肠结核及结核性腹膜炎课件_5

肠结核 intestinal tuberculosis 大纲要求 掌握掌握 临床表现、治疗原则临床表现、治疗原则 熟悉熟悉 诊断、鉴别诊断诊断、鉴别诊断 了解了解 发病机制、病理分型发病机制、病理分型 授 课 内 容 l概述 l病因和发病机制 l病理 l临床表现 l实验室和其它检 查 l诊断和鉴别诊 断 l治疗 l预后 l预防 概述 l定义：肠结核是结核分支杆菌引起的肠 道慢性特异性感染 l临床上常有腹痛及腹部压痛、排便异常 、腹部肿块和结核中毒症状 l本病患者多为轻壮年，2040岁约占 6070%；女性多于男性，约呈3：1 病因与发病机制 l致病菌 人型结核菌 牛型结核菌 l感染途径 经口感染-主要途径 l患者多有开放性肺结核或喉结核因经常 吞下带结核菌的痰 l经常与开放性肺结核病人共餐，吞下带菌食物，或饮用结 核杆菌污染的牛奶 直接蔓延：腹腔内邻近结核病灶（输卵管结核、结 核性腹膜炎、肠系膜淋巴结核等）直接蔓延 血行播散：粟粒性肺结核，结核杆菌经血行播散至 肠壁 发病机制 l结核病的发病是人体免疫力和结核杆菌相互作 用的结果。 结核菌数量多、毒力大 机体免疫力异常 肠功能紊乱引起局部抵抗力 l临床上回盲部结核最常见，原因 含结核杆菌的肠内容物在回盲部停留较久，有利于 接触，增加感染机会 回盲部富含淋巴组织，容易受侵犯。 病理 l部位：回盲部升结肠回肠空肠阑尾横结肠 降结肠阑尾十二指肠乙状结肠、直肠，偶见 胃、食管结核。 l类型：取决于机体的免疫力和结核杆菌的数量、 毒力 患者的变态反应强，病变以渗出为主； 当感染细菌量和毒力大，形成干酪样坏死，形成溃疡 ，称为溃疡性肠结核 当患者免疫状况良好，感染较轻，则表现为肉芽组织 增生及纤维化，成为增生性结核 兼有上述两 种病变者称为混合性或溃疡增生型。 溃疡型肠结核 l肠壁淋巴组织和孤立淋巴滤泡充血水肿及炎性 渗出性病变，发展为干酪样坏死，形成溃疡 l溃疡边缘不整，深浅不一，可达深肌层或浆膜 层，并累及周围腹膜 或邻近肠系膜淋巴结 l溃疡边缘和基底多有闭塞性动脉炎，出血机会 较少 l病变肠管与周围组织紧密粘连，一般不发生急 性穿孔，晚期可有慢性穿孔形成腹腔包裹性脓 肿和肠瘘 l病变修复过程中纤维组织增生和瘢痕形成，肠 段收缩变形，肠管环型狭窄 增生型肠结核 l病变多局限在盲肠，有时可累及升结肠 近端或回肠未端 l大量结核肉芽肿和纤维组织增生，使肠 壁局限性增厚与变硬，往往可见瘤肿块 突入肠腔，使肠腔狭窄而梗阻。 临床表现 多见于中青年，女性多于男性，多数起 病缓慢，病程较长，典型临床表现： 腹痛 排便异常 腹部包块 肠外结核的表现全身症状 腹痛 l部位：最常见于右下腹，并向上腹、脐周 牵涉，但压痛点仍位于右下腹 l性质：疼痛一般较轻，呈隐痛或钝痛，亦 有表现为间歇性疼痛，常于进餐时或餐后 诱发，此为进食引起胃-回肠反射或胃-结肠 反射所致。 l合并肠梗阻时可出现绞痛，伴腹胀、肠型 及其蠕动波、肠鸣音亢进。 排便异常 l腹泻 多见于溃疡型肠结核，每天多则10 余次，少则23次，不伴里急后重。呈糊 样或水样便，可含少量粘液、脓液，少 见便血 l腹泻、便秘交替 肠结核致胃肠功能紊乱 ，临床上表现为腹泻、便秘交替 l便秘 多见于增生型肠结核，呈羊粪或算 珠状 腹部肿块 l主要见于增生型肠结核 l当溃疡型肠结核和周围组织粘连，或并有 肠系膜淋巴结核等，均可形成肿块而被扪 及。 