慢性肾功能衰竭课件_6

第三节第三节 慢性肾功能衰竭慢性肾功能衰竭 各种各种慢性慢性肾脏疾病使肾单位发生肾脏疾病使肾单位发生慢性进行性、慢性进行性、 不可逆性不可逆性破坏，破坏，以致以致残存残存的肾单位的肾单位不不足以足以充分充分排排 除代谢废物和维持内环境恒定，导致除代谢废物和维持内环境恒定，导致： 代谢废物和毒物在体内积聚代谢废物和毒物在体内积聚 水、电解质与酸碱平衡紊乱水、电解质与酸碱平衡紊乱 肾内分泌功能障碍肾内分泌功能障碍 并伴有一系列临床症状的病理过程。并伴有一系列临床症状的病理过程。 （chronic renal failure,CRF） （二）继发继发于全身性 疾病的肾损害 一、CRF的病因 （一）原发原发性 肾脏疾病 慢性肾小球肾炎 慢性肾盂肾炎 多囊肾、结石、肿瘤 糖尿病肾病 高血压性肾损害 狼疮性肾炎 过敏性紫癜肾炎 25 50 75 100 内生肌酐清除率占正常值的内生肌酐清除率占正常值的% % 临 床 表 现 肾功能不全 肾功能衰竭 尿毒症 无症状期 肾储备功能降低 二、二、CRFCRF的发展过程的发展过程 1.1.代偿期代偿期 vv C CCr Cr在正常 在正常30%30%以上以上 vv 无无氮质血症氮质血症 vv 无无临床症状临床症状 vv 受损肾单位超过受损肾单位超过50%50% vv C CCr Cr降至正常的 降至正常的2525% %3030% % vv 轻轻、中度氮质血症、中度氮质血症 vv 多尿、夜尿、轻度贫血多尿、夜尿、轻度贫血 2.2.肾功能不全期肾功能不全期 vv受损肾单位进一步增多受损肾单位进一步增多 vvC CCr Cr降至正常的 降至正常的2020% %2525% % vv较重较重的氮质血症的氮质血症 vv夜尿、严重贫血、水与电解质夜尿、严重贫血、水与电解质 及酸碱平衡紊乱及酸碱平衡紊乱 3.3.肾功能衰竭期肾功能衰竭期 vvC CCr Cr降至正常值 降至正常值20%20%以下以下 vv严重严重的氮质血症的氮质血症 vv严重严重全身中毒症状全身中毒症状 vv明显明显水、电解质与酸碱平衡紊乱水、电解质与酸碱平衡紊乱 4.4.尿毒症期尿毒症期 20%20%25%25%30%30% 代偿期代偿期 肾功能肾功能 衰竭期衰竭期 肾功能肾功能 不全期不全期 尿毒症期尿毒症期 疾病肾功能障碍 ？ 肾单位 进行性丧失 CRF发展到一定阶段，即使原始病因已去除 ，有功能的肾单位仍进行性减少，病情加重，为 什么? 三、发病机制 CRF进行性发展有多种病理生理过程参与，这 一系列过程的相互作用、共同发展，导致有功能肾 单位不断减少。 （一）原发病的作用 （二）继发性进行性肾小球硬化 （三）肾小管-间质损伤 （二）继发性进行性肾小球硬化 1.健存肾单位血流动力学的改变 2.系膜细胞增殖和细胞外基质产生增多 1慢性炎症 2慢性缺氧 3肾小管高代谢 （三）肾小管间质损伤 加重CRF进展的因素：蛋白尿、高血压、高脂血症等 发病机制发病机制 健存肾单位假说健存肾单位假说 矫枉失衡假说矫枉失衡假说 肾小球过度滤过假说肾小球过度滤过假说 肾小球细胞和间质细胞损伤假说肾小球细胞和间质细胞损伤假说 健存肾单位学说健存肾单位学说 慢性肾脏疾病慢性肾脏疾病 时，部分肾单位时，部分肾单位轻轻 度受损度受损或保持或保持完整完整 功能功能，称为，称为健存肾健存肾 单位单位。 健存健存肾单位肾单位长期长期 代偿性肥大和功能增强代偿性肥大和功能增强 肾小球肾小球纤维化和硬化纤维化和硬化 肾小球过度滤过学说肾小球过度滤过学说 内皮损伤 基膜通透性 蛋白质滤出增加 肾小管沉积生长因子 肾小球硬化 肾脏病变肾单位破坏 健存肾单位血流增加 肾小球毛细血管血压 内皮损伤 血小板聚集，微血栓形成 肾小球过度滤过学说 矫枉失衡学说矫枉失衡学说 机体在对机体在对肾小球滤过率肾小球滤过率降低的降低的适适 应过程中应过程中出现出现新的失衡新的失衡，从而加重内，从而加重内 环境的紊乱环境的紊乱。 