医药卫生闭经课件

梁某，女，23岁，未婚，学生。初诊日 期：2004年7月16日。 主诉：月经6个月未行。 患者以往月经基本规则，一年前因 母亲病故，致月经一度紊乱，忽前忽后， 近六个月停经，少腹胀满，刺痛，拒按而 就诊。曾用益气养血调经之法治疗月余无 效。 现症：月经6个月未行，少腹胀满 ，刺痛，拒按，舌黯红，苔薄，脉弦涩。 病案 闭 经 石家庄市中医院 陈 玫 l目的要求： l掌握：闭经的定义及诊断、辨证论治。 l熟悉：闭经的病因病机与鉴别诊断。 定 义 l女子年逾16周岁，月经尚未来潮，或月经来潮 后又中断6个月以上者，称为“闭经”。前者称 原发性闭经，后者称继发性闭经。 l原发性闭经：女子年逾16周岁，无月经来潮。 l继发性闭经：月经周期建立后，在正常绝经年 龄前，月经停止来潮6个月以上者；或月经稀发 者，按其自身原来月经周期计算，停经3个周期 以上者。 生理性闭经不作病论 *妊娠期 *哺乳期 *绝经过渡 *少女初潮后2年内，偶尔停闭不行， 无其它不适者。 历史沿革 l素问阴阳别论最早记载：“二阳之病 发心脾，有不得隐曲，女子不月。” l金匮要略妇人杂病脉证并治 ：“妇人 病，因虚、积冷、结气，经水断绝。” l诸病源候论妇人杂病诸候月水不通候 ：“妇人月水不通者，由劳损血气，致令 体虚受风冷，风冷邪气客于胞内，伤损冲任 之脉。又云肠中鸣则月事不来，病本于 胃，所以然者，风冷干于胃气，胃气虚不能 分别水谷，使津液不生，血气不成故也。又 云醉以入房，则内气竭绝伤肝，使月事衰少 不来也。又先经唾血及吐血、下血，谓 之脱血，使血枯，亦月经不来”。 l丹溪心法妇人：“躯脂满经闭者,以导痰汤加 黄连、川芎，不可服地黄，泥膈故也。” l医学入门内伤类虚类诸虫论有“虫证经 闭”。 l景岳全书妇人规：“血枯之与血隔，本自不 同，盖隔者，阻隔也；枯者，枯竭也。阻隔者，因 邪气之阻滞，血有所逆也。枯竭者，因冲任之亏败 ，源断其流也。” l傅青主女科指出“经水出诸肾”，“肾气本虚 ，以何能盈满而化经水外泄”。 l医宗金鉴妇科心法要诀：“经闭久嗽，又见 骨蒸潮热则为之血风痨”。 病 因 病 机 冲任气血失调 虚精血不足 血海亏虚 无血可下 邪气阻隔实 冲任受阻 血不得下 冲任血海空虚 胞宫无血可下 肾肾 虚虚 素禀肾虚 早婚多产 房事不节 肾 虚 精 亏 血 少 闭闭 经经 妇人大全良方卷之一：“肾脉微涩者，是月水 不通也。” 医学正传妇人科月经所云：“月经全借肾水 施化，肾水既乏，则经血日以干涸”。 脾脾 虚虚 脾胃素弱脾胃素弱 饮食劳倦饮食劳倦 忧思过度忧思过度 兰室秘藏妇人门：“妇人脾胃久虚，或形羸气 血俱衰，而致经水断绝不行”。 脾脾 虚虚 化化 源源 不不 足足 冲任血海空虚冲任血海空虚 胞宫无血可下胞宫无血可下 闭闭 经经 血血 虚虚 素体血虚素体血虚 数伤于血数伤于血 大病久病大病久病 血血 虚虚 冲冲 任任 血血 少少 血海空虚血海空虚 胞宫无血可下胞宫无血可下 闭闭 经经 沈氏女科辑要笺正卷上：“血不足而月事不 至。” 气滞血瘀气滞血瘀 万氏女科卷之一：“忧愁思虑，恼 怒怨恨，气郁血滞，而经不行”。 素性抑郁素性抑郁 七情所伤七情所伤 肝肝 气气 郁郁 结结 气气 滞滞 血血 瘀瘀 瘀阻冲任瘀阻冲任 脉道不通脉道不通 经血不得下行经血不得下行 闭闭 经经 罗氏会约医境卷十四：“凡妇女经血不行 ，其证非一。