狂犬病暴露后处置规范课件

中国生物技术集团公司武汉生物制品研究所 Wu Han Institute of Biological Products, CNBC 向疾控系统的各位专家致敬！ 中国生物技术集团公司武汉生物制品研究所 Wu Han Institute of Biological Products, CNBC 创建于1950年。 国家医学微生物学、免疫学、细胞工 程、基因工程的主要研究机构。 国家第一批博士、硕士培养点，生物 制品系统唯一博士学位授予单位。 中南区计划免疫指导中心。 武汉生物制品研究所所简介简介 中国生物技术集团公司武汉生物制品研究所 Wu Han Institute of Biological Products, CNBC 武汉生物制品研究所是国内狂犬病疫 苗研究、生产基础设施最完善的厂家。 拥有国内唯一狂犬病街毒实验室。 拥有系统内唯一狂犬病毒基础和应用研究机构：基因 工程室。 中国生物技术集团公司武汉生物制品研究所 Wu Han Institute of Biological Products, CNBC 一流品质的保障一流品质的保障先进、完善的先进、完善的检测技术检测技术 街毒分离与培养 狂犬病毒核蛋白、糖蛋白专项检测 RFFIT RT-PCR等 中国生物技术集团公司武汉生物制品研究所 Wu Han Institute of Biological Products, CNBC 武汉生物制品研究所在狂犬病疫苗研 究、生产上独树一帜。 起草2005版中国药典狂犬病疫苗制造规程。 承担狂犬病疫苗中国国家标准品的制备。 承担国家“十五”攻关项目“狂犬病疫苗评价”课题 。 中国生物技术集团公司武汉生物制品研究所 Wu Han Institute of Biological Products, CNBC 全国狂犬病报告发病情况 中国生物技术集团公司武汉生物制品研究所 Wu Han Institute of Biological Products, CNBC 儿童狂犬病的特殊性 发病率高，15岁以下儿童占发病数的40以上。 极易咬伤头面部、颈部及上肢。 被抓伤或咬伤后，未及时告诉监护人，未能得到及时处置，所以 容易被忽视。 中国生物技术集团公司武汉生物制品研究所 Wu Han Institute of Biological Products, CNBC 狂犬病的主要传染源 区域 主要宿主 亚洲狗，猫，猫鼬， 非洲狗，豺，猫鼬，狐狸 拉丁美洲狗，蝙蝠 北美洲臭鼬，浣熊，狐狸 ，蝙蝠 加勒比海地区猫鼬 西欧狐狸 ，蝙蝠 东欧狐狸，狗 几乎所有的温血动物都可以感染狂犬病。 亚洲和非洲：狗是主要的传染源，猫也可以传染狂犬病。 欧美发达国家野生动物是主要的传染源。 中国生物技术集团公司武汉生物制品研究所 Wu Han Institute of Biological Products, CNBC 弹状病毒科狂犬病毒属 未分段的单股负链RNA包膜病毒 子弹头形状: 180 nm 75 nm RNA基因组编码5种蛋白: N, NS, M, G和L蛋白 有一层磷脂层包被，包膜上镶嵌有10-nm长的糖蛋白形成钉状突起 蛋白G是主要的病毒保护性抗原，可以产生病毒中和抗体 结 构 包膜（为薄膜）基质蛋白 糖蛋白 核糖核蛋白 垂直切面 中国生物技术集团公司武汉生物制品研究所 Wu Han Institute of Biological Products, CNBC 狂犬病病毒的理化特性 对脂溶剂（肥皂水、氯仿、丙酮等）、4570%乙醇、甲醛、碘制剂 以及季胺类化合物、酸（PH 4以下），碱（PH 10以上）敏感，在PH 5 10时相对稳定，其核酸在-丙内酯作用下立即失活； 对日光、紫外线和热敏感，病毒悬液经56 3060分钟或100 2分 钟即失去活力，因此也易被巴氏消毒法消毒； 不易被酚或来苏尔溶液杀灭，磺胺药和抗菌素对本病毒无效； 对干燥、反复冻融有一定抵抗力。 