痛经为何伴随月经周期而发作课件

痛经 问 题 l1.痛经为何伴随月经周期而发作？ l2.痛经的主要发病机理及治疗原则是什么？ l3.痛经的辨证要点是什么？ l4.阳虚内寒痛经与寒湿凝滞痛经的病机与证 治有何不同？ l5.试从膈下逐瘀汤、少腹逐瘀汤、清热调血 汤的药物组成，说明三方各用于治疗哪种 证型痛经为适宜？ 概念 l妇女正值经期或经行前后，出现周期性小 腹疼痛，或痛引腰骶，甚则剧痛昏厥者， 称为“痛经”，亦称“经行腹痛”。 l若经前或经期仅有小腹或腰部轻微的胀痛 不适，不影响日常工作和生活者，则属经 期常见生理现象，不作病论。 痛经分为原发性和继发性。原发性痛经无 盆腔器质性病变，也称功能性痛经，常见 于年轻未产女性，据报道75的原发性痛 经发生在初潮后的一年内，13发生在第 二年内，5在第三年内。继发性痛经指盆 腔器质性病变导致的痛经，如盆腔炎、子 宫内膜异位症、子宫腺肌病、宫腔粘连、 宫頚狭窄、宫内异物等引起的月经期疼痛 ，多发生于育龄期妇女 有关痛经的记载，最早见于金匮要略妇人杂病 脉证并治：“带下，经水不利，少腹满痛，经一 月再见。”诸病源候论则首立“月水来腹痛候” ，认为“妇人月水来腹痛者,由劳伤血气，以至体虚 ，受风冷之气客于胞络，损伤冲任之脉”，为研究 痛经的病因病机奠定了理论基础。后世医家对痛 经的辨证规律作了进一步的论述。如景岳全书 妇人规经期腹痛说：“经行腹痛，证有虚实。 然实痛者，多痛于未行之前，经通而痛自减 ；虚痛者，于即行之后，血去而痛未止，或血去 而痛益甚。大都可按、可揉者为虚，拒按、拒揉 者为实。”这一认识，至今仍具有临床指导意义。 病 因 痛经发病有生活所伤、情志不和或六淫为害 等不同病因，并与素体及经期、经期前后等 特殊的生理变化有关。 病 机 主要是在这个期间受到致病因素的影 响，导致冲任、胞宫气血阻滞，“不通 则痛”；或冲任胞宫失于濡养，“不荣而 痛”。 其病位在冲任、胞宫，变化在气血，表现为 痛证。其所以随月经周期而发作,是与经期 冲任气血变化有关。非行经期间，冲任气 血平和，致病因素尚未能引起冲任、胞宫 气血阻滞或失养，故不发生疼痛，而在经 期或经期前后，由于血海由满盈而溢泻， 气血盛实而骤虚，冲任、胞宫气血变化急 骤，致病因素乘时而作，导致痛经。常见 病因病机有气滞血瘀、寒湿凝滞、阳虚内 寒、湿热瘀阻、气血虚弱和肝肾亏损等。 一、气滞血瘀 素多抑郁，或恚怒伤肝，肝郁气滞，气滞 血瘀，瘀阻胞宫、冲任。经期气血下注冲 任，胞宫气血更加壅滞，“不通则痛”；或复 伤于情志，肝气更为郁结，气血壅滞更甚 ，经血运行不畅，发为痛经。如陈素庵 妇科补解调经门所云：“妇女经欲来而腹 痛者，气滞也”，“妇人经正来而腹痛者，血 滞也”。 二、寒湿凝滞 多因经期冒雨、涉水、游泳，或经水临行 贪食生冷，内伤于寒，或过于贪凉，或久 居阴湿之地，风冷寒湿客于冲任、胞宫， 以致胞宫、冲任气血凝滞。经前、经期气 血下注冲任，胞宫气血更加壅滞不畅，“不 通则痛”，导致痛经。如傅青主女科调经 说：“而寒湿满二经而内乱，两相争而作 疼痛”。 