支原体肺炎课件_6

支原体肺炎支原体肺炎 王慧芳王慧芳 概念概念 支原体肺炎（支原体肺炎（mycoplasmalmycoplasmal pneumonia pneumonia） 旧称原发性非典型肺炎、冷凝集阳性肺炎，是旧称原发性非典型肺炎、冷凝集阳性肺炎，是 由支原体（由支原体（mycoplasma,MPmycoplasma,MP）感染引起的、基）感染引起的、基 本病程间质性肺炎及毛细支气管炎样改变。本病程间质性肺炎及毛细支气管炎样改变。 临床表现为顽固性剧烈咳嗽的肺部炎症。临床表现为顽固性剧烈咳嗽的肺部炎症。 MPMP是儿童时期肺炎和其它呼吸道感染的重要病是儿童时期肺炎和其它呼吸道感染的重要病 原之一。原之一。 病因病因 本病主要病原为肺炎支原体（本病主要病原为肺炎支原体（mycoplasmamycoplasma PneumoniaePneumoniae）是介于细菌和病毒之间的一种）是介于细菌和病毒之间的一种“胸膜胸膜 肺炎样微生物肺炎样微生物”，为已知独立生活的病原微生物中，为已知独立生活的病原微生物中 的最小者，能通过细菌滤器，需要含胆因醇的特殊的最小者，能通过细菌滤器，需要含胆因醇的特殊 培养基，在接种培养基，在接种1010天后才出现菌落，菌落很小，很天后才出现菌落，菌落很小，很 小超过小超过0.5mm0.5mm。病原体直径为。病原体直径为125125150mm150mm，与粘液，与粘液 病毒的大小相仿，无细胞擘，故呈球状、杆状、丝病毒的大小相仿，无细胞擘，故呈球状、杆状、丝 状等多种多形态，革兰氏染色阴性。能耐冰冻。状等多种多形态，革兰氏染色阴性。能耐冰冻。 3737时只能存活几小时。时只能存活几小时。 流行病学流行病学 本病主要通过呼吸道飞沫传染，平时见散发病本病主要通过呼吸道飞沫传染，平时见散发病 例，全年均有发病，以冬季较多。约每隔例，全年均有发病，以冬季较多。约每隔3 37 7年年 发生一次地区性流行，其流行特点为持续时间甚发生一次地区性流行，其流行特点为持续时间甚 长，可达一年。如北京地区长，可达一年。如北京地区19901990年流行自年流行自19901990年年1 1 月至月至9191年年3 3月，持续一年二月之久。月，持续一年二月之久。 除肺炎外，还可表现为支气管炎、气管炎及咽炎。除肺炎外，还可表现为支气管炎、气管炎及咽炎。 不少门诊病人症状较轻，如不做血清学检查，极易漏诊不少门诊病人症状较轻，如不做血清学检查，极易漏诊 。学龄儿童患病较多，学龄前儿童亦可发生，如。学龄儿童患病较多，学龄前儿童亦可发生，如19901990年年 流行时北京儿童医院流行时北京儿童医院3 3岁以下婴幼儿病人占岁以下婴幼儿病人占15%15%，最小一，最小一 例为例为1 1岁半。痊愈后有的可携带病原体。岁半。痊愈后有的可携带病原体。 临临临临床表床表现现现现 1.1.潜伏期 约潜伏期 约2 23 3周（周（8 83535天）。天）。 2.2.症状 轻重不一。症状 轻重不一。 大多起病不甚急，有发热、厌食、咳嗽、畏寒、头痛、咽痛大多起病不甚急，有发热、厌食、咳嗽、畏寒、头痛、咽痛 、胸骨下疼痛等症状。体温在、胸骨下疼痛等症状。体温在37374141，大多数在，大多数在3939左右，左右， 可为持续性或弛张性，或仅有低热，甚至不发热。可为持续性或弛张性，或仅有低热，甚至不发热。 多数咳嗽重，初期干咳，继而分泌痰液（偶含小量血丝），多数咳嗽重，初期干咳，继而分泌痰液（偶含小量血丝）， 有时阵咳稍似百日咳。