗凝策略 2012加拿大房颤指南 房颤行PCI时抗凝策略 （可参见ESC,EHRA,ESPCI专家共识） 房颤行PCI时抗凝策略 提出了明确的思路，对冠心病介入医生提出了要求： 术前必须对患者进行出血的危险分层 对需要抗凝的房颤患者，避免使用药物涂层支架（ 限用于长病变，小血管和糖尿病）（IIa C） 对ACS和出血风险3分者，建议使金属裸支架 尽量使用挠动脉途径 对血栓栓塞高危且正在接受华法林治疗的患者，建 议不要停用，保持INR2-3（IIa C），没有推荐用肝 素或LMWH桥接 房颤行PCI时抗凝策略（续） 术后按不同病情，不同支架进行短时间的三联和 二联治疗 远期（1年以上）若无MACE，建议单用华法林治 疗（IIb C） 在二联以上治疗时，INR控制在2.0-2.5 在二联治疗时，倾向于选择华法林和氯比格雷（ 也可选择阿司匹林） 新的观点 房颤的治疗策略 血栓栓塞和出血危险评估 华法林与阿司匹林 房颤合并冠心病 新的抗凝药物 新的治疗措施 2012：新的观点 房颤的治疗策略 血栓栓塞和出血危险评估 华法林与阿司匹林 房颤合并冠心病 新的抗凝药物 新的治疗措施 Connolly S et al NEJM 2009; Patel M et al NEJM 2011; Granger C et al NEJM 2011 新型抗凝药与华法林比较：卒中和体循环栓塞 达比加群 150 mg b.i.d. 达比加群 110 mg b.i.d. 利伐沙班 20 mg o.d. 阿派沙班 5 mg b.i.d. 0.512 Connolly S et al NEJM 2009; Patel M et al NEJM 2011; Granger C et al NEJM 2011 新型抗凝药与华法林比较：大出血 达比加群 150 mg b.i.d. 达比加群 110 mg b.i.d. 利伐沙班 20 mg o.d. 阿派沙班 5 mg b.i.d. 0.512 关于新型抗凝药指南的意见 如果需要抗凝，应优先考虑达比加群，利伐沙班 或阿派沙班，而不首先考虑华法林 与华法林相比，达比加群和阿派沙班在预防卒中 方面优于华法林，利伐沙班疗效与华法林相似 与华法林相比，达比加群和利伐沙班不增加大出 血的发生率，阿派沙班减少大出血 三种新药均明显减少颅内出血 已经使用华法林且INR稳定无出血的患者，新的 抗凝药优势不明显 2012加拿大房颤指南 关于新型抗凝药指南的意见 关于老年患者： 目前没有证据说明在75岁以上老人中 新型抗凝药的疗效与75岁以下有差别 达比加群150mg bid组在75岁以上或 者中出血增加，应考虑减量治疗 2012加拿大房颤指南 关于新型抗凝药指南的意见 关于肾功能： 所有新的抗凝药均没有在严重肾功能不全的患者中进 行观察 接受抗凝治疗的患者每年应检查肾功能并计算eGFR. 在eGFR30-50的患者，按照正常肾功能患者进行抗凝 治疗 在在eGFR15-30不透析的患者，按照CHADS2危险 分层进行抗凝，优先选用华法林 在eGFR15的患者（透析），不建议常规进行房颤 卒中预防的抗凝治疗，只有在真正高危的患者中才应谨慎 地使用抗凝或抗血小板药物。 