胰腺癌 盖保东课件

125125I I放射性粒子治 放射性粒子治疗疗疗疗胰腺癌胰腺癌 吉林大学中日联谊医院吉林大学中日联谊医院 盖保东盖保东 TxTx 原发肿瘤无法评估。原发肿瘤无法评估。 T0 T0 无原发肿瘤证据。无原发肿瘤证据。 TisTis 原位癌。原位癌。 T1 T1 肿瘤局限于胰腺肿瘤局限于胰腺, ,长径长径2cm2cm。 T2 T2 肿瘤局限于胰腺肿瘤局限于胰腺, ,长径长径 2cm 2cm。 T3 T3 肿瘤向胰腺外扩展肿瘤向胰腺外扩展, ,但尚未累及腹腔干或但尚未累及腹腔干或 肠系膜上动脉。肠系膜上动脉。 T4 T4 肿瘤累及腹腔干或肠系膜上动脉。肿瘤累及腹腔干或肠系膜上动脉。 国际抗癌组织（国际抗癌组织（UICCUICC）20022002年第年第6 6版胰腺癌版胰腺癌TNMTNM分期分期 NxNx 区域淋巴结转移无法评估。区域淋巴结转移无法评估。 N0 N0 无区域淋巴结转移。无区域淋巴结转移。 N1 N1 有区域淋巴结转移。有区域淋巴结转移。 MxMx 远处转移无法评估。远处转移无法评估。 M0 M0 无远处转移。无远处转移。 M1 M1 有远处转移。有远处转移。 0 0 期期 TisTis N0 M0 N0 M0 A A 期期 T1 N0 M0T1 N0 M0 B B 期期 T2 N0 M0T2 N0 M0 A A 期期 T3 N0 M0T3 N0 M0 B B 期期 T1T1、T2T2、T3 N1 M0T3 N1 M0 期期 T4 T4 任何任何N M0N M0 期期 任何任何T T 任何任何N M1N M1 、期的胰头癌期的胰头癌: : 手术切除率几乎为手术切除率几乎为 0 0 五年生存率也几乎为五年生存率也几乎为 0 0 患者的平均生存期为患者的平均生存期为 3-63-6个月个月 胰腺癌的手术切除率和胰腺癌的手术切除率和5 5年生存率在过去年生存率在过去2020年中并无明显年中并无明显 变化。局部进展期胰腺癌姑息治疗后中位生存期不超过变化。局部进展期胰腺癌姑息治疗后中位生存期不超过6 6个月个月 。对于更晚期胰腺癌的临床治疗就更为困难，。对于更晚期胰腺癌的临床治疗就更为困难，期胰腺癌病期胰腺癌病 人临床医生一般仅做对症治疗，病人生活质量差，生存期仅人临床医生一般仅做对症治疗，病人生活质量差，生存期仅 为为3.03.0个月。个月。 近年来，临床应用近年来，临床应用125 125I I放射性粒 放射性粒 子治疗胰腺癌，有效地提高了病人的子治疗胰腺癌，有效地提高了病人的 生活质量和生存时间。生活质量和生存时间。 WhyWhyWhoWhoWhenWhenHowHow WhyWhy 国际抗癌组织（国际抗癌组织（UICCUICC）统计）统计45%45%恶性肿瘤可以治愈恶性肿瘤可以治愈 外科手术：外科手术： 22%22% 放射治疗：放射治疗： 18%18% 外放疗外放疗 传统外放疗、体外传统外放疗、体外 刀刀 内放疗内放疗 腔内后装放疗腔内后装放疗 组织间近距离治疗组织间近距离治疗 化学治疗：化学治疗： 5%5% WhyWhy WhyWhy 19901990年年20002000年年8 8省省2 2市市1414家三级甲等医院家三级甲等医院 