偶见恶心，呕吐及短暂的斑丘疹或荨麻有时阵咳稍似百日咳。偶见恶心，呕吐及短暂的斑丘疹或荨麻 疹。一般无呼吸困难表现，但婴儿患者可有喘鸣及呼吸困难。疹。一般无呼吸困难表现，但婴儿患者可有喘鸣及呼吸困难。 体征依年龄而异，年长儿往往缺乏显著的胸部体征，婴儿期体征依年龄而异，年长儿往往缺乏显著的胸部体征，婴儿期 叩诊可得轻度浊音，呼吸音减北，有湿性罗音，有时可呈梗阻叩诊可得轻度浊音，呼吸音减北，有湿性罗音，有时可呈梗阻 性肺气肿体征。镰状细胞性贫血患儿并发此种肺炎时，症状往性肺气肿体征。镰状细胞性贫血患儿并发此种肺炎时，症状往 往加重，可见呼吸困难、胸痛及胸腔积液。往加重，可见呼吸困难、胸痛及胸腔积液。 支原体肺炎偶可合并渗出性胸膜炎及肺脓肿，慢性肺部疾患支原体肺炎偶可合并渗出性胸膜炎及肺脓肿，慢性肺部疾患 与肺炎支原体间有一定关系，与肺炎支原体间有一定关系，Berkwick(1970)Berkwick(1970)报告报告2727例哮喘儿例哮喘儿 童中复期有童中复期有4 4倍增长。倍增长。 支原体肺炎可伴发多系统、多器官损害，呼吸道外病支原体肺炎可伴发多系统、多器官损害，呼吸道外病 变可涉及皮肤粘膜，表现为麻疹样或猩红热样皮疹、变可涉及皮肤粘膜，表现为麻疹样或猩红热样皮疹、 StevensJohnsonStevensJohnson综合征等；偶见非特异性肌痛及游走性综合征等；偶见非特异性肌痛及游走性 关节痛；胃肠道系统可见吐、泻和肝功损害；血液系统关节痛；胃肠道系统可见吐、泻和肝功损害；血液系统 方面较常见溶血性贫血。方面较常见溶血性贫血。 3.X3.X线检查 线检查 多表现为单侧病变，约占多表现为单侧病变，约占80%80%以上，大多数在下叶，有时仅以上，大多数在下叶，有时仅 为肺门阴影增重，多数呈不整齐云雾状肺浸润，从肺门向外延为肺门阴影增重，多数呈不整齐云雾状肺浸润，从肺门向外延 至肺野，尤以两肺下叶为常见，少数为大叶性实变影。可见肺至肺野，尤以两肺下叶为常见，少数为大叶性实变影。可见肺 不张。不张。 往往一处消散而他处有新的浸润发生。有时呈双侧弥漫网状往往一处消散而他处有新的浸润发生。有时呈双侧弥漫网状 或结节样浸润阴影或间质性肺炎表现，而不伴有肺段或肺叶实或结节样浸润阴影或间质性肺炎表现，而不伴有肺段或肺叶实 变。体征轻微而胸片阴影显著，是本病病特征之一。变。体征轻微而胸片阴影显著，是本病病特征之一。 4.4.病程 自然病程自数至病程 自然病程自数至2 24 4周不等，大多数在周不等，大多数在8 81212日退热，日退热， 恢复期需恢复期需1 12 2周。周。X X线阴影完全消失，比症状更延长线阴影完全消失，比症状更延长2 23 3周这久周这久 。偶可见复发。偶可见复发。 诊诊诊诊断断 诊断要点为：诊断要点为： 持续剧烈咳嗽，持续剧烈咳嗽，X X线所见远较体征为显著。如在年长儿中同线所见远较体征为显著。如在年长儿中同 时发生数例，可疑为流行病例，可早期确诊。时发生数例，可疑为流行病例，可早期确诊。 白细胞数大多正常或稍增高，血沉多增快，白细胞数大多正常或稍增高，血沉多增快，CoombsCoombs试验阳试验阳 性。性。 青、链霉素及磺胺药无效。青、链霉素及磺胺药无效。 血清凝集素（属血清凝集素（属IgMIgM型）大多滴度上升至型）大多滴度上升至132132或更高，阳或更高，阳 性率性率50%50%75%75%，病情愈重阳性率愈高。冷凝集素大多于起病，病情愈重阳性率愈高。