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编号:地 籍 调 查 表土地使用者: 法人代表: 通讯电话: 通讯地址: 初始变更土 地使用者名 称性 质上 级 主 管 部 门土 地 座 落法 人 代 表 或 户 主代 理 人姓 名身份证号码电话号码姓 名身份证号码电话号码土 地 权 属 性 质预 编 地 籍 号地 籍 号所 在 图 幅 号宗 地 四 至批 准 用 途实 际 用 途使 用 期 限共 有使 用 权 情 况说 明界 址 标 示界址点号界 标 种 类界 址间 距(m)界 址 线 类 别界址线位置备 注钢钉水泥桩石灰桩喷涂围墙墙壁内中外界址调查员姓名日 期注:本表共 页,本页为第 页界 址 线邻 宗 地本 宗 地日 期起点号终点号地 籍 号指界人姓名签 章指界人姓名签 章界址调查员姓名北 宗 地 草 图丈量者丈量日期概略比例尺尺注:1. 本宗地相邻界址点间距总长注在界址线外,分段长注在界址线内。2. 1、2、3为宗地号;(4)、(6)、(8)为门牌号;、为界址点号。权属调查记事及调查员意见:调查员签名 日期地籍勘丈记事:勘丈员签名 日期地籍调查结果审核意见:审核人签章 审核日期填 表 说 明1、说明:变更地籍调查时,将原使用人、土地座落、地籍号及变更之主要原因在此栏内注明。2、宗地草图:对较大的宗地本表幅面不够时,可加附页绘制在宗地草图栏内。3、权属调查记事及调查员意见:记录在权属调查中遇到的政策、技术上的问题和解决方法;如存在遗留问题,将问题记录下来,并尽可能提出解决意见等;记录土地登记申请书中有关栏目的填写与调查核实的情况是否一致,不一致的要根据调查情况作更正说明。4、地籍勘丈记事:记录勘丈采用的技术方法和使用的仪器;勘丈中遇到的问题和解决办法;遗留问题并提出解决意见等。5、地籍调查结果审核意见:对地籍调查结果是否合格进行评定。6、表内其它栏目可参照土地登记申请书中的填写说明填写。7、界址表未填写,填写内容不全或不实,当事人有权拒绝签字。8、本地籍调查表填表内容不得涂改,若有涂改即行作废,重新填写。 土地权属界线协议书单位(盖章)宗地位置相邻单位名称界址位置起止界点代表人签字(时间)调绘人检 查审 核文字说明附图: 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