l腹块常位于右下腹，中等硬度，可有轻、 中度压痛，有时表面不平，移动度小、边 缘不甚规则、表面不平。 全身症状和肠外结核的表现 l溃疡型肠结核 常有结核毒血症，如午后 低热、不规则热，弛张热或稽留热，伴 有盗汗，可有乏力、消瘦、贫血营养不 良性水肿等症状和体征，并可有肠外结 核特别是结核性腹膜炎、肺结核等有关 表现。 l增殖型肠结核 多无结核中毒症状，病程 较长，全身情况较好。 并发症 l肠梗阻 常见 l出血 少见 l瘘管形成 晚期并发慢性穿孔，瘘管形成 l急性肠穿孔 偶见 实验室和其他检查 实验室检查 l血常规： 贫血，WBC正常或增高 l血沉：常增快，是结核病变活动指标 l粪便检查：糊状，极少粘液脓血便， 镜检可见少量脓细胞、红细胞 l结核菌素试验：阳性 X线检查 胃肠钡餐造影或钡剂灌肠在肠结核的 诊断中具有重要价值，但出现肠梗阻征 象时，为避免加重肠梗阻，最好行钡剂 灌肠检查而不行钡餐检查。 溃疡型肠结核 病变肠段钡剂排空很快、充盈不良， 呈激惹状态 ，有时有钡影跳跃征（Stierlin sign） 增殖型肠结核 病变肠段粘膜皱襞粗乱、增厚 、边缘不规则、肠腔多发向心性狭窄，小结 节息肉状充盈缺损 结肠镜检查和病理活检 内镜：病变肠粘膜充血、水肿、环形 溃疡、边缘呈鼠咬状，炎性息肉，肠 腔狭窄 活检病理：干酪坏死性肉芽肿或找到 结核菌 诊断和鉴别诊断 主要诊断依据 l病史：青壮年患者有肠外结核病史（如肺结核、喉 结核）或与开放性肺结核密切接触史。 l临床表现：有腹泻、腹痛、右下腹压痛，肿块或不 明原因肠梗阻，伴发热、盗汗等结核毒血症。 lX线胃肠钡餐造影：提示回盲部有跳跃症、溃疡、 肠管变形和肠腔狭窄等征象。 l结肠镜检查：主要位于回盲部的肠黏膜炎症、溃疡 、炎症息肉或肠腔狭窄，（活检如看到干酪样坏死 性肉芽肿或结核分支杆菌可确诊）。 lPPD（结核菌素）试验：强阳性。 诊断 l高度怀疑肠结核者，如抗结核治疗（2-6 周）有效，可作出临床诊断 l诊断有困难者（主要是增生型）有时需 剖腹探查 鉴别诊断 lCrohn病 l右半结肠癌 l阿米巴病或血吸虫病性肉芽肿 l溃疡性结肠炎、肠道恶性淋巴瘤 l其它 肠道非典型分枝杆菌病（多见于AIDS） 性病性淋巴肉芽肿 梅毒侵犯肠道 阿米巴肠病 肠放线菌病 耶耳森菌肠炎 克罗恩（Crohn）病 本病临床表现和X线表现酷似肠结核，给临床诊断带来困难 。鉴别要点如下： l无肠外结核证据 l有缓解与复发趋势，病程更长 lX线检查发现病变以回肠末端为主，可有其他肠段受累，呈节 段性分布 l更多并发瘘管或肛门直肠周围病变 l抗结核药物治疗无效，免疫抑制治疗可使病情缓解 l剖腹探查切除标本及其周围肠系膜淋巴结均无结核证据，有肉 芽肿而无干酪样坏死病变，镜检及动物接种均无结核杆菌 克罗恩病 肠结核 右半结肠癌 鉴别要点如下 l发病年龄偏大，常在40岁以上，无肠外结 核表现 l一般无发热、盗汗等结核毒血症表现 l钡剂造影显示局限性充盈缺损，范围较局 限 l结肠镜检查及活检可确诊 阿米巴病或血吸虫病性肉芽肿 病变累及盲肠者和肠结核相似，鉴别要点 l既往有相应的感染病史 l脓血便常见 l粪便常规或孵化检查可找到相关的病原 体 l结肠镜检及活检可见相应病变 l抗阿米巴和血吸虫等特效治疗效果明显 治疗 治 疗 l目的：消除症状、改善全身状况、促 使病灶愈合、防止并发症。 