脑出血治疗指南与进展解读课件

LOGO 脑出血治疗指南与进展 1 1 v程 伟，主治医师，医学硕士。 v 主要从事脑血管病的基础与临床研究，是国家自然科学基金 项目铁螯合剂对蛋白酶体抑制剂所致神经元变性的拮抗作 用（项目批准号：30670748）的主要研究人员之一，并参 与多项省级课题研究。 v 在SCI收录期刊（见页眉，影响因子2.2）发表论著“ Ginseng total saponins enhance neurogenesis after focal cerebral ischemia”。 v 2010年获得随州市科技进步奖三等奖，随州市自然科学优秀 学术论文一等奖。 2 2 我国每 年新发 病约 200万 人 脑血管病 我国城乡居民的第二大死亡原因1 存活患 病人数 约600 700 万 我国死 亡约 150万/ 年 约 3/4 患者不 同程度 丧失劳 动能力 出血性 脑血管 病约占 30 1.1.陈灏珠陈灏珠, ,主编主编. .实用内科学实用内科学M.M.北京北京: :人民卫生出版社人民卫生出版社,2005,2665.,2005,2665. 3 3 4 4 5 5 缺血性、出血 性卒中/TIA 冠心病 周围动脉疾病 高血压、动脉粥样硬化全身、系统性疾病 6 6 指 南 v2005年，中国脑血管病防治指南出版。 v2010年2月，中国急性缺血性脑卒中诊治指南 2010，中国缺血性脑卒中和短暂性脑缺血发 作二级预防指南2010出版。 vJuly 22,2010, “Guidelines for the Management of Spontaneous Intracerebral Hemorrhage”, AHA/ASA, Guideline, USA. v2011年内，中国出血性卒中治疗指南拟修订 出版。 7 7 脑出血（ Intracerebral Hemorrhage ） v脑出血是指非外伤性脑实质内的出血。 v发病率为6080/10万人口/年。 v在我国占急性脑血管病的30%左右。 v急性期病死率约为30%40%，是急性脑血管病 中最高的。 v在脑出血中，大脑半球出血约占80%，脑干和小 脑出血约占20%。 8 8 脑出血（ ICH） v Apart from management in a specialised stroke or neurological intensive care unite,until very recently no Specific therapies improved outcome after ICH. v 破坏力最大的卒中亚型，（致死、致残率高） v 治疗手段近20年没有明显突破 卒中单元（stroke unite） 康复治疗（rehabilitation） v 内科保守治疗（脱水、对症治疗） v 外科血肿清除试验未显示远期效果，手术病人入选指征缺 乏一致观点。 9 9 一一.血肿早期扩大 在一项具有里程碑意义的 研究中，Brott和他的同事 们指出，在脑出血发生的3 小时内，约38%的病人发生了血肿增大。 在这些病人中，起病1小时内扫描CT的占2/3。 如果在6小时后行CT扫描，仅5%的患者出现了出 血增大。 出血的位置似乎对出血扩大没有影响。 1010 脑出血结局影响因素 v血肿扩大机械压迫 神经元坏死 v凝血酶级联反应 灰质损害 v血红蛋白理解产物 血管损伤 v铁诱导毒性反应 血脑屏障破坏 v炎症反应 脑水肿 v尽管许多人认为膨胀及脑水肿在ICH后3天达到 高峰，但是临床研究表明神经系统的损害在出血 的当天达到顶点。 1111 二.止血药物研究进展 v抗纤溶药（6-氨基己酸，氨甲环酸） 2004年的一项领航试验证实此类药物无益，并显著增加 脑梗塞及深静脉血栓风险。 Piriyawat P ML,et al.Neurocrit Care 2004;1:47-52. v rFa在脑出血治疗中的研究进展 1212 rFa在脑出血治疗中的研究进展 B期（FAST) 时间2002-20042005-2007 病例数399580 分组（ug/kg）0、40、80、160 0、20、80 结局 血肿扩大有效减少有效减少 90天死亡率显著降低无显著差异 MRS评分显著改善无显著差异 v 如何合理分析、解释FAST试验的阴性结果？ 