有寒伤者，风雨霜雪伤于外，饮 食生冷伤于内，致血不行。” 寒凝血瘀寒凝血瘀 经产之时经产之时 感受寒邪感受寒邪 过食生冷过食生冷 血血 为为 寒寒 凝凝 寒寒 凝凝 血血 瘀瘀 瘀阻冲任瘀阻冲任 脉道不通脉道不通 经血不得下行经血不得下行 闭闭 经经 女科切要调经门：“肥白妇人，经 闭而不通者，必是湿痰与脂膜壅塞之故也” 。 痰湿阻滞痰湿阻滞 素体肥胖素体肥胖 痰湿内盛痰湿内盛 脾失健运脾失健运 痰湿内生痰湿内生 痰 湿 下 注 阻阻 滞滞 冲冲 任任 胞脉壅塞胞脉壅塞 经血不得下行经血不得下行 闭闭 经经 诊断要点诊断要点 l症 状：“定义”；排除生理性闭经。 l妇科检查：内外生殖器的形态、发育情况 。 l辅助检查：B超、CT、MRI、子宫造影及 性激素检查等。 特殊检查： 子宫功能检查：雌、孕激素试验，内膜活检、 宫腔镜、子宫造影； 卵巢功能检查：基础体温、阴道脱落细胞、宫 颈黏液、激素测定、内膜活检； 垂体功能检查：激素测定，垂体兴奋试验，蝶 鞍CT 或MRI ； 其他：染色体、甲状腺功能、17-羟、17-酮、 B超。 鉴 别 诊 断 l避年 l暗经 l月经稀发者妊娠 辨辨 证证 论论 治治 l辨证要点： l根据素体情况，初潮年龄、所在年龄阶段、月 经史、胎产史，甚至家族史等，结合脉证以辨 虚、实、寒、热。 l一般而论，已逾常人初潮年龄尚未行经者，多 属先天不足； l月经逐渐稀发、量少以至闭经并伴有其他虚象 者，多属虚损； l如以往月经基本正常而骤然停经又伴其他实象 的，多属实证。 辨 证 论 治 l治疗： 虚证补而通之：补肾、健脾、养血等 滋养冲任。 实证泻而通之：活血、理气、化痰等 疏通冲任。 l注意： 闭经者虚多实少，切不可不分虚实，滥用攻破之 法，或一味峻补，勿犯虚虚实实之戒。 l若因他病而致经闭者，又当先治他病，或治病调 经并用。 一、肾虚型 1、肾肾气虚证证 l妇科证候：月经初潮来迟，或月经后期、量少 而渐至经闭。 l全身证候：头晕耳鸣，腰酸腿软，小便频数， 性欲淡漠。 l舌 脉：舌淡红，苔薄白，脉沉细。 l治 法：补肾益气，养血调经。 l方 药：大补元煎（景岳全书）加丹参、 牛膝。 大补元煎大补元煎 人参 山药 熟地 杜仲 当归 山茱萸 枸杞子 炙甘草 l人参、山药、杜仲补肾气以固命门； l山茱萸、枸杞子补肾填精而生血； l当归、熟地养血益阴； l甘草调和诸药。 若闭经日久，畏寒肢冷甚者，酌加菟丝子、肉桂、紫 河车； 夜尿频数者，酌加金樱子、覆盆子； 带下量多者，酌加鹿角霜、金樱子、芡实固涩止带。 全方共奏补肾 益气，养血调 经之效。 一、肾虚型 2、肾阴虚证 l妇科证候：月经初潮来迟，或月经后期、量少 而渐至经闭。 l全身证候：头晕耳鸣，腰膝酸软，或足跟痛， 手足心热，甚则潮热盗汗，心烦少 寐， 颧红 ，唇赤。 l舌 脉：舌红，苔少或无苔，脉细数。 l治 法：滋肾益阴，养血调经。 l方 药：左归丸 （景岳全书） 。 左归丸 熟地 山药 枸杞子 山茱萸 菟丝子 鹿角胶 龟甲胶 川牛膝 l熟地、枸杞子、山茱萸、鹿角胶、龟甲胶滋肾 阴而填精血； l山药、菟丝子补肾阳而益精气，阳生阴长之意 ； l川牛膝引血下行。 