23402340例胰腺癌病人临床流行病调查资料例胰腺癌病人临床流行病调查资料 目前国内可以检索到的最大宗病例报道目前国内可以检索到的最大宗病例报道 根治性切除根治性切除489489例例 （20.9%20.9%） 中位生存时间为中位生存时间为17.117.1个月个月 标准的标准的WhippleWhipple术术 保留幽门胰十二指肠切除术保留幽门胰十二指肠切除术 胰体尾癌切除术胰体尾癌切除术 姑息性手术姑息性手术10711071例例（45.845.8） 中位生存时间为中位生存时间为9.09.0个月个月 胆肠旁路胆肠旁路 胃空肠吻合术胃空肠吻合术 内脏神经酒精封闭术内脏神经酒精封闭术 探查手术探查手术242242例例 （10.310.3） 中位生存时间为中位生存时间为4.54.5个月个月 未手术未手术538538例例 （23.023.0） 中位生存时间为中位生存时间为3.03.0个月个月 WhyWhy OO OO OO OO WhyWhy 手术切除率低手术切除率低 根治性手术肿瘤难以切除彻底根治性手术肿瘤难以切除彻底 胰腺癌肿瘤生物学行为活跃、恶性度高胰腺癌肿瘤生物学行为活跃、恶性度高 肿瘤局部治疗风险大、并发症多肿瘤局部治疗风险大、并发症多 病人生活、生存质量下降病人生活、生存质量下降 WhyWhy 寻找一种安全、有效、并发症少寻找一种安全、有效、并发症少 病人乐于接受的局部治疗方法病人乐于接受的局部治疗方法 放射性粒子肿瘤内植入放射性粒子肿瘤内植入 满足了胰腺癌局部治疗的要求满足了胰腺癌局部治疗的要求 WhyWhy 精确有效精确有效: : 在在CTCT或超声的引导下，放射性粒子可以精确地植入肿瘤区或超声的引导下，放射性粒子可以精确地植入肿瘤区 域，可以让肿瘤靶区得到相当高的根治剂量，确保最大限域，可以让肿瘤靶区得到相当高的根治剂量，确保最大限 度杀伤肿瘤组织，同时有效保护周围正常组织及敏感器官度杀伤肿瘤组织，同时有效保护周围正常组织及敏感器官 微微 创：创： 放射性粒子治疗是在放射性粒子治疗是在CTCT或超声引导下，通过体表穿刺，病或超声引导下，通过体表穿刺，病 人创伤极小，住院时间短，痛苦小，恢复快人创伤极小，住院时间短，痛苦小，恢复快 安安 全：全：放射性粒子的钛合金外壳与人体组织相容性好，无放射源泄放射性粒子的钛合金外壳与人体组织相容性好，无放射源泄 漏与吸收，对环境污染，对人体其他器官无伤害。手术操作漏与吸收，对环境污染，对人体其他器官无伤害。手术操作 创伤小，手术并发症发生率极低创伤小，手术并发症发生率极低 WhoWho 病人选择？病人选择？ 我院我院20042004年年20082008年应用放射性粒子治疗的胰腺癌病人资料年应用放射性粒子治疗的胰腺癌病人资料 A A期期1 1例例 胰头胰头 黄疸黄疸 经皮穿刺粒子植入治疗经皮胆道支架治疗经皮穿刺粒子植入治疗经皮胆道支架治疗 1717个月个月 健在健在 B B期期5 5例例 胰头胰头3 3例例 钩突钩突1 1例例 体尾体尾1 1例例 黄疸黄疸3 3例例 胆肠吻合术放射性粒子植入治疗胆肠吻合术放射性粒子植入治疗3 3例例 经皮穿刺粒子植入治疗经皮穿刺粒子植入治疗2 2例例 平均生存平均生存18.218.2个月，个月，2 2例健在例健在 