三、阳虚内寒 素禀阳虚，阴寒内盛，冲任、胞宫失于温 煦，经期气血下注冲任，寒凝血脉，使经 血运行迟滞，发为痛经。 四、湿热瘀阻 宿有湿热内蕴，或于经期、产后（包括堕 胎、小产后）摄生不慎而感湿热之邪, 湿热 与血相搏结，流注冲任, 蕴结于胞宫, 阻滞 气血, 经前、经期气血下注冲任，胞宫气血 更加壅滞不畅，发为痛经。 五、气血虚弱 脾胃虚弱，化源不足，或大病久病或大失 血后，气血俱虚，冲任气血虚少，经期、 经后血海气血更加空虚，冲任、胞宫失于 濡养；兼之气虚血滞，无力流通，因而发 生痛经。陈素庵妇科补解调经门说：“ 妇人经行后腹痛者，是气血两虚也”。 六、肝肾亏损 多因禀赋虚弱，肝肾本虚，或因多产房劳 ，损及肝肾，精亏血少，冲任不足，胞宫 失养，经期、经后血海更虚，冲任、胞宫 失于濡养，而致痛经。如傅青主女科调 经所云：“妇人有少腹疼于经行之后者， 人以为气血之虚也，谁知是肾气之涸乎！” 诊断要点 l 病史 l症状 l检查 病 史 l经行小腹疼痛,伴随月经周期规律性发 作，或有不孕、盆腔炎、宫腔手术史 。 症 状 腹痛多发生于行经第12天或经期前12 天，可呈阵发性痉挛性或胀痛下坠感，疼 痛可引及全腹或腰骶部，或外阴、肛门坠 痛，严重者可出现面色苍白、出冷汗、手 足发凉等晕厥现象。疼痛程度虽有轻有重, 但一般无腹肌紧张或反跳痛。偶有经行腹 痛延续至经净或于经净后12天始发病。 检 查 l妇科检查 ：无阳性体征者属功能性痛经， 部分患者可见子宫体极度屈曲或宫頚口狭 窄；如盆腔内有粘连、包块、结节、附件 区增厚或子宫体均匀增大者，可能是盆腔 炎症、子宫内膜异位症、子宫腺肌病等病 所致。 l辅助检查 B超、腹腔镜、宫腔镜检查，子宫 输卵管造影有助于明确痛经的原因。 链 接 ： 西医原发性痛经的主要发病机理是：子宫收缩异常、子宫 缺血缺氧，性激素周期性变化，子宫峡部神经丛的刺激以 及痛阈降低等。子宫内膜中合成的前列腺素（PG）E2可 抑制子宫肌肉收缩，而PGF2a则促使子宫平滑肌收缩，子 宫血流量减低， PGF2a/ PGE2比值的升高导致子宫平滑 肌强烈收缩，出现痛经；子宫收缩不协调、子宫肌张力变 化也是导致痛经的机理之一。子宫肌纤维的过度收缩可直 接压迫子宫肌层的感觉神经纤维，未破碎的子宫内膜以及 多量经血或小血块均直接刺激子宫峡部及子宫頚内口处的 敏感神经丛而导致疼痛；有排卵的月经期，由于黄体期雌 激素过高，促使加压素和PGF2a合成和释放增加，使子宫 肌肉活性增加，从而导致痛经。其诊断的主要依据是：痛 经的月经周期几乎都是有排卵的；痛经大都发生在月经期 的开始数小时，且在23天内疼痛消失；疼痛在下腹部耻 骨联合以上区域，呈阵发性胀痛或痉挛性痛。尚应注意有 无心情紧张等心理因素、子宫发育不良和子宫过度前、后 屈等情况，以及子宫内膜呈管型脱落的膜样痛经。妇科检 查无阳性体征为诊断原发性痛经的关键。 鉴别诊断 本病应与发生在经期或于经期加重的内、 外、妇诸科有腹痛症状的疾病如急性阑尾 炎、结肠炎、膀胱炎、卵巢囊肿蒂扭转等 鉴别。