中国生物技术集团公司武汉生物制品研究所 Wu Han Institute of Biological Products, CNBC 狂犬病致病机理 通过神经进入分泌腺体： 在唾液中排出病毒 进入大脑细胞引起全脑炎 在神经系统中向心性移动 通过肌肉周围神经末梢进入神经系统 病毒在伤口周围肌肉细胞中复制 被动物咬伤而感染病毒 中国生物技术集团公司武汉生物制品研究所 Wu Han Institute of Biological Products, CNBC 预防免疫，越早越好 一旦感染 (被动物致伤) 一旦与外周神经结合 病毒开始在伤口局部复制繁殖 一旦症状出现 病毒开始向中枢神经系统移动 死亡几乎不可避免 潜伏期 感染 前驱症状 临床症状 昏迷和死亡 在侵入神经系统 前及早采取措施 侵入神经系统后 没有任何有效手 段阻止病程发展 中国生物技术集团公司武汉生物制品研究所 Wu Han Institute of Biological Products, CNBC WHO对暴露后处理的指导原则 立刻注射抗狂犬病免疫球蛋白和疫苗*单一或多处贯通皮肤性咬伤或 擦伤，粘膜被唾液污染（如： 舔触） III 立即接种疫苗*轻度咬伤无防护皮肤，无出血 性轻微抓伤或擦伤、舔触破损 皮肤 II 如果有可靠病史，无需治疗抚养或喂养动物，被舔触无损 伤的皮肤 I 推荐处理方法接触类型类别 如果非流行区明显健康的猫或狗被隔离观察或被实验室检验证实未感染狂犬病 毒，则可以推迟治疗。本条款不提倡在中国国内使用。 暴露于啮齿动物（包括鼠、兔等），也需要暴露后免疫治疗。 中国生物技术集团公司武汉生物制品研究所 Wu Han Institute of Biological Products, CNBC 暴露后免疫的3个关键步骤 清洁伤口 主动免疫 按疫苗的说明书使用 被动免疫 伤口符合世界卫生组织 III类指征时，使用抗 狂犬病免疫球蛋白 在第一时间处理，越早越好 中国生物技术集团公司武汉生物制品研究所 Wu Han Institute of Biological Products, CNBC 被动免疫的重要性 1、被动免疫的免疫学原理 2、WHO和国家药典规定 3、临床分析 中国生物技术集团公司武汉生物制品研究所 Wu Han Institute of Biological Products, CNBC 被动免疫的原理 GMT (IU/ml) 在第 0,3,7,14,28天使用单剂量人二倍体细胞培养的狂犬病疫苗后狂犬病毒抗体滴度的变化。 天 狂犬病危险区域需要被动免疫 (RIGs) 安全区 WHO 血清阳转标准 0.5 0,01 0,1 1 10 100 036912 15 18 21 24 27 30 33 36 39 42 在疫苗能够产生可检测到的抗体之前（7天），抗狂犬病免 疫球蛋白在患者被感染后的第一周提供被动保护。 中国生物技术集团公司武汉生物制品研究所 Wu Han Institute of Biological Products, CNBC 国内外抗狂犬病血清使用效果 时间 地点 肇事动物 重伤人数 处理 死亡人数 死亡率 伊朗 疯狼 13 疫苗抗血清 1 7.7% 5 单用疫苗 3 60 1981- 中国 疯狼 26 疫苗抗血清 0 0 1982 3 单用疫苗 3 100 17年间 伊朗 364 疫苗抗血清 19 5.3% 298 单用疫苗 75 25 - 苏联 22 疫苗抗血清 0 0 28 单用疫苗 11 39.3% 俞永新等狂犬病和狂犬病疫苗中国医药科技出版社 2001年 p190- 191 中国生物技术集团公司武汉生物制品研究所 Wu Han Institute of Biological Products, CNBC 暴露情况与暴露后处理 在广西、贵州、江苏三地178个病例中，128例 (72%) 为 III 级暴露， 50例 (28%)为 II级暴露；受伤在下肢的49 例 (28%)、在上肢的 101例 (57%)、在胸部与背部的5例 (3%)、在头颈部的 23例 (13%)。 118个病例（66）没有进行任何伤口处理，68例（34 ）用肥皂水冲洗。 129例（72%）没有接种疫苗，在其 余的49例中，分别有2、4、9、15、19例接种1、2、3、4、 5（或更多）针次（按时接种的仅35例）。仅2例接种血清 。 中国生物技术集团公司武汉生物制品研究所 Wu Han Institute of Biological Products, CNBC 湖北省蕲春县4岁小女孩临床检测 2006年1月27日被狗咬伤头面部（大面 积撕裂伤），仅注射2剂狂犬病疫苗， 伤口未作任何处理，未注射免疫球蛋白 。 