2015各区县培训脊髓灰质炎诊断与鉴别课件

首都医科大学附属北京儿童医院-神经内科 脊髓灰质炎与AFP症状监测 脊髓灰质炎概述1 急性弛缓性麻痹鉴别诊断4 脊髓灰质炎临床特点3 急性弛缓性麻痹监测2 3 脊髓灰质炎(poliomyelitis) 脊髓灰质炎（简称脊灰，俗称小儿麻痹） 是由脊灰病毒引起的急性消化道传染病 病毒主要侵犯脊髓灰质前角细胞的运动神经元 部分病人留有永久的肢体瘫痪后遗症，是致残的主要 疾病之一 握有手杖,脊髓灰质炎式脚残的牧师 埃及石碑 （1403-1365 BC） 脊髓灰质炎概述 1789年，英国内科医生Michael Underwood首次描述临床特征 1952年是迄今为止疫情最严重的一年，美国报告的病例为57628例 1953年人类在应对脊髓灰质炎上取得重大突破，美国微生物学家 Jonas Salk研发第一个有效的脊髓灰质炎疫苗（IPV） 1960年Albert Sabin发明口服脊髓灰质炎疫苗（OPV） 1988年世界卫生大会决定到2000年根除该病。 WHO先后于1998年、2000年、2002年确认泛美地区、西太平洋地区（ 包括中国）、欧洲已经根除脊髓灰质炎 2012阿富汗、尼日利亚、巴基斯坦三个国家仍有官方报道脊髓灰质 炎病例 While polio is a distant memory in most of the world, the disease still exists in some places and mainly affects children under five. One in 200 infections leads to irreversible paralysis (usually in the legs). Among those paralysed, 5% to 10% die when their breathing muscles become immobilized. Polio continues to paralyse children We are 99% of the way to eradicating polio globally！ In 1988, when the Global Polio Eradication Initiative was formed, polio paralysed more than 350 000 people a year Since that time, polio case numbers have decreased by more than 99% three countries never stopped transmission of polio Afghanistan, Nigeria and Pakistan They face a range of challenges such as insecurity, weak health systems and poor sanitation. Polio can spread from these endemic countries to infect children in other countries with less-than- adequate vaccination. polio can be completely eradicated There are three strains of wild poliovirus, none of which can survive for long periods outside of the human body If the virus cannot find an unvaccinated person to infect, it will die out Type 2 wild poliovirus was eradicated in 1999. cheap and effective vaccines available OPV-oral polio vaccine (1960- Albert Sabin) IPV-inactivated polio vaccine (1953- Jonas Salk) OPV is an oral vaccine, it can be administered by anyone, even volunteers One dose of OPV can cost as little as 11 US cents. global effort to eradicate polio is the largest