重点应与阴道流血伴有小腹疼痛的 异位妊娠、胎动不安相鉴别 病 名 痛 经 输卵管妊娠破裂或流产 胎动不安 临床 表现 经行小腹疼痛, 伴随月经周期 规律性发作 多有停经史或不孕。阴道不规 则流血，突然一侧少腹撕裂样 疼痛，甚者晕厥或休克 多有停经史， 阴道少量流血 ，腰酸腹痛或 下腹坠胀 ，但 不严重 腹部 体 征 无腹肌紧张 、 压痛或反跳痛 下腹一侧或全腹压痛、反跳痛 ，肌紧张 不明显，可有移动性 浊音 无阳性体征 妇科检 查 无阳性体征 后穹隆饱满 ，宫頚摇举 痛，子 宫稍大而软，宫旁可扪及痛性 包块。后穹隆穿刺可抽出不凝 血 子宫增大与孕 周相符 辅助检 查 B超检查 盆腔 无异常 HCG阳性，血Hb下降，WBC正 常或稍高。B超示宫内无妊娠囊 ，宫外有混合性包块 HCG阳性，B超 示宫内见妊娠 囊，有胎芽、 胎心 辨证论治 痛经辨证首先当识别痛证的属性。根据疼痛发生 的时间、性质、部位以及痛的程度，结合月经期 、量、色、质及兼证、舌脉，并根据素体情况， 参考发病相关因素等辨其寒热虚实。一般痛在经 前、经期之初、中多属实；痛在月经将净或经后 多属虚。疼痛剧烈、拒按、掣痛、绞痛、灼痛、 刺痛多属实；隐隐作痛、坠痛、喜揉喜按多属虚 。痛甚于胀，血块排出疼痛则减轻或刺痛、持续 作痛者多为血瘀；胀甚于痛，时痛时止者多为气 滞。绞痛、冷痛得热痛减多属寒；灼痛得热痛增 多为热。痛在两侧少腹病多在肝，痛在腰际病多 在肾。 治疗原则 以调理冲任、胞宫气血为主。又须根据不同的证 候，或行气，或活血，或散寒，或清热，或补虚 ，或泻实。治法分两步：月经期调血止痛以治标 ；平时辨证求因以治本，同时应因时治宜，选择 最佳治疗时机。一般来说，实证者应着重在经前5 10天治疗，用药以疏通气血为主，重在消除气 机之郁滞和血脉之瘀阻，使气血流畅，通则不痛 ；虚证者则着重在行经末期和经后37天治疗， 以养血益精为主，补精血之不足，使胞宫得以濡 养，荣则不痛。一般以3个周期为一疗程。务必注 意巩固疗效。 一、气滞血瘀证 主要证候 经前或经期小腹胀痛拒按，经血量少，行 而不畅，血色紫黯有块，块下痛暂减，乳 房胀痛，胸闷不舒。舌质紫黯或有瘀点， 脉弦。 证候分析 肝失调达，冲任气血郁滞，经血不利，不 通则痛，故经前或经期小腹胀痛拒按，经 量少，经行不畅，色黯有块；血块排出， 瘀滞减轻，气血暂通，故疼痛暂缓；肝郁 气滞，经脉不利，故乳胀胸闷。舌紫黯有 瘀点、脉弦，均为气滞血瘀之征。 治 法 l理气行滞 l化瘀止痛 方 药 膈下逐瘀汤（医林改错） 当归 川芎 赤芍 桃仁 红花 枳壳 延胡索 五灵脂 丹皮 乌药 香附 甘草 方药分析 方中枳壳、乌药、香附理气调肝；当归养 血和血；川芎、赤芍、桃仁、红花、丹皮 活血行瘀；延胡索、五灵脂化瘀止痛；甘 草缓急调和诸药。气顺血调则疼痛自止。 若兼心烦口苦，舌红苔黄，月经持续时间 延长，经色紫黯，经质稠粘，为肝郁化热 之象，加栀子、夏枯草、益母草以清泄肝 热；若兼前后二阴坠胀者加川楝子、柴胡 、升麻以行气升阳；若肝郁伐脾，证见胸 闷，食少者加炒白术、茯苓、陈皮以健脾 和胃；若痛甚而见恶心呕吐者，为肝气挟 冲气犯胃，加吴茱萸、法半夏、陈皮以和 胃降逆。 