疼痛疼痛 1 1例例 2.52.5天开始缓解天开始缓解 期：期：6 6例例 WhoWho 胰头胰头1919例例 钩突钩突1 1例例 体尾体尾8 8例例 黄疸黄疸1919例例 胆肠吻合术放射性粒子植入治疗胆肠吻合术放射性粒子植入治疗 1818例例 剖腹探查放射性粒子植入治疗剖腹探查放射性粒子植入治疗 3 3例例 经皮穿刺粒子植入治疗经皮穿刺粒子植入治疗 6 6例例 经皮穿刺粒子植入治疗经皮胆道支架治疗经皮穿刺粒子植入治疗经皮胆道支架治疗 1 1例例 平均生存平均生存13.813.8个月，个月，1010例健在例健在 疼痛疼痛 1616例例 1414例缓解例缓解 平均平均3.33.3天天 WhoWho 期：期：2828例例 胰头胰头1313例例 体尾体尾5 5例例 黄疸黄疸1313例例 胆肠吻合术放射性粒子植入治疗胆肠吻合术放射性粒子植入治疗 1313例例 经皮穿刺粒子植入治疗经皮穿刺粒子植入治疗 5 5例例 平均生存平均生存5.25.2个月，个月，2 2例健在例健在 疼痛疼痛 1717例例 1212例缓解例缓解 平均平均2.92.9天天 WhoWho 期：期：1818例例 所有分期的胰腺癌病人经放射性粒子植入治疗后病人平均所有分期的胰腺癌病人经放射性粒子植入治疗后病人平均 生存期均有不同程度的延长，大部分病人腰背部疼痛可以得到生存期均有不同程度的延长，大部分病人腰背部疼痛可以得到 有效的缓解。有效的缓解。 放射性粒子植入治疗胰腺癌放射性粒子植入治疗胰腺癌 胰头十二指肠切除术治疗胰腺癌胰头十二指肠切除术治疗胰腺癌 创伤大创伤大 打击病人的免疫系统打击病人的免疫系统 肿瘤难以切除彻底肿瘤难以切除彻底 WhoWho 挑挑 战战 WhoWho 我们的病例数较少：术前评估可切除的胰腺癌计我们的病例数较少：术前评估可切除的胰腺癌计 6 6例例 多中心联合统一应用放射性粒子治疗术前评估可以手术切除的胰腺癌多中心联合统一应用放射性粒子治疗术前评估可以手术切除的胰腺癌 粒子治疗疗效粒子治疗疗效 手术治疗手术治疗 废弃胰头十二指肠切除术废弃胰头十二指肠切除术 一般状态极差一般状态极差 广泛远处转移广泛远处转移 肿瘤直径大于肿瘤直径大于6.0cm6.0cm 癌性、血性腹水癌性、血性腹水 WhoWho 治疗禁忌症：治疗禁忌症： 一般状态尚可一般状态尚可 为了缓解疼痛可以选择性植入放射性粒子为了缓解疼痛可以选择性植入放射性粒子 2 2例例/3/3例病人得到缓解，但不能延长病人的生存时间例病人得到缓解，但不能延长病人的生存时间 WhenWhen 消化液分泌：消化液分泌： 消化间期分泌最少消化间期分泌最少术前禁食水术前禁食水2424小时以上小时以上 / / 术后持续术后持续7272小时以上小时以上 生长抑素的应用生长抑素的应用 抑酸药物的应用抑酸药物的应用 调整病人一般状态至可以耐受手术调整病人一般状态至可以耐受手术 等待肝功能改善：等待肝功能改善： 胰头癌占胰头癌占70.1 %70.1 %，胰体尾部占，胰体尾部占20.8 %20.8 %，全胰癌占，全胰癌占9.2 %9.2 % 大部分胰腺癌临床表现为阻塞性黄疸大部分胰腺癌临床表现为阻塞性黄疸肝功能损害明显肝功能损害明显手术应尽早进行手术应尽早进行 