public-private partnership for public health the largest-ever internationally- coordinated public health effort in history spearheaded by national governments, WHO, Rotary International, the US Centers for Disease Control and Prevention (CDC) and UNICEF It is supported by key partners including the Bill and Melinda Gates Foundation Underpinning the effort is a global network of more than 20 million volunteers worldwide who have collectively immunized more than 2.5 billion children over the past 20 years. Large-scale vaccination rounds help rapidly boost immunity GPEI assists countries in carrying out surveillance for polio and large-scale vaccination rounds In just one round of the national immunization days in India there are 640,000 vaccination booths 2.3 million vaccinators 200 million doses of vaccine 6.3 million ice packs 191 million homes visited 172 million children immunized every child must be vaccinated to eradicate polio includes those living in the most remote places on the planet Days of Tranquility are negotiated so that vaccination teams can reach children living in conflict zones all manner of transport is used from donkeys to motorbikes to helicopters to reach children in remote areas or difficult terrain Strategies to find and map every child can be applied to other public health initiatives While a vaccination team is in a remote village, they can, for little additional cost, provide other health interventions while they are there. For example, vitamin A has been given alongside polio campaigns. Vitamin A gives a general boost to immunity it allows children to fend off a range of infections, this has averted more than 1.5 million deaths. Polio-funded staff, strategies and resources are also used to advance other health initiatives We can eradicate polio ！ More than 20 years ago, this little boy was the last child to be paralysed by polio in the WHO Region of the Americas WHO Western Pacific Region was declared polio free in 2000 and the WHO European Region in 2002 The world could be freed of the threat of polio - with everyones commitment, from parent to government worker and political leader to the international community. 全球脊灰疫情 19802010年全球脊灰流行情况 中国脊灰报告发病数与消灭脊灰活动 （19532000年） OPV使用 无脊灰证实 我国的维持无脊灰工作面临挑战 尼日利亚、巴基斯坦和阿富汗 是脊灰流行国家 AFP监测系统存在薄弱环节 OPV接种率在部分地区较低 VDPV的威胁 脊髓灰质炎概述1 急性弛缓性麻痹鉴别诊断4 脊髓灰质炎临床特点3 急性弛缓性麻痹监测2 所有15岁以下出现急性驰缓性麻痹症状的病例 ，和任何年龄临床诊断为脊灰的病例均做为 AFP病例 各级医疗机构和人员发现AFP病例后，城市在 12小时，农村在24小时内以最快方式报告到当 地辖区疾控机构 AFP（Acute Flaccid Paralysis）监测 （1）脊髓灰质炎 （2）格林巴利综合症 （3）横贯性脊髓炎 （4）多神经病 （5）神经根炎 （6）外伤性神经炎 （7）单神经炎 （8）神经丛炎 （9）周期性麻痹 （10）肌病 （11）急性多发性肌炎 （12）肉毒中毒 （13）四肢瘫截瘫和单瘫 （14）短暂性肢体麻痹 常见AFP疾病 症状监测，不仅仅限于上述14种疾病！ 对AFP监测的理解 临床系统和疾控系统对AFP监测的理解不同 临床系统依据行医经 验，认为即使有AFP的 症状，但肯定不是脊 灰，则倾向于不报告 注重特异性 疾控系统从疾病监测和消 除的角度出发，对可能与 脊灰存在相同症状的疾病 都要求进行报告 注重敏感性 肢体运动障碍 的一组症候群 腱反射减弱 或消失 肌力下降 肌张力减 低 急性起病 急性弛缓性麻痹 Acute Flaccid Paralysis -AFP 定位诊断定位诊断 脊髓灰质炎概述1 急性弛缓性麻痹鉴别诊断4 脊髓灰质炎临床特点3 急性弛缓性麻痹监测2 病史（ History） 体征（ Physical Examination ） AFP的诊断 Diagnosis 详细可靠的病史 麻痹发生时间、进展情况 部位、是否对称 有无发热、腹泻、肢痛、肢麻、皮疹等 有无外伤或注射史，OPV疫苗史 患者和周围人群近期服苗情况 神经系统的检查要点 运动检查：神经系统疾病常出现运动 障碍，运动检查是重要项目之一 AFP患儿重点检查下列各项：肌力、肌张力、 肌萎缩 感觉检查：比较困难，需高度配合， 重要性略次之 反射检查：另一重要项目之一 脑膜刺激征 1、脑脊液：细胞蛋白分离、蛋白细胞分离 2、肌酶：GPT、GOT、CPK、LDH 3、血生化：K、Na、Ca、P 4、肌电图 5、影像学：脑MRI、脊髓MRI 6、粪便病原学检测 AFP实验室检查要点 （laboratory examination） 脊髓灰质炎 Poliomyelitis 脊髓灰质炎是由脊髓灰质炎病毒引起的急性 肠道病毒性传染病 病毒侵害脊髓灰质前角细胞的运动神经元 临床上出现肢体急性弛缓性瘫痪(AFP) 部分病人留有永久的肢体瘫痪后遗症，是致 残的主要疾病之一，5岁以下多见，故又称为 小儿麻痹 传染源 患者及无症状带毒者为传染源，发病前1周从粪便排毒,病后1-2周排 毒率最高(69-100%)。脊灰潜伏期的末期和瘫痪前期传染性最大，热 退后传染性减少。约70%患儿粪便中带有病毒1-2周，少数患儿带病 毒3-8周 传播途径 粪便污染饮食，经口摄入为本病主要传播途径，人是自然界唯一宿 主，直接或间接污染病毒的双手、用品、玩具、衣服及苍蝇等皆可 成为传播媒介，饮水污染常引起爆发流行 易感性： 人对脊灰普遍易感，主要是隐性感染，麻痹型患者少，感染后产生 持久免疫力 脊髓灰质炎 Poliomyelitis 季节分布 温带多见本病，一年四季均可发生，夏秋季 流行高峰，7-9月发病占全年40%-70% 年龄分布 发病以小年龄为主，我国资料提示，2岁以下 73%，3岁以下占88%，儿童中男孩较女孩易患 重症，多见瘫痪 脊髓灰质炎 Poliomyelitis 脊髓灰质炎 Poliomyelitis 脊灰病毒属于微小核糖核酸（RNA）病毒族的肠 道病毒属，根据抗原性不同，脊灰病毒分为 、型，各型间一般无交叉免疫，国内外 引起瘫痪型脊灰的多为I型病毒 此病毒耐受潮湿和寒冷，低温下(-70)活力可 保存达8年之久， 其对干燥和温度极为敏感，加温6030min可使 之灭活，煮沸和紫外线照射亦可迅速将其杀死 脊髓灰质炎 