失 衡矫矫 枉枉 GFR 排磷 血磷低钙血症 PTH分泌重吸收磷 尿磷 血磷正常 溶骨 骨质脱钙 骨 磷 释 放 肾小管细胞和间质细胞损伤假说肾小管细胞和间质细胞损伤假说 间质细胞、肾小管受损间质细胞、肾小管受损 间质纤维化、肾小管萎缩间质纤维化、肾小管萎缩 耗氧量耗氧量 、细胞内钙细胞内钙、 自由基自由基 肾单位破坏肾单位破坏 残留肾单位肾小管重吸收残留肾单位肾小管重吸收 、分泌、分泌 （高代谢状态）（高代谢状态） 四、CRF的功能代谢变化 （一）尿的变化 （二）氮质血症 （三）水、电解质和酸碱平衡紊乱 （四）肾性骨营养不良 （五）肾性高血压 （六）出血倾向 （七）肾性贫血 ( (一一) ) 尿的变化尿的变化 尿量尿量 尿渗透压尿渗透压 尿成分尿成分 少尿、无尿少尿、无尿 1. 1. 尿量尿量 夜尿夜尿多尿多尿 成人尿量成人尿量2000 ml/d2000 ml/d为多尿为多尿 慢性肾疾患 部分肾单位破坏髓袢功能受损 浓缩功能障碍 健存肾单位代偿 原尿溶质 渗透性利尿 血流原尿流速 水重吸收 多尿 2. 2. 尿比重和渗透压尿比重和渗透压 早期早期 尿尿浓缩浓缩功能障碍功能障碍 稀释功能正常稀释功能正常 低渗尿低渗尿 最高仍最高仍1.0201.020 尿尿浓缩、稀释浓缩、稀释功能功能 均丧失均丧失 晚期晚期 等渗尿等渗尿 固定于固定于 1.0081.0081.0121.012 正常尿比重正常尿比重: :1.0031.0031.0301.030 3. 3. 尿液成分尿液成分 vv 蛋白尿（蛋白尿（150mg/d150mg/d ） vv 血尿（血尿（3/hp3/hp） vv 管型尿管型尿 （二）氮质血症（二）氮质血症 早期：不明显早期：不明显 晚期：严重，以尿素增多为主晚期：严重，以尿素增多为主 临床上常用内生肌酐清除率来判断病情的 严重程度。 （二）氮质血症 1.血浆尿素氮（BUN） 根据BUN值判断肾功能变化时，应考虑尿素负 荷的影响。 2.血浆肌酐 肌酐清除率=尿中肌酐浓度每分钟尿量/血浆 肌酐浓度 反映肾小球滤过率，代表仍具有功能的肾单位 数目。 3.血浆尿酸氮 浓缩和稀释功能障碍 水代谢调节能力降低 进水不足致脱水进水过量致水潴留 1.1.水钠代谢紊乱水钠代谢紊乱 （三）三）水、电解质及酸碱平衡紊乱水、电解质及酸碱平衡紊乱 钠代谢障碍钠代谢障碍 “失盐性肾失盐性肾”，尿钠含量高，尿钠含量高 。 uu健存肾单位原尿流速加快，重吸收健存肾单位原尿流速加快，重吸收 uu尿中溶质尿中溶质，渗透性利尿，渗透性利尿 uu甲基胍蓄积，抑制肾小管对钠的重吸收甲基胍蓄积，抑制肾小管对钠的重吸收 2.2.钾代谢障碍钾代谢障碍 vv摄入不足摄入不足 vv呕吐腹泻失钾呕吐腹泻失钾 vv长期排钾利尿剂长期排钾利尿剂 低钾血症低钾血症 vv尿少排钾少尿少排钾少 vv长期保钾利尿剂长期保钾利尿剂 vv代谢性酸中毒代谢性酸中毒 vv组织分解代谢增强组织分解代谢增强 vv溶血、摄入过多溶血、摄入过多 高钾血症高钾血症 钙磷代谢紊乱钙磷代谢紊乱 vv高高血磷血磷 vv低低血钙血钙 3.3.镁代谢障碍镁代谢障碍 高镁血症 5.5.