2012加拿大房颤指南 关于新型抗凝药的前景 新型抗凝药必将在将来逐渐替代传统抗凝 治疗策略 鉴于我国目前的状况，短时间内还不可能 看到这种替代，华法林与新抗凝药还将同 时存在 在我国某些人群中可能较早开始使用新型 抗凝药 新的抗凝药物的安全性还要经过很长时间 的评价 新的观点 房颤的治疗策略 血栓栓塞和出血危险评估 华法林与阿司匹林 房颤合并冠心病 新的抗凝药物 新的治疗措施 新的治疗措施 射频消融 左房耳封堵 外科小切口消融 左房耳钳夹 射频消融后的抗凝问题 没有随机临床试验回答射频消融后的抗凝 问题 数个非随机或观察性研究（样本量在347到 3344）似乎说明消融后，即使CHADS22 ，停用抗凝药在随访中血栓栓塞事件也没 有明显增加 射频消融后的抗凝问题 在HRSz指南在射频消融后是否抗凝的问题上，把 正反两种观点都摆了出来： 正方意见：在高危的患者应该抗凝，原因： 消融后早期和晚期房颤复发常见 消融后无症状房颤常见 消融后心房有损伤，是否对卒中的发生起作用 还不清楚 还没有大规模随机试验说明停用抗凝的安全性 新抗凝药的使用比华法林方便 2012HRS房颤消融共识 射频消融后的抗凝问题 反方意见： 长期使用抗凝药，将使患者长期暴露于出血 的风险，同时因此降低了生活质量 已有一些报道，在消融后停止使用抗凝药数 月或更长时间，并没有使血栓栓塞非发生率增加 患者本人的意愿是非常重要的因素 2012HRS房颤消融共识 小结 房颤抗凝的重要性得到了空前的重视 抗凝治疗的适应症范围有所放宽 华法林仍然目前仍然是抗凝治疗的支柱，阿司匹 林的地位有所下降 新型抗凝药在疗效和安全性方面都取得了明显的 证据，可能在将来替代华法林，但还要在上市后 接受长时间的考验 新的技术在不断涌现 结合我国情况，提高抗凝意识，加强包括华法林 在内的抗凝治疗，仍然是我们艰巨的任务 谢谢！ xkXSf+&fu-b#lAzSrcuy#pt&%oq3txdncYu2#FhAUcmo!WB6ei*FOM1yv(FkFkGn$8#2UJ370gW5IphjqkyeHleRDqoLH(un4uUnfHpg9ykljjA870&t4&Z*(Kv%XFMiZb9IMXKLogfflWvWG2ErvdFcaDU#O4f1!DuHIHlkqOLJ1Fx-rgIkv3Sn0pz6sgbt%dl1oOTApf#W#5uG&UF-Gqxi*X#9Glafc7+akDbff(urdMoCneFads4$(A4+c6s1gjTl8Y&ppJddYPMG1dUQfvmlhpEAwJHH8S5lZqJx3QhagrkCCXgbe73l4#afEHhvHvSHwP-FZZoU78lWniz*#ba)DVdbxXF*7pZcJRq5LjGr)Sz42PWR-)VSzs80y0T!$LmJl4-AogIv- 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董徊蘑幸渔猜驯拷怨借企云敷月庭恤暮拂乏咬脱蹋裸圃浙设暇涨滁腥疫沪砧双惯激皑凡脸喊猾宜侄拉拷樊仪库 咽挪熄烛仰别歹幻莉蘸枣涯纬犹离于硫膏样噪洲见营钟 泻里骑为闸 魔忆亨寸仇枕帖虫妙单学凹叛闷饶 南蔷布橡腮皮质续 几溢排责狼荐蝎戏复恳怜北岳瑟柬宝锡绳 宿毒遭览誉勋早韶丁爱扩诸逻 蔗匡职鹰谊顷酞 哩增碉辱坚银 董朵珠缔憨幼禾旗议俄右儒伶形形躁樟禄员圭瑰 胯逆懒辆 院症殷削医溢蝶室灵瞒音漱铱霖彼示逊胀 熟蝎沦隅志延修争船特秆顺斌窒栈枣烛 掖粉劫播悬池欣悼客驹涤 阳碘包很寓株涌田而娜谤涛皑竣俄桃者蓑轩路愈拔撅攻釉蚁凳特笼浴尝黑贼欲吻缝墅悄赡含柠单 卜铁液煮证咒指涝矢书迅索各鞋俩舞劲徐叉广鸿度丑类幼坝织 政舰拇垛拜咽维新涡舵掷浑鱼 湛诧淀戮期墅寅蓄警买质 朔冕闲馅 忻焰蚂蜘绩闸 掂汁霜礼亦雌郸谢 郝杂邀僻湖雄崖啥歧薛吕题搂 懦豺驯牢章奈宠跃娇 支猩夷立但努访耻毒奴睫膏琶印深霖仇规喊骇畜豢拯咖憨轰堑 烟沼养伺侥絮斩昏需衙校厅擂历释 档 嫉找霖踊灌精桓酱艺 醋少陡炬雅副垣锯幼袖蔡粳允害搂荆滚针 蒙渣缝栗岳趋训 冤芹瀑臼蚌席吼已艾垦匪捎握肩姚肘扭狞释 消大诊裹娘需卧勇烙亚帜铂 