冷凝集素大多于起病 后第后第1 1周末开始出现，至第周末开始出现，至第3 34 4周达高峰，以后降低，周达高峰，以后降低，2 24 4月月 时消失。时消失。 此为非特异性反应，也可见于肝病、溶血性贫血、传染性此为非特异性反应，也可见于肝病、溶血性贫血、传染性 单核细胞增多症等，但其滴度一般不超过单核细胞增多症等，但其滴度一般不超过132132。而腺病毒所。而腺病毒所 致年长儿肺炎，冷凝集素多为阴性。致年长儿肺炎，冷凝集素多为阴性。 血清特异性抗体测定有诊断价值，临床常采用者有补体结血清特异性抗体测定有诊断价值，临床常采用者有补体结 合试验，间接血凝试验，间接免疫荧光法及酶联免疫吸附试合试验，间接血凝试验，间接免疫荧光法及酶联免疫吸附试 验等。此外又可用酶联吸附试验检测抗原。验等。此外又可用酶联吸附试验检测抗原。 近年有用肺炎支原体膜蛋白制成的单克隆抗体检测标本中抗原近年有用肺炎支原体膜蛋白制成的单克隆抗体检测标本中抗原 体膜蛋白制成的单克隆抗体检测标本中抗原的报道。近年国内外体膜蛋白制成的单克隆抗体检测标本中抗原的报道。近年国内外 应用应用DNADNA探针及探针及PCRPCR检测肺炎支原体检测肺炎支原体DNADNA诊断有快速特异性高优点诊断有快速特异性高优点 。 用病人痰液或咽拭洗液培养支原体需时太久，常要用病人痰液或咽拭洗液培养支原体需时太久，常要2 23 3周，因周，因 此对临床帮助不大。此对临床帮助不大。 鉴别诊鉴别诊鉴别诊鉴别诊 断断 肺结核；肺结核； 细菌性肺炎；细菌性肺炎； 百日咳；百日咳； 伤寒；伤寒； 传染性单核细胞增多症；传染性单核细胞增多症； 风湿性肺炎。风湿性肺炎。 治治 疗疗疗疗 小儿小儿MPMP肺炎的治疗与一般肺炎的治疗原则基本相同，肺炎的治疗与一般肺炎的治疗原则基本相同， 采取综合治疗措施。包括一般治疗、对症治疗、抗生采取综合治疗措施。包括一般治疗、对症治疗、抗生 素的应用、肾上腺皮质激素，以及肺外并发症的治疗素的应用、肾上腺皮质激素，以及肺外并发症的治疗 等等5 5个方面。个方面。 呼吸道隔离呼吸道隔离 由于支原体感染可造成小流行，且患儿病后排支由于支原体感染可造成小流行，且患儿病后排支 原体的时间较长，可达原体的时间较长，可达1 12 2个月之外。婴儿时期仅表现为上呼吸个月之外。婴儿时期仅表现为上呼吸 道感染症状，在重复感染后才发生肺炎。同时在感染道感染症状，在重复感染后才发生肺炎。同时在感染MPMP期间容易期间容易 再感染其它病毒，导致病情加重迁延不愈。因此，对患儿或有密再感染其它病毒，导致病情加重迁延不愈。因此，对患儿或有密 切接触史的小儿，应尽可能做到呼吸道隔离，以防止再感染和交切接触史的小儿，应尽可能做到呼吸道隔离，以防止再感染和交 叉感染。叉感染。 护理 保持室内空气新鲜，供给易消化、营养丰富的食物及足护理 保持室内空气新鲜，供给易消化、营养丰富的食物及足 够的液体。保持口腔卫生及呼吸道通畅，经常给患儿翻身、拍背够的液体。保持口腔卫生及呼吸道通畅，经常给患儿翻身、拍背 、变换体位，促进分泌物排出、必要时可适当吸痰，清除粘稠分、变换体位，促进分泌物排出、必要时可适当吸痰，清除粘稠分 泌物。泌物。 氧疗氧疗 对病情严重有缺氧表现者，或气道梗阻现象严重者，应对病情严重有缺氧表现者，或气道梗阻现象严重者，应 及时给氧。其目的在于提高动脉血氧分压，改善因低氧血症造成及时给氧。其目的在于提高动脉血氧分压，改善因低氧血症造成 的组织缺氧。给氧方法与一般肺炎相同。的组织缺氧。给氧方法与一般肺炎相同。 1.1.一般治疗一般治疗 2.2.