肝功能较差的病人肝功能较差的病人经皮肝穿胆道引流经皮肝穿胆道引流肝功能恢复后手术肝功能恢复后手术 ( (引流管术前引流管术前2424小时夹闭小时夹闭) ) OO OO OO HowHow 术式术式 胆肠吻合旁路手术加放射性粒子植入胆肠吻合旁路手术加放射性粒子植入 剖腹探查放射性粒子植入剖腹探查放射性粒子植入 经皮穿刺粒子植入经皮穿刺粒子植入 经皮穿刺粒子植入经皮胆道支架经皮穿刺粒子植入经皮胆道支架 HowHow 胆胆 肠肠 吻吻 合合 旁旁 路路 手手 术术 加加 放放 射射 性性 粒粒 子子 植植 入入 HowHow 胆胆 肠肠 吻吻 合合 旁旁 路路 手手 术术 加加 放放 射射 性性 粒粒 子子 植植 入入 HowHow 胆胆 肠肠 吻吻 合合 旁旁 路路 手手 术术 加加 放放 射射 性性 粒粒 子子 植植 入入 HowHow 胆胆 肠肠 吻吻 合合 旁旁 路路 手手 术术 加加 放放 射射 性性 粒粒 子子 植植 入入 手术顺序手术顺序 多篇文献报道放射性粒子治疗胰腺肿瘤时应在手多篇文献报道放射性粒子治疗胰腺肿瘤时应在手 术探查后先行胆肠吻合和消化道重建，再植入放射性术探查后先行胆肠吻合和消化道重建，再植入放射性 粒子，其理由是胆肠吻合和消化道重建手术时间较长粒子，其理由是胆肠吻合和消化道重建手术时间较长 ，若先行粒子植入则术中医护人员受到的照射剂量较，若先行粒子植入则术中医护人员受到的照射剂量较 大，完成手术后置入粒子则医护人员受到照射的剂量大，完成手术后置入粒子则医护人员受到照射的剂量 较小。较小。 HowHow 胆胆 肠肠 吻吻 合合 旁旁 路路 手手 术术 加加 放放 射射 性性 粒粒 子子 植植 入入 我们在临床实践中发现先行胆肠吻合和消化道我们在临床实践中发现先行胆肠吻合和消化道 重建手术再植入放射性粒子，重建的消化道和胆肠重建手术再植入放射性粒子，重建的消化道和胆肠 吻合占据了粒子植入操作区域，严重影响了放射性吻合占据了粒子植入操作区域，严重影响了放射性 粒子的植入质量，因此我们建议在完成手术探查和粒子的植入质量，因此我们建议在完成手术探查和 肿瘤完全显露后即行粒子植入，外科医生在防护的肿瘤完全显露后即行粒子植入，外科医生在防护的 条件下完成手术。手术过程中尽量使用吻合器吻合条件下完成手术。手术过程中尽量使用吻合器吻合 以减少手术时间。以减少手术时间。 HowHow 胆胆 肠肠 吻吻 合合 旁旁 路路 手手 术术 加加 放放 射射 性性 粒粒 子子 植植 入入 粒子植入后与术前治疗计划不符合粒子植入后与术前治疗计划不符合 粒子植入过程中常常遇到植入过程中操作误差粒子植入过程中常常遇到植入过程中操作误差 导致粒子植入后与术前治疗计划不符合的情况，在导致粒子植入后与术前治疗计划不符合的情况，在 现有手工操作的条件下作到粒子植入与术前计划相现有手工操作的条件下作到粒子植入与术前计划相 符几乎不可能，在粒子植入胰腺肿瘤的过程中经常符几乎不可能，在粒子植入胰腺肿瘤的过程中经常 会遇到需要植入的位置有较大动静脉、胰管等通过会遇到需要植入的位置有较大动静脉、胰管等通过 ，粒子不能植入，造成肿瘤中的，粒子不能植入，造成肿瘤中的“冷区冷区” HowHow 胆胆 肠肠 吻吻 