l全方共奏滋肾益阴，养血调经之效。 若潮热盗汗者，酌加青蒿、鳖甲、地骨皮； 心烦不寐者，酌加柏子仁、丹参、珍珠母； 阴虚肺燥，咳嗽咯血者，酌加白及、仙鹤草。 一、肾虚型一、肾虚型 3 3、肾阳虚证肾阳虚证 l妇科证候：月经初潮来迟，或月经后期、量少 而渐至经闭。 l全身证候：头晕耳鸣，腰痛如折，畏寒肢冷， 小便清长，夜尿频多，大便溏薄， 面色晦黯，或目眶黯黑。 l舌 脉：舌淡，苔白，脉沉弱。 l治 法：温肾助阳，养血调经。 l方 药：十补丸（济生方）。 十补丸 熟地 山药 山茱萸 泽泻 茯苓 丹皮 肉桂 五味子 炮附子 鹿茸 l鹿茸、炮附子、肉桂温肾壮阳，填精养血； l熟地、山茱萸补肾益精血，更助以山药资生化 之源； l少佐以泽泻、茯苓渗湿利水，丹皮清泄虚火， 与温肾药配伍，使补而不滞，温而不燥； l五味子助肉桂引火归元，纳气归肾。 全方温肾助阳，滋养精血，肾气旺盛，任 冲通盛，月事以时下。 二、脾虚型二、脾虚型 l妇科证候：月经由后期、量少而渐至经闭。 l全身证候：肢倦神疲，食欲不振，脘腹 胀闷，大便溏薄，面色淡黄。 l舌 脉：舌淡胖有齿痕，苔白腻，脉缓弱。 l治 法：健脾益气，养血调经。 l方 药：参苓白术散（和剂局方） 加当归、牛膝。 参苓白术散 人参 白术 茯苓 白扁豆 甘草 山药 莲子肉 桔梗 薏苡仁 砂仁 l人参、白术、茯苓、甘草健脾益气； l白扁豆、薏苡仁、山药、莲子肉健脾化湿； l砂仁芳香醒脾； l桔梗载药上行；当归、牛膝补血活血。 全方健脾益气，养血调经，故月事自来。 三、血虚型三、血虚型 l妇科证候：月经由后期、量少而渐至经闭。 l全身证候：头晕目花，心悸怔忡，少寐多梦，皮 肤不润，面色萎黄。 l舌 脉：舌淡，苔少，脉细。 l治 法：补血养血，活血调经。 l方 药：小营煎（景岳全书）加鸡内金、 鸡血藤。 小营煎 当归 熟地 白芍 山药 枸杞子 炙甘草 l熟地、枸杞子、白芍填精养血； l山药、鸡内金、炙甘草健脾以生血； l当归、鸡血藤补血活血调经。 l全方合用，养血为主，兼能活血通经。 若血虚日久，渐至阴虚血枯经闭者，症见 月经停闭，形体羸瘦，骨蒸潮热，或咳嗽唾 血，两颧潮红，舌绛苔少，甚或无苔，脉细 数。治宜滋肾养血，壮水制火，方用补肾地 黄汤（陈素庵妇科补解）。 补肾地黄汤 知母 黄柏 熟地 山茱萸 丹皮 泽 泻 山药 茯神 远志 枣仁 玄参 桑螵蛸竹叶 龟甲麦冬 l知柏地黄丸滋肾阴泻相火， l佐以玄参、龟版、桑螵蛸滋阴潜阳； l竹叶、麦冬清心火； l远志、枣仁宁心神 使心气下通，胞脉流畅，月事自来矣。 四、四、气滞血瘀气滞血瘀 l妇科证候：月经停闭数月。 l全身证候：小腹胀痛拒按，精神抑郁，烦躁易怒， 胸胁胀满，嗳气叹息。 l舌 脉：舌紫黯或有瘀点，脉沉弦或涩而有力。 治 法：行气活血，祛瘀通经。 l方 药：膈下逐瘀汤（医林改错）。 膈下逐瘀汤 当归 赤芍 桃仁 川芎 枳壳 红花 延胡索 五 灵脂 丹皮 乌药 香附 甘草 l枳壳、乌药、香附、延胡索行气活血止痛； l赤芍、桃仁、红花、丹皮、五灵脂活血祛瘀止痛； l当归、川芎养血活血调经； l甘草调和诸药。 全方行气活血，祛瘀行滞，故能通经。 若烦躁胁痛者，酌加柴胡、郁金、栀子； 挟热而口干，便结，脉数者，酌加黄柏、知母、 大黄。 