二、阳虚内寒证 主要证候 经期或经后小腹冷痛，喜按，得热则舒， 经量少，经色黯淡，腰腿酸软，小便清长 。舌淡胖、苔白润。 证候分析 肾为冲任之本，胞脉系于肾而络于胞中， 肾阳虚弱，虚寒由生，冲任胞宫失煦，虚 寒滞血，故经期或经后小腹冷痛，经少色 黯淡；寒得热化，故得温则舒；非实寒所 凝滞，故喜揉喜按；肾阳不足，故腰腿酸 软，小便清长。脉沉，苔白润为虚寒之象 治 法 l温经扶阳 l暖宫止痛 方 药 温经汤（金匮要略）加附子、艾叶、小 茴香。 吴茱萸 当归 芍药 川芎 人参 生姜 麦门冬 半夏 牡丹皮 阿胶 甘草 桂枝 方药分析 方中吴茱萸、桂枝温经散寒，兼通血脉以 止痛；当归、川芎养血活血调经；阿胶、 麦冬和当归以养血益阴；丹皮化瘀行血； 芍药、甘草缓急止痛；人参益气；生姜、 半夏和中。本方温经散寒，养血祛瘀，加 附子、艾叶、小茴香以增强温肾暖宫，散 寒止痛之效。 若手足不温，面色青白， 舌质淡嫩，宜去麦冬，阿 胶，以其阴柔碍阳滞血 三、寒湿凝滞证 主要证侯 经行小腹冷痛，得热则舒，经 量少，色紫黯有块，伴形寒肢 冷，小便清长。苔白，脉细或 沉紧。 证候分析 寒湿之邪重浊凝滞，客于冲任、胞宫与经 血搏结，使经血运行不畅，故于经前或经 期小腹冷痛；血为寒凝，故经色不鲜有块 ；得热则凝滞稍减，故疼痛减缓。苔白腻 ，脉沉紧均为寒湿内闭，气血瘀滞之征。 治 法 l温经散寒除湿 l化瘀止通 方 药 少腹逐瘀汤（医林改错）加苍术、茯苓 。 小茴香 干姜 延胡索 没药 当归 川芎 肉桂 赤芍 蒲黄 五灵脂 方药分析 方中肉桂、小茴香、干姜温经散寒除湿； 当归、川芎、赤芍养血、活血、行瘀；延 胡索、五灵脂、蒲黄、没药化瘀止痛，加 苍术燥湿化浊；茯苓健脾渗湿。全方温经 散寒，活血祛瘀止痛。 痛甚而厥，证见手足不 温或冷汗淋漓，为寒邪 凝闭阳气之象，宜于方 中加附子，以温壮阳气 而运血行。 四、湿热瘀阻证 主要证候 经前或经期小腹灼热胀痛，拒按，经色黯 红，质稠有块，平素带下量多色黄，或平 时小腹痛，经来疼痛加剧，或伴低热起伏 ，小便黄赤。舌紫红，苔黄而腻，脉滑数 或涩。 证侯分析 湿热之邪，盘踞冲任、胞宫，气血失畅， 经前血海气血充盈，湿热与血热胶结，故 小腹灼热胀痛，拒按；湿热扰血，故经色 黯红，质稠有块；湿热壅遏下焦，故小便 黄赤，损伤任带，故带下量多色黄；湿热 缠绵，故低热起伏，或平时小腹亦痛。舌 紫红苔黄而腻，脉滑数或涩，均为湿热瘀 阻之征 。 治 法 l清热除湿 l化瘀止痛 方 药 清热调血汤（古今医鉴）加红藤、败酱 草、薏苡仁。 牡丹皮 黄连 生地 当归 白芍 川芎 红花 桃仁 莪术 香附 延胡索 方药分析 本方以丹皮清热凉血化瘀；生地清热凉血 ，黄连清热解毒、燥湿；当归、白芍养血 和血；川芎、红花、桃仁、莪术活血祛瘀 ；香附、延胡索调气止痛。全方清热化瘀 ，理气调血。加败酱草、红藤、薏苡仁以 增强清热解毒，除湿消瘀之力。 若痛连腰骶，加续断、狗脊、秦艽清热除 湿止痛。伴见月经量多或经期延长，加地 榆、马齿苋、黄芩、槐花凉血止血。