2月27日发病，恐光恐风恐水 次日死亡 中国生物技术集团公司武汉生物制品研究所 Wu Han Institute of Biological Products, CNBC 正确使用人狂犬病免疫球蛋白 1、人狂犬病免疫球蛋白评价 （1）免疫原（2）生产工艺（3）质量标准（4）临床评 价 2、人狂犬病免疫球蛋白使用方法 （1）适用人群（2）注射剂量（3）注射方法 中国生物技术集团公司武汉生物制品研究所 Wu Han Institute of Biological Products, CNBC “ “武生武生” ”牌牌狂犬病人免疫球蛋白狂犬病人免疫球蛋白 中国生物技术集团公司武汉生物制品研究所 Wu Han Institute of Biological Products, CNBC 严格质量管理严格质量管理 武汉生物制品研究所是我国最先研 制开发出狂犬病人免疫球蛋白的厂家。 严格按照国家血液制品生产的相关规定组织生产。 采用来自机采血浆站的血源并按中国药典2005版 规定严格排查。 拥有完善的质量保证体系：岗位SOP、QA及QC 系统 中国生物技术集团公司武汉生物制品研究所 Wu Han Institute of Biological Products, CNBC 先进的生产工艺先进的生产工艺 “八五”医药卫生科技攻关项 目 献血员狂犬病疫苗献血员狂犬病疫苗特殊免疫技术特殊免疫技术： 国内首创、国际领先。 三三 重重 病病 毒毒 去去 除、灭除、灭 活工艺活工艺：低温乙醇、低PH孵放 、 DV50膜过滤。 中国生物技术集团公司武汉生物制品研究所 Wu Han Institute of Biological Products, CNBC 狂犬病人免疫球蛋白病毒灭活工艺 低温乙醇处理：分离组分蛋白，清除包膜 病毒 低pH孵放：灭活病毒 50nm膜过滤：清除50nm的病毒颗粒 中国生物技术集团公司武汉生物制品研究所 Wu Han Institute of Biological Products, CNBC HIV： 有包膜，对酸敏感，100120nm HBV：有包膜，42nm HCV：有包膜，60nm 中国生物技术集团公司武汉生物制品研究所 Wu Han Institute of Biological Products, CNBC 低pH孵放对HIV病毒灭活验证结果 中国生物技术集团公司武汉生物制品研究所 Wu Han Institute of Biological Products, CNBC 低pH孵放对VSV病毒灭活验证结果 中国生物技术集团公司武汉生物制品研究所 Wu Han Institute of Biological Products, CNBC 低pH孵放对Sindbis病灭活验证结果 中国生物技术集团公司武汉生物制品研究所 Wu Han Institute of Biological Products, CNBC 人抗狂犬病免疫球蛋白的检定标准 中国生物技术集团公司武汉生物制品研究所 Wu Han Institute of Biological Products, CNBC 卓越品质卓越品质 IgG纯度96.0%,远高于2005版药典三部标准(90.0%) IgG单体及二聚体含量之和96.0%, 远高于2005版药典 三部标准(90.0%) “武生”狂免：安全、高效、稳 定 抗体效价均110IU/ml，高于2005版药典三部标准 (100IU/ml) 中国生物技术集团公司武汉生物制品研究所 Wu Han Institute of Biological Products, CNBC 狂犬病人免疫球蛋白检定 批号无菌异常 毒性 热热原质质 抗HBs鉴别鉴别热稳热稳 定 20040101合格合格合格8.1合格合格 20040402合格合格合格17.2合格合格 20040503合格合格合格35.1合格合格 20040504合格合格合格25.7合格合格 20041105合格合格合格62.6合格合格 药典阴性符合 规定 符合 规定 1.0符合 规定 符合 规定 中国生物技术集团公司武汉生物制品研究所 Wu Han Institute of Biological Products, CNBC 武汉所狂犬病人免疫球蛋白检定 批号狂犬病抗体 效价 外观观PH蛋白含量 