五、寒凝血瘀型五、寒凝血瘀型 l妇科证候：月经停闭数月。 l全身证候：小腹冷痛拒按，得热则痛缓，形寒肢 冷，面色青白。 l舌 脉：舌紫黯，苔白，脉沉紧。 l治 法：温经散寒，活血通经。 l方 药：温经汤（妇人大全良方）。 六、痰湿阻滞型六、痰湿阻滞型 l妇科证候：月经由后期、量少而渐至经闭。 带下 量多，色白质稠。 l全身证候：形体肥胖，或面浮肢肿，神疲肢 倦， 头晕目眩，心悸气短，胸脘满闷 。 l舌 脉：舌淡胖，苔白腻，脉滑。 l治 法：豁痰除湿，活血通经。 l方 药：丹溪治湿痰方（丹溪心法 ）。 丹溪治湿痰方 苍术 白术 半夏 茯苓 滑石 香附 川芎 当归 l苍术、半夏燥湿化痰； l白术、茯苓健脾祛湿； l滑石渗利水湿； l当归、川芎、香附行气活血。 痰湿去则冲任、血海自无阻隔，而获通经之效。 若胸脘满闷者，酌加瓜蒌、枳壳； 肢体浮肿明显者，酌加益母草、泽泻、泽兰； 腰膝酸软者，酌加川断、菟丝子、杜仲。 梁某，女，23岁，未婚，学生。初诊日 期：2004年7月16日。 主诉：月经6个月未行。 患者以往月经基本规则，一年前因 母亲病故，致月经一度紊乱，忽前忽后， 近六个月停经，少腹胀满，刺痛，拒按而 就诊。曾用益气养血调经之法治疗月余无 效。 现症：月经6个月未行，少腹胀满 ，刺痛，拒按，舌黯红，苔薄，脉弦涩。 病案 病 例 l李某，女，35岁，已婚。 l 主诉：月经停闭一年余。 l 现病史：患者近二年来月经延期，每24个月一 至，量少，色淡红。现停经一年余，面色憔悴，肌 肤不荣，眼眶黯黑，头晕耳鸣，腰酸膝软，烘热汗 出，阴中干涩，阴毛腋毛稀疏，舌淡红，苔少，脉 沉弦细。 l 妇科检查：外阴阴道粘膜平滑、充血，宫颈光滑 ，子宫稍小，质中，活动可，无压痛，双附件未见 异常。 l 辅助检查：E2和P下降，FSH和LH升高。 名医病案举例 石，19岁，未婚，学生。 初诊：1961年3月27日。月经一般正常，自1960年9 月起经水停止，面目虚肿，精神疲惫，小溲频数，有 时不能自制，四肢有麻木感，小腹未感重胀，时欲瞌 睡，脉为虚缓，苔薄白。治用健脾养血法。 棉花根30克 茺蔚子12克 黑大豆12克 香附6克 仙 鹤草12克 鸡血藤膏6克 甘草3克 患者服上方半月余，于4月27日经水已来，且在3个 月内，每月经水来潮。 （朱小南妇科经验选） 杨，女，34岁，住德阳汽车队。 初诊：1975年9月6日 症状：月经已停四年，并未生育(输阻)。少腹胀痛，精神郁 闷，眩晕，见屋转，失眠，胸胁胀痛。带多色黄臭。脉沉弦， 舌质紫暗，舌边有小红点。 诊断：停经四年兼带下病。 辨证：肝郁气滞，血瘀内阻，湿热蕴结下焦。 治则：疏肝理气，活血化瘀，佐以清湿。 刺蒺藜18克 钩藤10克 蚕蛹20枚(焙干，研末，吞服) 当归10克 川芎6克 生白芍12克 桃仁10克 红泽兰12克 地鳖虫10克 水蛭6克 红藤24克 蒲公英24克 琥珀末6克槟 榔10克 熟枣仁12克 夜交藤30克 一周六剂，连服两周。并告诉输阻问题，不加考虑，一俟停 经恢复调整后，可用器械通，药物协助。患者欣然色喜。 第二诊：9月21日。 症状：服上方至十剂，月经已来，量甚少，仅用半包纸 。色污有块，腹部微痛，胸胁胀痛大减，带下也少。头已不 晕，精神转佳，能睡能吃