1313 FAST试验的阴性结果原因： v存在潜在而重要的随机化不平衡（混杂因素对安 慰剂组有利） vrFa潜在益处被血栓并发症的风险所抵消（急性 冠脉综合症和缺血性卒中） v迟发性的并发症（如院内感染，肾衰，心律失常 ）可能使研究的目标信号被弱化 1414 FAST试验结果不能完全否定 v对于特定的脑出血亚组目标人群， rFa仍 可能将生物学效益转化为临床益处： v 发病年龄33% 36% 绝对增加值 0.9ml 2.7ml v90d死亡率 10% 13% 2626 INTERACT Trial结论 v脑出血后早期强化降压治疗可行 v耐受性好 v似能减少血肿扩大 v没有增加神经功能的恶化和副作用 v 但是，证据仍不充分，不能盲目乐观。 需要更大规模主题试验验证评估。 2727 INTERACT2 主体试验 v时间：2008-2011.12 v入选病例数：2800 v加入对静脉降压部分的数据 静脉降压更直接，完全，费用更低， 更能直接转化为绝对临床益处 在新的一级推荐证据出来以前，我们只能按照 现有脑血管病指南进行临床操作。 2828 五.血肿清除 v 5.1关于是否以及何时进行血肿清除术仍存在争议。 v 5.2根据ICH部位决定开颅术 小脑：血肿直径超过3CM、脑干受压或伴有脑积水， 推荐手术（I级推荐，B级证据） STICH试验：1.血肿扩展至皮层1cm范围内的患者在发病 96h 内进行手术 治疗有转归良好的趋势，尽管没有达到统计学意义。尚需更多临床试验 。 2.血肿至皮层 1cm或GCS评分8分，手术效果不及内科治疗。 另一项研究 158 ,发病8h内，血肿量30ml，幕上出血，外科治疗组临床转 归显著较好，但总体存活率无显著差异。 丘脑和脑桥出血不提倡血肿清除术154,162-163 2929 5.3微创血肿清除术 v 国内微创临床试验（首都医科大学 王文志教授，Int J Stroke,2009;4:11-16) v 时间：2003.1-2004.6 v 对象：国内42家医院 v 病例：465例基底节区脑出血患者 v 入选标准：基底节区脑出血（25-40ml） v 分组：微创治疗组（195例） 常规内科治疗组（182例） v 评价指标：14d后神经损伤的程度 3个月末时的日常生活活动 3个月内的死亡率 3030 结果 v第14d微创治疗组的神经功能改善明显优于常规治 疗 v3月末，两组间的日常生活活动评分有显著差异 vMRS评分在微创治疗组明显低于常规治疗组 v3个月内的累计死亡率两组间无显著差异 3131 国外微创手术临床试验 vMorgan针对脑室内出血将微创手术+rtPA与常 规内科治疗比较： 血肿体积平均减少46% 不良反应轻微 血肿吸收率与导管位置，出血部位相关 3232 美国指南 v对于大多数ICH患者，手术的有效性尚不确定 (b级推荐，C级证据)。(新的推荐，以下为该推 荐意见的特殊例外情况) v出现神经功能恶化或脑干受压和(或)因脑室梗阻 造成脑积水的小脑出血患者应尽快手术清除血肿 (I级推荐，B级证据)。(修订自前版指南)不推荐单 纯脑室引流而不进行血肿清除(级推荐，C级证 据)。(新推荐) 3333 美国指南 v对于脑叶血肿量30 ml并且在皮质表面1 cm范围 内的患者，可考虑常规开颅术清除幕上血肿(II b 级推荐，B级证据)。(修订自前版指南) v立体定向或内镜抽吸(联合或不联合溶栓药)微创 血肿清除术的有效性尚不确定，应被作为试验性 治疗(II b级推荐，B级证据)。(新的推荐) 3434 脑出血（ICH） 将来需要思考的问题 ？ 3535 神经内科简介 v随州市首批临床重点专科 v随州市神经介入诊治中心 v随州市神经系统危重、疑难病诊治中心 v开放床位40余张，神经内科ICU病床6张，呼吸机2 台。 v年收治病人2500余人。 v神经科医师9人。主任医师1名，副主任医师1名， 主治医师3名。有全日制硕士研究生学历者5名。 3636 随州市中心医院神经内科发展步伐 2011 07 v1998年微创法颅内血肿碎吸术治疗高血压 脑出血 v2005年神经介入临床应用实质性提升神经 内科发展空间 v2008年新病区使用改变就医环境 v2011年投资一百万建立 NICU 3737 2005年神经介入临床应用实质性提升神经内科发 展空间 v 颈动脉和颅内动脉狭窄的诊断技术与研究2005年省卫生厅 立项 v 脑血管动脉溶栓术 v 颅内外血管支架成形术 v 蛛网膜下腔出血的病因诊断及介入治疗：脑动脉瘤弹簧圈栓 塞术 v 脑出血的病因诊断及介入治疗 v 颈内动脉海绵窦瘘球囊栓塞术 3838 随州市中心医院神经内科专科方向 v脑血管病防治重点项目： v1、颅内血肿微创碎吸术 v2、脑血