l肠结核早期病变是可逆的，故强调早 期治疗 治疗 l休息与营养：活动期应卧床休息，加强 营养 l 抗结核化学药物治疗 l 对症治疗 l 手术治疗 抗结核化学药物治疗 l是治疗的关键和重点 l应做到早期、足量、规范 l具体的药物选择、用法、疗程、用法见 “肺结核” 对症治疗 l给予阿托品等抗胆碱能药物缓解腹 痛 l纠正水、电解质与酸碱失衡 l不完性肠梗阻时可行胃肠减压 手术治疗适应症 l完全性肠梗阻 l急性肠穿孔、慢性穿孔引起肠瘘内科治 疗无效者 l肠道大出血内科抢救无效者应行手术治 疗 l诊断困难需剖腹探查者。 预后 l取决于早期诊断和治疗，早期渗出性病 变阶段经治疗可全愈，延误治疗，可出 现各种并发症，预后差。 l合理选用抗结核药，充分剂量、足够疗 程，也是决定预后的关键 预防 l对肠外结核特别是肺结核进行早期诊断 和治疗 l肺结核患者不可吞痰，保持排便通畅， 与他人分餐 l不饮用未经消毒的牛奶 结核性腹膜炎 （tuberculous peritonitis） 大纲要求 掌握掌握 临床表现、诊断依据临床表现、诊断依据 熟悉熟悉 鉴别诊断鉴别诊断 了解了解 治疗治疗 授 课 内 容 l概述 l病因和发病机制 l病理 l临床表现 l实验室和其它检 查 l诊断和鉴别诊 断 l治疗 l预防 概述 l定义：由结核分枝杆菌引起的慢性弥漫 性腹膜感染。 l发病情况：我国常见病之一，中青年多 见，女性多见，男女比1：2 病因及发病机理 l病因：结核分枝杆菌，多继发于其它部 位结核病 l感染途径 直接蔓延为主 肠系膜淋巴结结核、卵巢输 卵管结核、肠结核为常见原发病。 血行播散少见 活性肺结核，关节、骨、睾 丸结核等。并可伴结核性多浆膜炎、结核性 脑膜炎 病理 l分三型：渗出型、粘连型及干酪型 l以粘连型为最多见，渗出型次之，干酪 型最少 l在疾病的发展过程中，可由一个类型转 变为另一类型，或二、三种类型同时存 在 渗出型（exudative type） l又称腹水型，腹膜充血、水肿，表面有 纤维蛋白渗出物，黄色、灰白色小结节 大结节、斑块 l腹腔内有浆液纤维蛋白渗出物积聚，少 至中等量腹水，草黄色或淡血性，偶见 乳糜腹水。 粘连型（adhesive type） l最多见，腹膜有大量纤维增生，明显增 厚，并和附近脏器形成广泛粘连，致使 肠曲受压而引起梗阻 l大网膜因纤维化而增厚变硬，并卷缩成 团块，严重病例，腹腔可完全闭塞 l本型可由渗出型病变腹水吸收后形成， 也可在开始时即为粘连型 干酪型（caseous type） l最严重，此型以干酪坏死性病变为主 l肠曲、大网膜、肠系膜或腹腔内其它脏器，相 互间粘连并分隔成许多小房，房内渗出液多系 混浊脓性，干酪样坏死的肠系膜淋巴结常参杂 其中，形成结核性脓肿 l脓肿可向肠壁、阴道或腹壁溃破，形成内瘘或 外瘘。多由另外两型转变而来，最严重，并发 症多。 临床表现 l结核性腹膜炎的临床表现随病理类型及 机体反应性的不同而异，起病缓急不一 。 起病缓慢：多数，症状轻 起病急骤：少数，以急腹症或高热为主要表 现。 起病隐匿：少数，无明显症状，其它疾病手 术时发现。 