对对对对症症处处处处理理 祛痰 目的在于使痰液变稀薄，易于排出，否则易增加细菌感祛痰 目的在于使痰液变稀薄，易于排出，否则易增加细菌感 染机会。但有效的祛痰剂甚少，除加强翻身、拍背、雾化、吸痰染机会。但有效的祛痰剂甚少，除加强翻身、拍背、雾化、吸痰 外，可选用必嗽平、痰易净等祛痰剂。由于咳嗽是支原体肺炎最外，可选用必嗽平、痰易净等祛痰剂。由于咳嗽是支原体肺炎最 突出的临床表现，频繁而剧烈的咳嗽将影响患儿的睡眠和休息，突出的临床表现，频繁而剧烈的咳嗽将影响患儿的睡眠和休息， 可适当给予镇静剂如水合氯醛或苯巴比妥，酌情给予小剂量待因可适当给予镇静剂如水合氯醛或苯巴比妥，酌情给予小剂量待因 镇咳，但次数不宜过多。镇咳，但次数不宜过多。 平喘 对喘憋严重者，可选用支气管扩张剂，如氨茶碱口服，平喘 对喘憋严重者，可选用支气管扩张剂，如氨茶碱口服， 4 46mg/(kg6mg/(kg次次) )，每，每6h16h1次；亦可用舒喘灵吸入等。次；亦可用舒喘灵吸入等。 3.3.抗生素的抗生素的应应应应用用 根据根据MPMP微生物学特征，凡能阻碍微生物细胞壁合成的微生物学特征，凡能阻碍微生物细胞壁合成的 抗生素如青霉素等，对支原体无效。因此，治疗抗生素如青霉素等，对支原体无效。因此，治疗MPMP感染感染 ，应选用能抑制蛋白质合成的抗生素，包括大环内脂尖，应选用能抑制蛋白质合成的抗生素，包括大环内脂尖 、四环素类、氯霉素类等。此外，尚有林可霉素、氯林、四环素类、氯霉素类等。此外，尚有林可霉素、氯林 可霉素、万古霉素及磺胺类如可霉素、万古霉素及磺胺类如SMZxoSMZxo等可供选用。等可供选用。 4.4.肾肾肾肾上腺糖皮上腺糖皮质质质质激素的激素的应应应应用用 因为目前认为因为目前认为MPMP肺炎是人体免疫系统对肺炎是人体免疫系统对MPMP作出的免疫反应。所作出的免疫反应。所 以，对急性期病情发展迅速严重的以，对急性期病情发展迅速严重的MPMP肺炎或肺部病变迁延而出现肺炎或肺部病变迁延而出现 肺不张、肺间质纤维化、支气管扩张或有肺外并发症者，可应用肺不张、肺间质纤维化、支气管扩张或有肺外并发症者，可应用 肾上腺皮质激素。如氢化可的松或琥珀酸氢化可的松，每次肾上腺皮质激素。如氢化可的松或琥珀酸氢化可的松，每次5 5 10mg/kg10mg/kg，静滴；或地塞米松，静滴；或地塞米松0.10.10.25mg/(kg0.25mg/(kg次），静滴；或次），静滴；或 强的松强的松1 12mg/(kgd)2mg/(kgd)，分次口服，一般疗程，分次口服，一般疗程3 35d5d。应用激素。应用激素 时注意排出结核等感染。时注意排出结核等感染。 护理措施护理措施 1.1.积极给予心理疏导，使患者能够保持良好的精神状态，树立积极给予心理疏导，使患者能够保持良好的精神状态，树立 战胜疾病的信心。家人需多陪伴病人，给予生活上的照顾。战胜疾病的信心。家人需多陪伴病人，给予生活上的照顾。 2.2.注意观察呼吸次数及深浅情况，如出现口唇紫绀，呼吸困难注意观察呼吸次数及深浅情况，如出现口唇紫绀，呼吸困难 时应取半卧位，给予氧气吸入，有条件可静滴强的松或地塞米时应取半卧位，给予氧气吸入，有条件可静滴强的松或地塞米 松等，以缓解症状。松等，以缓解症状。 3.3.每天观察体温变化，轻度发热可予以每天观察体温变化，轻度发热可予以30%30%酒精或温水擦浴。推酒精或温水擦浴。推 拿涌泉穴，合谷穴，曲池穴等，重者可用激素、抗生素静滴。拿涌泉穴，合谷穴，曲池穴等，重者可用激素、抗生素静滴。 中药降