Poliomyelitis 脊灰病毒与其它RNA病毒一样，突变率很高，易 发生抗原变异 脊灰病毒的衣壳蛋白由60个结构相同的亚单位 组成，每一亚单位又由病毒蛋白(viral protein VP)VP1、VP2、VP3和VP4组成 构成病毒主要抗原VP1在病毒表面暴露最充分， 引起中和反应的抗原位点主要在VP1区，并发现 VP1区基因中有些突变热点 脊灰临床表现 潜伏期前驱期瘫痪前期瘫痪期恢复期 时间 3-35天 （5-14天） 1-3天3-5天或更长5-10天 少数12-16天 数月 机制 鼻咽部、肠 上皮细胞和 淋巴结内增 殖 第一次病毒血症第二次病毒血症 通过BBB进入CNS 通过BBB进入 CNS 症状 无症状上呼吸道感染症 状：发热 咽痛 胃肠道症状：恶 心 呕吐 腹痛 腹泻或便秘 流 感样症状：头痛 疲倦 肌肉酸痛 再次发热（双峰 热) 头痛 呕吐 颈背肌痛 颈强 直 嗜睡 易激惹 皮肤感觉过敏 拒抱 动之即哭 脑膜刺激征 发热，瘫痪并进 行性加重，热退 后瘫痪不进展 瘫痪 萎缩 表现 隐性感染 90-95% 顿挫型 4-8% 非瘫痪型 无菌性脑膜炎 瘫痪型 1-2% 肢体麻痹以下肢单侧多见， 不对称性 近端肌群麻痹程度重于远端 腱反射减弱或消失 脊髓颈胸段受累时，有呼吸 肌麻痹， 脊灰常因呼吸衰竭或重症肺 炎导致死亡，及早发现呼吸 肌麻痹，予以正确治疗是降 低脊灰病死率的关键 腹肌瘫痪可见腹部局部突出 恢复期： 麻痹后1-2周病肌开始恢复 后遗症期: 发病后2年以上 瘫痪肌肉仍不能恢复即进 入后遗症期，遗留肌肉萎 缩、可出现膝反张，足下 垂和足内翻畸形等，影响 日常生活 p 麻痹前期及麻痹的早期检查脑脊液，可见淋巴细胞增高 ，蛋白含量正常 p 病后10-15天（或1个月内）应用ELISA方法检测，从患儿 脑脊液和/或血液中检测抗脊灰病毒IgM抗体。或恢复期患 儿脑脊液和/或血液中抗体滴定度较急性期有4倍以上增 高，对诊断脊灰有一定意义 p 肌电图检查有助于确定病变部位和受损程度，并可用于 鉴别肌肉病和周围神经病。脊灰患儿肌电图示神经源性 受损 实验室检查 实验室检查 对脊灰最有诊断意义是粪便病毒分离，但以 发病2周内采集的标本进行病毒分离阳性率高 要对发病两周之内病后未再服苗的病人，间 隔24-48小时，收集两份足量的粪便，冷藏（ 4以下）运送合格实验室，尽快分离病毒 脊髓灰质炎-瘫痪分型 脊髓型麻痹(80%)：颈、胸、腰、骶 延髓型麻痹(1-2%)：脑神经麻痹 呼吸中枢损害 血管舒缩中枢损害 脊髓延髓型(19%)： 脑型：极少见。 脊灰病例分类 1.脊灰野病毒确诊病例 2.脊灰排除病例 3.脊灰临床符合病例 4.脊灰疫苗衍生病毒病例（简称VDPV） 1.脊灰野病毒确诊病例 凡脊灰野病毒检测阳性的AFP病例为脊灰野病确诊 病例 2.脊灰排除病例 凡是采集到合格粪便标本，且脊灰野病毒检测阴性 的AFP病例 无标本或不合格标本，且脊灰野病检测阴性，60天 随访时无论有无残留麻痹，或死亡失访的病例， 经省级专家诊断小组审查，临床上诊断为非脊灰其 他疾病的AFP病例 3.脊灰临床符合病例 无标本或无合格标本，未检测到脊灰野病毒和VDPV ，无论60天随访时有无残留麻痹/或死亡失访，经 省级专家诊断小组审查，临床不能排除脊灰诊断的 病例 4.脊灰疫苗衍生病毒病例（简称VDPV） AFP病例粪便标本分离到VDPV（该病毒与原始疫苗株 病毒相比，VP1区全基因序列变异介于1%-15%之间， 经省级专家诊断小组审查，临床不能排除脊灰诊断 的病例 脊髓灰质炎无特效的治疗方法 控制乃至消灭脊灰最重要策略是：口服脊灰减毒 活疫苗（oral polio vaccine OPV）或灭活脊灰 病毒疫苗( inactived poliovirus vaccine，IPV ）进行有效预防 由于我国已经消灭脊灰，诊断脊灰应当慎重 疑似脊灰时应请专家小组会诊，个人不可直接作 出临床诊断，以免传递错误信息 WHO推荐用于全球消灭脊灰的主导疫苗为口服 脊灰减毒活疫苗（OPV） OPV安全性方面存在一个重要问题，在服苗者 或其接触者中，可能会发生极少数的疫苗相关 麻痹型脊髓灰质炎病例 疫苗相关麻痹型脊髓灰质炎 vaccine assosiated-paralytic poliomyelitis VAPP 1962年美国Terry首先报道 是指因机体免疫缺陷，免疫低下或其 他原因 接种或接触脊髓灰质炎减毒活疫苗（ OPV） 对正常人并不致病的OPV对这些人却 成为致病病原，而发生脊灰症状病例 疫苗相关麻痹型脊髓灰质炎 vaccine assosiated-paralytic poliomyelitis VAPP 疫苗相关麻痹型脊髓灰质炎 