临床表现 l全身表现 l腹痛 l腹胀与腹水 l腹部体征 l腹部肿块 l腹泻与便秘 l其它 全身表现 l结核毒血症 发热 盗汗 乏力 食欲减退 l营养不良 消瘦、贫血、浮肿、维生素 缺乏症、脂肪肝 腹痛 l约有三分之二的患者可出现不同程度的腹痛， 多为持续性隐痛或钝痛，疼痛多位于脐周、下 腹、有时在全腹部 l并不全性肠梗阻，阵发性绞痛 l急腹症 肠系膜淋巴结或腹腔其它结核干酪样坏死病灶溃破 ，引起的急性腹膜炎 肠结核急性肠穿孔 腹胀与腹水 l多数患者有腹胀感，原因 结核病中毒症状 腹膜炎伴有的肠功能紊乱引起 肠梗阻 腹 水（以小量、中等量为多见） 腹部体征 l腹壁柔韧感 是由于腹膜受到轻度刺激或慢性 炎症所造成的，可见于本病的各型，但一般 认为是粘连型结核性腹膜炎的临床特征。 l压痛、反跳痛 一般较轻微，多在脐周，少数 压痛明显并有反跳痛，后者多见于干酪型 l腹水征 多见于渗出型 l腹部肿块 多见粘连、干酪型 腹部肿块 多见于粘连或干酪型 l原因 增厚大网膜 肿大肠系膜淋巴结 粘连肠曲 干酪坏死脓性物积聚 l部位 常见于脐周 l性质 炎性，大小不一，边缘不齐，有时 呈横形块状物或有结节感，多有轻微触痛 腹泻与便秘 l腹泻 多见 性状 糊状便，2 - 4次/日 原因 l腹膜炎刺激 l溃疡型肠结核 l肠管内瘘 l便秘或腹泻便秘交替 多见粘连型或肠功 能紊乱 其它 l肝肿大 不少见，可由营养不良所致脂 肪肝或肝结核引起。 l并发症 肠梗阻（常见） 肠瘘 腹腔脓肿形成 实验室及其他检查 血象 、血沉和结核菌素试验 l血常规 贫血、WBC多正常，少数偏低。 腹腔结核病灶急性扩散者或干酪型患者 的白细胞计数可增高。 l血沉 活动期 l结核菌素试验 强阳性，但在粟粒型结核 或重症病人反而可呈阴性 腹水检查 l性质：渗出液，自凝，但有时因低蛋白血症，腹水性质可接近 漏出液，必须结合全面进行分析 l颜色:草黄色，淡血性，乳糜性 l比重1.016 l蛋白 30g/L lWBC 500106/L，淋巴细胞为主 l其他 葡萄糖3.4mmol/ L pH7.35; 腺苷脱氨酶活性 l腹水培养 普通细菌培养阴性，TB菌（+） l腹水动物接种阳性率可达50以上。 l腹部B超 腹水，鉴别包块性质 lX线检查 腹部平片 钙化影 钡餐检查 肠粘连、肠结核、肠瘘、肠腔外肿 块 腹腔镜检查 l适应证：诊断困难的腹水病人，一般适用 于有游离腹水的患者， l禁忌证：腹膜广泛粘连者 l镜下表现：腹膜、网膜、内脏表面有散在 或集聚的灰白色结节，浆膜失去正常光泽 ，混浊粗糙 l活组织检查：干酪样结节，结核杆菌阳性 诊断及鉴别诊断 诊断 l诊断依据 病史 青壮年患者，有结核病史，伴有其他器官结核病证据 临床表现 长期原因不明的发热（两周以上），伴有腹痛、 腹胀、腹水、腹部包块或腹壁柔韧 腹水 为渗出液；以淋巴细胞为主普通细菌培养阴性 X线胃肠钡餐检查 发现肠粘连等征象 PPD试验 强阳性。 l典型病例 可作出临床诊断，抗结核治疗二周以上有 效可确诊 l不典型病例 腹腔镜检查并活检（游离腹水者）；剖 腹探查（腹膜广泛粘连者） 鉴别诊断 l以腹水为主要表现者 腹腔恶性肿瘤 肝硬化失代偿 其它疾病：结缔组织病、Budd-Chiai综合征、Meigs综合征 、缩窄性心包炎等。 l以腹块为主要表现者 腹部肿瘤 克罗恩氏病 l以发热为主要表现者 稽留热时需与伤寒鉴别；伤寒常有表情淡漠、相对缓脉、血清 widal及反应及血培养阳性 l以急性腹痛为主要表现者 当肠梗阻或干酪坏死灶溃破引起急性腹膜炎时，应与其它原因 引起的急腹症鉴别。结核病史、接触史或伴其它器官结核、结 核毒血症有且鉴别 腹腔恶性