g/L 纯纯度 单单加 双体 20040101101合格7.097.998.399.1 20040402106合格6.915997.698.3 20040503106合格6.717098.498.3 20040504103.6合格6.75997.599.3 20041105125合格6.967.697.899.3 标准100 符合 规定 6.4-7.41809090 中国生物技术集团公司武汉生物制品研究所 Wu Han Institute of Biological Products, CNBC 应 用 实 例 2006年5月8日浙江台州疯狗咬伤29人，疯 狗经武汉生物制品研究所街毒实验室检测 为狂犬病毒阳性。29人均为III度暴露伤 口，经伤口规范处理、狂犬病疫苗接种， 使用武汉生物制品研究所生产的人狂犬病 免疫球蛋白作伤口浸润注射，所有人员全 部存活至今。 中国生物技术集团公司武汉生物制品研究所 Wu Han Institute of Biological Products, CNBC 卓越品质卓越品质 制品有效期达三年，每批制品都进行有效期内的跟踪 监测实验。 优秀的稳定剂配方，保证免疫球蛋白分子结构良好的 稳定性，促进吸收。 “武生”狂免：安全、高效、稳 定 十余年临床应用证明：无免疫失败发生，无血传疾病 病例。 历次抽检无不合格现象。 中国生物技术集团公司武汉生物制品研究所 Wu Han Institute of Biological Products, CNBC 暴露后免疫 被动免疫 对于WHO推荐方案中的III类暴露 以及野生动物咬伤的II类以上的暴 露，在接种疫苗的同时，要在伤口 周围浸润注射抗狂犬病免疫血清或 球蛋白。 中国生物技术集团公司武汉生物制品研究所 Wu Han Institute of Biological Products, CNBC 抗狂犬病免疫球蛋白/血清的使用方法 n在局部伤口内部和周围尽可能多地浸润注射抗狂犬免疫球蛋白/血清以中 和病毒，如伤口多时可以全部用于局部。 n剂量： q 人抗狂犬免疫球蛋白/血清: 20 IU/kg 体重 q 马抗狂犬免疫球蛋白/血清: 40 IU/kg 体重 n使用马抗狂犬免疫球蛋白/血清之前要进行皮肤过敏试验。 n剩余的抗狂犬免疫球蛋白/血清应当在远离疫苗接种的部位肌肉注射。 n如果伤口面积大，可以将抗狂犬免疫球蛋白/血清用生理盐水稀释后再浸 润注射。 n不可以和疫苗使用同一支注射器。 中国生物技术集团公司武汉生物制品研究所 Wu Han Institute of Biological Products, CNBC 人狂犬病免疫球蛋白肌肉注射后血清抗体观察（ RFFIT) 人数0天3天7天14天28天42天90天365天 狂特免20IU/Kg1600.100.080.060.070.05- 5针狂犬病疫苗300-9.24-10.85- 狂特免20IU/Kg 5针狂犬病疫苗 1600.110.123.95-9.503.171.04 狂特免40IU/Kg1100.410.110.110.100.11- 狂特免40IU/Kg 5针狂犬病疫苗 1300.290.143.52-9.082.540.68 结论：抗血清只有伤口浸润注射才有效，肌肉注射效果不明显！ 中国生物技术集团公司武汉生物制品研究所 Wu Han Institute of Biological Products, CNBC 局部浸润注射标准方法 进针 退针时注射 进针点 中国生物技术集团公司武汉生物制品研究所 Wu Han Institute of Biological Products, CNBC 狂免浸润注射原则 针次尽量减少 注射时应消毒,应避开神经组织， 应回抽 针头进退时不能接触伤处，但注 射时离伤口越近越好 标准：狂免注射液从伤处渗出 中国生物技术集团公司武汉生物制品研究所 Wu Han Institute of Biological Products, CNBC 特殊伤口的浸润“注射”（一） 1 无肌肉组织或脂肪组织的部位如：头皮，踝部 -将狂免滴注或打湿灭菌药用纱布敷于伤 处直至狂免结晶 2 局部神经丰富的部位如：脸部 -经验丰富护士注射，也可采取第一种方 法 3 局部血管丰富的部位如：嘴唇，外生殖器 -注射时避开血管，注意回抽，也可采取 