带下 量多色黄者，加黄柏、土茯苓、樗根白皮 以除湿止带。 五、气血虚弱证 主要证候 经期或经后小腹隐隐作痛，喜按或小腹及 阴部空坠不适，月经量少，色淡，质清稀 ，面色无华，头晕心悸，神疲乏力。舌淡 ，脉细无力。 证侯分析 气血不足，冲任亦虚，经行之后，血海更 虚，胞宫、冲任失于濡养，故经期、经后 小腹隐隐作痛，喜揉按；气虚下陷，故小 腹及阴部空坠；气虚阳气不充，血虚经血 不荣，故经量少而色淡质薄；气血虚不能 上荣头面，故面色萎黄不华，头晕；血虚 心神失养，故心悸；气血虚弱，脾阳不振 ，故神疲乏力。舌淡，脉细弱为气血两虚 之象。 治 法 l益气养血 l调经止痛 方 药 圣愈汤（兰室秘藏）去生地，加白 芍、香附、延胡索。 人参 黄芪 当归 川芎 熟地黄 生地黄 方药分析 方中人参、黄芪补气；四物养血调血，香 附、延胡索调气止痛。气血充盈，血脉流 畅则痛自除。 若证见胁痛，乳胀，小腹胀痛 ，乃血虚肝郁，加川楝子、柴 胡、小茴香、乌药以行气止痛 。若伴腰腿酸软者，加菟丝子 、川断、桑寄生补肾强腰脊。 六、肝肾亏损证 主要证候 经期或经后小腹绵绵作痛，经 行量少，色黯淡，质稀薄，腰 膝酸软，头晕耳鸣。舌淡红， 苔薄，脉沉细。 证候分析 肝肾不足或亏损，冲任俱虚，精血本已不 足，经行之后，血海空虚，胞宫更失濡养 ，故经期或经后小腹疼痛绵绵，经量少而 色黯淡，质稀薄；肾虚故腰酸耳鸣，脑失 所养，故头晕。舌淡红，苔薄，脉沉细均 为肝肾亏损之征。 治 法 l益肾养肝 l缓急止痛 方 药 调肝汤（傅青主女科） 当归 白芍 山茱萸 巴戟天 阿胶 山药 甘草 方药分析 方中当归、白芍养血柔肝；山茱萸 益精气养肝肾；巴戟温肾益冲任； 阿胶滋阴益血；山药健脾补中。 痛及腰骶加川断、杜仲以补肾壮腰 。兼少腹或两胁胀痛，乃挟肝郁所 致，加川楝子、延胡索、橘核、郁 金以疏肝行气止痛。 其他疗法 痛经发作时，严重者可致晕厥 。针灸可以迅速止痛，是常用 的急救方法。非经期亦可单独 使用针灸或配合中药治疗。 l（1）体针 实证用泻法，留针1520min。虚证用 补法，寒证用温针和灸法。 寒湿凝滞证 中极、水道、地机；气滞血瘀证，气 海、太冲、三阴交、内关；湿热瘀阻证，次髎、 阴陵泉；气血虚弱证，命门、肾俞、关元、足三 里、照海。 l（2）耳针 子宫、卵巢、内分泌、交感、肾、脾 、肝。每次选24穴，用中、强刺激，留针 1520min。也可用耳穴埋豆或电刺激。适于各型 痛经。 临证思路 流行病学研究表明原发性痛经是目 前妇科最常见疾病,据国内抽样调 查表明,我国妇女中痛经发生率为 33.1%,其中原发性者占53.2%,痛 经严重影响工作者占13.55%。 中医药治疗本病有一定优势和良好的治疗效果。痛经实证 多而虚证少，也有实中有虚，虚中有实，虚实夹杂的复杂 证侯，临证应仔细分析，知常达变。实证痛经，因其疼痛 剧烈，影响工作、生活，亟需止痛为要，可以针灸迅速止 痛。中药则需本着“急则治其标”，或“标本同治”的原则， 常配伍相应止痛药以协助止痛，并应在经前23天开始服 用。