合合 旁旁 路路 手手 术术 加加 放放 射射 性性 粒粒 子子 植植 入入 因此，我们采用术中彩色多普勒对植入进行引因此，我们采用术中彩色多普勒对植入进行引 导，尽量作到植入与术前治疗计划相符，植入后再导，尽量作到植入与术前治疗计划相符，植入后再 应用彩色多普勒立即验证植入粒子的位置及空间分应用彩色多普勒立即验证植入粒子的位置及空间分 布情况，观察到布情况，观察到“冷区冷区”立即在彩色多普勒引导下立即在彩色多普勒引导下 补种粒子，消灭肿瘤所在区域的补种粒子，消灭肿瘤所在区域的“冷区冷区”。 粒子植入后腹水粒子植入后腹水 我们治疗的病例中术后部分患者出现腹水，腹我们治疗的病例中术后部分患者出现腹水，腹 水量水量2002002000ml/d2000ml/d不等，最初我们考虑可能为术中不等，最初我们考虑可能为术中 胰腺损伤造成的胰瘘，但经过腹水淀粉酶检查否定胰腺损伤造成的胰瘘，但经过腹水淀粉酶检查否定 胰瘘存在，腹水为渗出液，分析其原因我们考虑可胰瘘存在，腹水为渗出液，分析其原因我们考虑可 能为：能为： HowHow 胆胆 肠肠 吻吻 合合 旁旁 路路 手手 术术 加加 放放 射射 性性 粒粒 子子 植植 入入 患者营养状况较差，低蛋白引起的腹水。患者营养状况较差，低蛋白引起的腹水。 粒子对肿瘤组织的放射性损伤亦可以产生腹水。粒子对肿瘤组织的放射性损伤亦可以产生腹水。 为了充分显露肿瘤，分离肿瘤周围组织时损伤较为了充分显露肿瘤，分离肿瘤周围组织时损伤较 小的淋巴管。小的淋巴管。 粒子植入区域距离门静脉较近，肿瘤组织放射性粒子植入区域距离门静脉较近，肿瘤组织放射性 水肿后压迫门静脉，使门静脉回流不畅。水肿后压迫门静脉，使门静脉回流不畅。 对于出现腹水的患者我们给于充分营养支持及生长对于出现腹水的患者我们给于充分营养支持及生长 抑素治疗后于术后抑素治疗后于术后5 5天天3 3周腹水均消失。周腹水均消失。 HowHow 胆胆 肠肠 吻吻 合合 旁旁 路路 手手 术术 加加 放放 射射 性性 粒粒 子子 植植 入入 胃肠动力异常胃肠动力异常 部分患者术后出现腹胀、恶心、呕吐、食欲减部分患者术后出现腹胀、恶心、呕吐、食欲减 退等胃肠道症状，与传统胰腺癌旁路手术比较症状退等胃肠道症状，与传统胰腺癌旁路手术比较症状 重，持续时间长，甚至出现胃瘫，需经肠内营养管重，持续时间长，甚至出现胃瘫，需经肠内营养管 支持治疗支持治疗2 2周后好转，分析其原因我们考虑为：周后好转，分析其原因我们考虑为： HowHow 胆胆 肠肠 吻吻 合合 旁旁 路路 手手 术术 加加 放放 射射 性性 粒粒 子子 植植 入入 在肠道吻合手术的基础上加之放射性粒子距在肠道吻合手术的基础上加之放射性粒子距 胃、十二指肠及胆肠吻合口较近，可引起胃、十胃、十二指肠及胆肠吻合口较近，可引起胃、十 二指肠、小肠放射性炎症有关，针对其原因我们二指肠、小肠放射性炎症有关，针对其原因我们 给于胃肠动力药物及胃肠道粘膜保护剂后患者均给于胃肠动力药物及胃肠道粘膜保护剂后患者均 在围手术期内症状消失。在围手术期内症状消失。 HowHow 胆胆 肠肠 吻吻 合合 旁旁 路路 手手 术术 加加 放放 射射 性性 粒粒 子子 植植 入入 HowHo