第一种方法，浸泡 中国生物技术集团公司武汉生物制品研究所 Wu Han Institute of Biological Products, CNBC 突出部位 如：耳，鼻，手指 -尽可能注射，不能时采取第一种方 法 5 无法注射的部位部位 如：眼睛-滴注 特殊伤口的浸润“注射”（二） 中国生物技术集团公司武汉生物制品研究所 Wu Han Institute of Biological Products, CNBC 严重暴露患者规范伤口处理案例 2007年3月 31日疯狗咬 伤4岁幼女 家养犬经武 汉生物制品 研究所街毒 实验室检测 为狂犬病阳 性。 女孩头部及 躯干上肢多 部位严重咬 伤 中国生物技术集团公司武汉生物制品研究所 Wu Han Institute of Biological Products, CNBC 武汉市CDC正确、及时的救治后缝合伤口。经RFFIT检测，患者于注射狂犬病疫苗 后第三天检出抗体，第14天抗体效价达到8.5 IU/ml。已康复出院。 中国生物技术集团公司武汉生物制品研究所 Wu Han Institute of Biological Products, CNBC 禁忌症 1. 对免疫球蛋白有过敏史者。 2. 有IgA抗体的选择性IgA缺乏者。 中国生物技术集团公司武汉生物制品研究所 Wu Han Institute of Biological Products, CNBC 不良反应处理 1、一般无不良反应，少数人有红肿、疼 痛感，无需特殊处理，可自行恢复。 2、接种后留病人观察至少30分钟。 3、对出现过敏者进行抗过敏治疗。 中国生物技术集团公司武汉生物制品研究所 Wu Han Institute of Biological Products, CNBC 注意事项 1.本品不得用作静脉注射。 2.本品肌内注射不需做过敏试验。 3.如有异物或摇不散的沉淀，玻璃瓶出现 裂纹或过期失效等情况，不得使用。 4运输及贮存过程中严禁冻结 中国生物技术集团公司武汉生物制品研究所 Wu Han Institute of Biological Products, CNBC “ 武生欣宁武生欣宁” ” : :冻干人用狂犬病疫冻干人用狂犬病疫 苗苗 中国生物技术集团公司武汉生物制品研究所 Wu Han Institute of Biological Products, CNBC 优良的优良的疫苗株疫苗株 CTNCTN株株 19561956年分离于国内，由中国药品生物制年分离于国内，由中国药品生物制 品检定所建株和保存，全面检定合格后经品检定所建株和保存，全面检定合格后经 SFDASFDA批准用于生产。批准用于生产。 19831983年经年经WHOWHO狂犬病专家委员会狂犬病专家委员会确认确认 为理想的疫苗生产用毒株。为理想的疫苗生产用毒株。 中国生物技术集团公司武汉生物制品研究所 Wu Han Institute of Biological Products, CNBC 2005年中国新分离毒株G基因进化树图 湖南组 武汉组 江苏组 疫苗株 1、CTN株最接近中国街毒流行株 中国生物技术集团公司武汉生物制品研究所 Wu Han Institute of Biological Products, CNBC 2、CTN株遗传学最稳定 Homology(%) Strain CTN-7 CTN-28 CTN-35 Nucleic acid Amino acid Nucleic acid Amino acid Nucleic acid Amino acid CTN 96.8 95.7 96.8 95.7 96.5 94.8 PV 85.5 94.8 85.5 94.8 85.2 93.9 aG 86.4 92.6 86.4 92.6 86.1 91.7 中国生物技术集团公司武汉生物制品研究所 Wu Han Institute of Biological Products, CNBC 3、CTN株疫苗唯一通过街毒攻击实验 街毒株 武生欣宁 病毒接种 疫苗组 街毒对照 组 稀释倍数 途径 存活率（） 存活率（ ) 上海狗 1：5 肌肉 100(10/10） 10(1/10) 宁夏人 1：5 肌肉 100(20/20) 20(2/10) 重庆狗 1：5 肌