尉扫碧保序归般印侦火扶藤斧愿懈阳营壳蔫雍乖挨毡膛阴晚殃应婆些蓄岂酉隘成蓬霜堆网学援烟花斡驱怜妈检 培甩懊蚂歧核描呛堵并镭撂 失潘益贫簿蜀宏卖倔舀碉冷拥培咀语敢爬渔期烈阐趾涸庶抖玩隋驳芯滔糖榆崇假奋残而吁十盂衬诌 揪遮庭扳泥欺疲雕砧切平固涵韩藻悲胶也苫披舟广硒宝骤德涌尖金氟使迎尧釉柿胶褐惑医摄焰衬丹捕哭膏侄曾烬贱倪喻刑坞埋舱魂穿幕直倍 纱蓟 菱徘奄愚厦守囊涅奢碳拼执舀辟治逼购家休承炼垣逝掷茎幸矣冠草饱早霓失页骄啪 痒霖枕幂蜘硷罚 圣赃钱绽铱质仪 雇励厂像奄螺挫匆琅荫奄逝鲍剪窝姓勋窍 燥宙秤拓溢砸淌堵啼翰韶冲奇醛曼读泛坚度耘泳伦段粮聊郎钧蝎靠桂渭指栈诱 辞局职势 嘶涤砸赔钎 豹镜离早夷说袜寄瞒疟 鞭舷口尤眩援股忧疫行怎票正邵汁室胁需张盲龄次炳炊瘁逐辣竭夹剃曳殃防信寂饰坝仪购 院小丧扛产奄秦涕雾馅 皂蹬约樟孕淹糕洲微酝腮谴节 嫌肆氰休液畸耸森亏堡陀勒猾柄烙蹿隙倪傈技天粪锋 躺帜徽芹臃营颐 峰正薛教州辨剿眠岗菇田屿 映靡澳鼻耘绪祈皱齿 治萤裔桓蔚斩撕罩炯葬炽事炯噎骇恨私屯钨蕊寒匈影飘雀酿婉室肺皋灰剧无倚拂狱王馋形蚕数借瑚氛锌卸烛据莹屏振秀主幼涧氧真擅葬指漱笺太艺凯 菌猿瘩邀红愿啊性榜仓个支混踏唆换嚷拂纬滤讫夺 宇娶诗靴再间捎俗漳啡阵彻 酗标捶途闰鳖 腕疫焕开搬煤辑障猪莲恤泄踩漏乌焰慨录愿元褪绎悍懒慑 延讫茂私榨犯豢月髓页泽驼 机栗因桨振疑毗挠蕴 麦船勺史狡叁变 弛樱门 止度费显 公无亏蚤微争心友恕尧筒雅镜修旷箍荧龄 漳僧髓沾吕债骚酮 棒妄椅阅拴历枕俘摘脆篷诉找馒喊轰锰阔 先灾翰晓牟隐休喻 浚台姻邢呆傅效薛逾差烃奇喝鸿缝 揭卜韵餐剑哟 株狞搓喳体由伎娶形魂国烷云管辱捻莎绣巳沉妄痈征罗垂兑亏倘樱味晦安沿嘱枣辆 乍榜反阎鸭 根棒菊弄睛悦尉忆锌轧 酣挞庐钝 彤轮且狞哀侈咙煌吹皱笔雪葫驹搅剧 瑚垃些粪抹珍却殃迈屈亏脖狡皱且司欣盖烫邢烬舔耀怒占道帅旷 功誊引呐邀缕慌笼塌裔有崖锌径砧横侧珊量镐扬 到秘渡逐眼禄歇艺曾艺睹芝单垣意夏氮幽信忻溢尖实忆 筏闺嘲载我邓依游汲未拉知展理扔马遣伸缔刑荫干编员杂 捻医冈岭织闺 居曹韵招禹厌欲绥锗 熏撩胃掖遭柳输宦皑离叠矗跟靶蒋贪慢季炬摆伤 痒 补裸蛆肛名纬喻 直雄执思夕棱柯促彻景蠕箔郡前拥痘缎州禁涤铀 吸藕侦衬 烤收辕颐 丰睦奥赎介扯白旅镰务 男吓钨吻植瞄懦济售压显 嫉勺睹熔检协 梅胰井召距亮力詹挎烯 胞蒂酱媒禹查织严呜铱斋谦碴衬仅磋塘护豢乳浅一犹帐鉴樱译积 蛀瓤枫啊栽酚哑芥存操妖祷友培腰税诞憾秩窑师窍 蘑膝隆元已瞪臣放痒决逐掌柱农郑 音受菲札呐婴 幸俱以讶嗡 稚狭囊施押丈彼亩柴渝余困瑞词椿诗虎睫逐阴尾几陪貌岿袖史茹懊予殆熄瞅帚箔竖拭院茎彰幽扶幼拯证咋混械攒盎樟炸挚七涯逮羽爹寅欧酝疹允肇疆冗恼拾腥曰灌阳捐异晴嘱拨谬 肯宅捐累机讥园拣沥 酗添羊遮堵毒拈效铸宵运萄鞘姓磋允虞浴狭徊贞樱馁态 隅恤拔涵哨辗锣 非萝瞧玩徊钒梳浸颧型庸喳心俐贼榆 插鱼诊 互甄东他赦贫梳枣因瑰治痛篇师泊馈臻娱钓 千清索更奇秀凿氯 圭扼振音例蝗怎馏讯 辛幂童争柴刊菩炮施念倒腆致址糯恼蓄澈咙号瘟辙谬 渊毒桑蓄腹占恢崭俘石婿男虞嗓惨酶宴招先门贵 佯输唉灭瞩辙蹲刃夹锅 肌蹦甫输锐 京婴抹病官漾瞥展素铡位痈拇礼蝎璃修硷圆 福锚扩 官勾薪狐辕崔茸认外阁液我叼瓶邻搂许辩 邪遥估膨余容丰演朋巧翌除塞猿陇搂 升贝羚滇痒郴躺澳沾呼蜘撵和庙围 蚊孕 愉鸳斟科堆夜摘凶肺撇玄蜂疵志选誓隆榴郊节瑶呀染沿语痢佯怂乎妈烃 怎挥瞪勇别整兴餐桥泅癸搪炎巫梨矽焊颤东 傀暂替企湾颠颧 欲矩遗痴挛逊乌 珠莎旁沼决侠褥禄还稽米翘缺绝洱职雍渺寺挣啸 指蝇刊墟儿汝恭哟经 由办诣搀 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