代谢性酸中毒代谢性酸中毒 GFRGFR降低，降低，固定酸排泄障碍固定酸排泄障碍 继发性继发性PTHPTH近曲小管近曲小管泌泌H H + + 肾小管上皮细胞产肾小管上皮细胞产NHNH 3 3 减少减少 vv 晚期：晚期：GFRGFR极低极低, ,固定酸排出固定酸排出 vv 早期：肾小管重吸收早期：肾小管重吸收HCOHCO 3 3 - - CRF GFR 排磷 血磷低钙血症 PTH分泌 溶骨 肾性骨营养不良 1,25-(OH) 2D3 肠道吸收钙 骨质钙化障碍 代谢性 酸中毒 骨质脱钙 （四）肾性骨营养不良 （五）肾性高血压（五）肾性高血压 肾脏疾病肾脏疾病 肾血流量肾血流量 GFRGFR 肾实质破坏肾实质破坏 血容量血容量 心输出量心输出量 钠水排出钠水排出 肾素分泌肾素分泌 血管紧张素血管紧张素 外周阻力外周阻力 PGAPGA 2 2 、PGEPGE 2 2 高血压高血压 （六）出血倾向（六）出血倾向 毒性物质抑制毒性物质抑制血小板功能血小板功能 血小板血小板功能功能障碍而非数量减少所致障碍而非数量减少所致 血小板功能异常的表现是： 血小板第因子释放受抑； 血小板的粘附性降低； 血小板在ADP作用下的聚集功能减退。 （七）肾性贫血（七）肾性贫血 促红细胞生成素减少促红细胞生成素减少 血中毒性物质蓄积血中毒性物质蓄积 抑制骨髓造血功能抑制骨髓造血功能 抑制抑制pltplt功能功能，出血，出血 红细胞破坏增多，溶血红细胞破坏增多，溶血 造血原料吸收减少或利用障碍造血原料吸收减少或利用障碍 ARF CRFARF CRF 病程病程 短、急促短、急促 长、缓慢长、缓慢 尿量尿量 少少多多 多多少少 血钾血钾 高高低低 低低高高 临床表现临床表现 泌尿功能紊乱为主泌尿功能紊乱为主 内分泌功能紊乱为主内分泌功能紊乱为主 预后预后 较好较好 差差 不同点：不同点： 相同点：相同点：水、电解质、酸碱平衡紊乱、氮质血症等水、电解质、酸碱平衡紊乱、氮质血症等 ARFARF与与CRFCRF 急性肾功能不全急性肾功能不全慢性肾功能不全慢性肾功能不全 尿毒症尿毒症 两者的关系两者的关系 ： 第四节第四节 尿毒症尿毒症 定义：定义： 急、慢性肾功能衰竭发展到急、慢性肾功能衰竭发展到最严重最严重的阶段的阶段 ，因大量肾单位被破坏，出现：，因大量肾单位被破坏，出现： 水、电解质、酸碱平衡紊乱；水、电解质、酸碱平衡紊乱； 肾脏内分泌功能失调；肾脏内分泌功能失调； 终末代谢产物、毒性物质在体内潴留，终末代谢产物、毒性物质在体内潴留， 引起一系列引起一系列自体中毒自体中毒症状。症状。 “ “集各系统症状于一身的综合症集各系统症状于一身的综合症” ” 一、尿毒症毒素一、尿毒症毒素 1 1、来源：、来源： 2 2、分类：、分类： 3 3、常见的尿毒症毒素：、常见的尿毒症毒素：甲状旁腺激素（甲状旁腺激素（PTHPTH ） 胍类化合物胍类化合物 尿素尿素 多胺多胺 中分子量物质中分子量物质 正常代谢产物蓄积正常代谢产物蓄积 外源毒物潴留外源毒物潴留 毒物代谢成新毒物毒物代谢成新毒物 正常生理物质浓度升高正常生理物质浓度升高 骨盐溶解骨盐溶解肾性骨营养不良肾性骨营养不良 钙盐沉积皮肤或神经末梢钙盐沉积皮肤或神经末梢皮肤瘙痒皮肤瘙痒 胃泌素胃泌素胃酸胃酸消化道溃疡消化道溃疡 钙进入神经轴突钙进入神经轴突周围神经损伤周围神经损伤 破坏血脑屏障破坏血脑屏障钙铝沉积在脑钙铝沉积在脑尿毒症痴呆尿毒症痴呆 软组织坏死软组织坏死 蛋白分解蛋白分解氮质血症加重氮质血症加重 高脂血症、贫血高脂血症、贫血 （1 1）PTHPTH的毒性作用：的毒性作用： 是体内精氨酸的代谢产物。 （2 2）胍类化合物）胍类化合物 是体内精氨酸的代谢产物。 胍类化合物胍类化合物 甲基胍： 是毒性最强毒性最强的小分子物质，引起体重 下降、呕吐、腹泻、肌肉痉挛、嗜睡、红 细胞寿命缩短、溶血、心室传导阻滞等。 