如寒者，选用艾叶、制附片、小茴香、炮姜、肉桂、 台乌药、吴茱萸等温经止痛药；气郁者，选用香附、川楝 子、延胡索、姜黄、木香、枳壳、槟榔等行气止痛药；瘀 者，选用川芎、乳香、没药、三七、延胡索、蒲黄、五灵 脂等活血止痛药；热者，选用川楝子、丹皮、赤芍等清热 止痛药。 膜样痛经是原发性痛经中常见的一种症状，其临床 特点是经行第23天腹痛加剧，呈阵发性，出血 量多，色紫红有大血块，夹有大片腐肉样物，此 物排出后腹痛缓解，出血减少。早在叶天士女 科证治中就有“经行下牛膜片”的记载。多由脾 肾阳虚，气化不及，经血与湿浊蕴结于胞宫，或 肝郁夹瘀，湿浊与经血蕴阻于胞宫所致。可以逐 瘀脱膜汤（妇科方药临证心得十五讲：肉桂 、三棱、莪术、五灵脂、炒当归、赤芍、白芍、 益母草、广木香、延胡素、川续断，或加蒲黄、 三七粉、炒枳壳）加减治疗。 对原发性痛经者，尤其是青春期少女，解 说月经的生理变化，痛经的发病机理，消 除其紧张的心理，并针对患者的心理状况 给以适当的安慰，对缓解痛经有一定的效 果。此外，注意经期、产后摄生保健，经 前经期忌生冷，慎起居，勿游泳、涉水， 避免受寒，均有利于减缓疼痛 预 后 原发性痛经经及时、积极、准确辨证治疗 ，常能痊愈。继发性痛经，病情复杂，病 程缠绵，难获速效，但经辨证施治，并坚 持治疗，也可取得较好减轻疼痛的作用， 或有治愈之机。 提 高 中医药治疗原发性痛经疗效显著。对其作用机理的研究，主要集中在 以下几个方面：（1）抑制血浆催产素（OT）的合成与释放，降低外 周血、经血中PG（前列腺素）F2a和PGF2a PGE2比值。（2）降 低子宫组织中内皮素-1（ET-1）、升高一氧化氮（NO）含量，调节 二者的平衡。(3)调节血浆及子宫组织中的血栓素A2 (TXA2)、6酮 前列腺素F 1a(6-keto-PGF 1a)、-内啡肽(-EP)含量的变化。达到 缓解子宫过度收缩，改善子宫的缺血缺氧状态，有效解除或缓解疼痛 的目的。亦有不少学者对单味中药治疗痛经的疗效机理进行了深入研 究。如有学者发现铁心甘草能抑制正常大鼠离体子宫平滑肌的正常活 动，抑制PGF2a及催产素引起的家兔在体子宫平滑肌的强烈收缩。红 花注射液可降低PGF2a，升高PGE2，达到止痛作用。红花含有红花 甙和红花黄色素，可使子宫发生节律性收缩，有扩张血管作用，改善 微循环，减少炎性渗出和水肿，防止粘连和疤痛形成，具有强镇痛作 用。当归、川芎、丹参、木香、蒲黄等能扩张周围小血管，改善微循 环或血流状态，从而改善子宫平滑肌的营养和缺氧状态，缓解痛经症 状。 案 例 车某某，女，22岁，未婚。1977年 6月3日初诊。 16岁月经初潮时，即每发作痛经，迄今已7 年，每用止痛药物缓解症状，但病未根除 。月经周期尚准，惟量少色淡，有小血块 ，经中小腹痛胀，按之益甚，伴泛恶纳呆 ，大便不实。经后白带清稀，腰酸乏力， 苔白滑，脉沉细，属脾胃虚寒，兼有血瘀 ，刻诊周期临近，腰腹坠痛，拟先温中健 脾，兼调气血。 处 方 炒白术9g，淮山药、云茯苓各12g，姜厚朴 6g，炮姜炭9g，广木香、粉甘草各4.5g， 川荜茇9g，川楝子、杭白芍、刘寄奴各12g ，元