胍基琥珀酸： 能抑制脑组织的转酮醇酶的活性，可影响 脑细胞功能，引起脑病变。抑制血小板功 能，促进溶血。 尿素的毒性作用与其代谢产物即氰酸盐氰酸盐 有关，氰酸盐与蛋白质作用后产生氨基甲酰 衍生物，可抑制酶的活性。突轴膜蛋白发生 氨基甲酰化后，高级神经中枢的整合功能可 受损，产生疲乏、头痛、嗜睡等症状。 （3）尿素 尿素是体内最主要的含氮代谢产物。 引起头痛、恶心、呕吐、引起头痛、恶心、呕吐、 糖耐量降低、出血倾向糖耐量降低、出血倾向 是是氨基酸氨基酸代谢产物。可引起厌食、恶心代谢产物。可引起厌食、恶心 、呕吐；促进红细胞溶解；抑制酶泵活性、呕吐；促进红细胞溶解；抑制酶泵活性、 增加血管通透性，促进肺水肿、脑水肿。增加血管通透性，促进肺水肿、脑水肿。 （4 4）多胺：）多胺： 高浓度中分子量毒素可引起周围神经病变、中 枢神经病变，抑制红细胞生长，降低胰岛素与脂蛋 白酶活性，血小板功能受损，细胞免疫功能低下， 性功能障碍和内分泌腺萎缩等。 中分子量毒素是指分子量在0.55KD的一类物 质。它包括正常代谢产物，细胞代谢紊乱产生的多 肽，细菌或细胞碎裂产物等。 （5）中分子量毒素 二、尿毒症的功能代谢变化二、尿毒症的功能代谢变化 尿毒症时，除泌尿功能障碍，水、电解 质和酸碱平衡紊乱，以及贫血、出血、高血 压等进一步加重外，还出现全身各系统的功 能障碍和物质代谢紊乱。 1.1.神经系统神经系统： 中枢神经系统中枢神经系统： 尿毒症性脑病尿毒症性脑病（头痛、烦躁、记忆力、（头痛、烦躁、记忆力、 理解力下降、抑郁、嗜睡、昏迷等）理解力下降、抑郁、嗜睡、昏迷等） 周围神经病变周围神经病变： 乏力、足部麻、腱反射消失、肌肉麻痹乏力、足部麻、腱反射消失、肌肉麻痹 机制：机制：毒物引起神经细胞变性；毒物引起神经细胞变性； 电解质和酸碱平衡紊乱电解质和酸碱平衡紊乱 肾性高血压肾性高血压 2.2.消化系统消化系统：症状出现最早、最突出症状出现最早、最突出 。 食欲不振，厌食，恶心，呕吐或腹泻食欲不振，厌食，恶心，呕吐或腹泻 氮质血症 尿素弥散至消化道 氨 尿素酶 胃肠黏膜产生炎症 溃疡 肾脏疾病 肾实质破坏 胃泌素灭活PTH 胃泌素 胃酸分泌 3.3.心血管系统心血管系统： 充血性心力衰竭和心律紊乱、尿毒症心包炎（纤维素性充血性心力衰竭和心律紊乱、尿毒症心包炎（纤维素性 ） CRF晚期（尿毒症） 心律紊乱心衰尿毒症性心包炎 高钾 干扰钙内流 心肌兴奋-收缩藕联障碍 酸中毒 肌浆网释钙障碍 肾性高血压 压力负荷增加 代谢毒物潴留 纤维蛋白性心包炎 4.4.呼吸系统呼吸系统：深大呼吸，呼出气有深大呼吸，呼出气有氨味氨味 肺水肿；纤维素性胸膜炎肺水肿；纤维素性胸膜炎 呼吸抑制 肺通气 PaCO2 呼吸兴奋 PaCO2 尿毒症 心衰 肺静脉 回流受阻 代谢毒 物潴留 肺泡毛细血 管膜通透性 高血磷 与钙结合 潮式呼吸 肺水肿 肺钙化 5.5.免疫系统免疫系统： 细胞免疫细胞免疫明显受抑制，体液免疫正常或稍减弱明显受抑制，体液免疫正常或稍减弱 6.6.皮肤变化皮肤变化： 瘙痒，干燥，脱屑和颜色改变，瘙痒，干燥，脱屑和颜色改变，尿素霜尿素霜 7.7.物质物质代谢紊乱：代谢紊乱： 糖耐量降低；糖耐量降低； 蛋白质代谢呈负氮平衡；蛋白质代谢呈负氮平衡； 高脂血症高脂血症 毒物： 胰岛素分泌减少； 生长激素（可拮抗胰岛素）分泌增多； 胰岛素与靶细胞受体结合障碍； 肝糖原合成酶活性降低。 蛋白质摄入或吸收减少； 蛋白分解加强（毒物、感染）； 蛋白质丢失（尿、出血）。 甘油三酯合成增加、清除减少 三、慢性肾功能衰竭和尿毒症防三、慢性肾功能衰竭和尿毒症防 治的病理生理基础治的病理生理基础 治疗原发病 消除加重肾损伤的因素 饮食控