流行病学的特点：国外VAPP流行情况 美国（1989-1991）：1/150万1/20万剂 次疫苗投放量 英国（1985-1991 ）：1/140万剂次疫苗 投放量 意大利（1980-1997）：报告10例 日本（1970-2000）：报告36例 国内VAPP流行情况 上海市（1980-1998） 按疫苗接种计算 平均发生率0.52/100万剂次疫苗，首次发 生率3.01/100万 山东省（1993-2000） 发生率平均0.79/100万，首次服苗、再次 服苗和全程免疫后，发生率分别为 7.34/100万、2.58/100万和0.61/100万 疫苗相关麻痹型脊髓灰质炎 VAPP人群分布: 1) OPV接种者:常为岁首次服苗者 2) 与OPV接种者接触的人:多为20岁未种或 未全程接种过OPV的人 3) 免疫缺陷个体 VAPP均为散发，无季节和高峰地区分布 男：女 6：1 Esteves K.Safety of oral poliomyelitis vaccine: result of a WHO enquiry (I) BULL WHO,1998;66(6):739-748 疫苗相关麻痹型脊髓灰质炎 疫苗相关麻痹型脊髓灰质炎 VAPP型别分布 服苗者中疫苗株型所致VAPP最多其次 为II型 接触者II型最多其次为型 VAPP与OPV免疫次数 与首次或第二次服用有关 首次服苗是再次服苗的9.7倍 疫苗相关麻痹型脊髓灰质炎 VAPP发病机制探讨 1.与疫苗株病毒的基因突变有关，导致毒力 增强 2.与疫苗株病毒的基因重组有关，疫苗的衍 生株 3.VAPP主要诱因是原发性或继发性免疫缺陷 病，肛旁脓肿没有被认为是一种免疫缺陷 病 4.VAPP次要诱因是在服用OPV后30天内，进 行了注射（主要是抗生素） 服苗者VAPP诊断依据 服用活疫苗(多见于首剂服苗)后4-35天内发 热，6-40天出现急性弛缓性麻痹，无感觉丧 失，临床诊断符合脊灰 麻痹后未再服用脊灰活疫苗，粪便标本只分 离出脊灰疫苗株病毒者 如有血清学检测脊灰Ig抗体阳性或中和抗 体或IgG抗体有4倍增高并与分离的疫苗病毒 型别一致者，则诊断依据更为充分 与服脊灰活疫苗者在服苗后35天内有密切 接种史,接触后6-60天出现急性弛缓性麻痹, 符合脊灰的临床诊断 第条同上述 服苗接触者VAPP诊断依据 VAPP疑似病例依据 符合上述第一项 不具有相应的第2及第3项相关病毒分离及 血清学结果 不能明确诊断或排除者 1、VAPP属于预防接种的异常反应 定义：异常反应是指合格的疫苗在实施规范接种过程 后，造成受种者机体组织器官功能损害，相关各方面 均无过错，任何医疗单位或个人均不得做出预防接种 异常反应诊断 2、根据卫生部文件要求 各级医疗机构在治疗过程中，凡遇到AFP病例，必须诊 断慎重，在不能明确病因的情况下，均作为“急性弛缓 性麻痹（原因待查）”诊断 不能做出“类脊灰”或脊灰（原因待查）等其他诊断 正确认识VAPP 3、降低和预防VAPP发生率的策略 采用IPV与OPV联合免疫策略或新疫苗研制等，目前 存有争议，世界某些先进国家如美国、加拿大已用IPV 作为儿童常规免疫 4、在我国尚未引入IPV的情况下必须巩固现有的AFP监 测系统，加强对VAPP监测力度，VAPP发生的危险因素, 在OPV接种过程中，认真询问病史和查体，严格掌握禁 忌症，OPV服用后一月内避免臀肌注射等，属于非特异 性预防措施 正确认识VAPP 治疗-急性期 一般治疗 卧床休息 隔离到起病后40天 肌痛处可局部湿热敷/理疗以减轻疼痛 瘫痪肢体应置于功能位置，以防止手、足下 垂等畸形 注意营养及体液平衡 治疗-急性期 对症治疗： 呼吸障碍、发热、疼痛 早期促进瘫痪的恢复：B族维生素、维生素C 、神经营养药物 发热高、中毒症状重的早期患者，可考虑丙 种球蛋白治疗 重症患者可予强的松口服或氢化可的松静滴 继发感染时加用抗生素 治疗-恢复期的康复治疗 体温恢复正常后48小时起，持续2年为恢复期 病理基础：部分脊髓灰质细胞没有死亡，仅是 炎性反应，炎症逐渐消退，瘫痪的肌肉功能得 以恢复，神经恢复需2个月2年 失神经支配的肌细胞变性，一般6个月内是可 逆的，时间愈长，变性细胞逆转可能性就愈小 重点是前6个月，此期间大约可恢复肌力的90% 防止肌肉变性和防止肢体畸形是本期的重点 治疗-恢复期的康复治疗 综合康复治疗：PT、针灸、理疗、神经营养 药等 轻手法被动牵伸关节，防止挛缩 指导患儿做正在恢复的麻痹肌的主动收缩练 习，助力运动，或用悬挂肢体或水中运动的 方法，作减负荷的运动练习 运动时要防止正常肌的替代活动 保持关节功能位 治疗-后遗症期的康复治疗 发病2年之后，即称为“后遗症期” 已经死亡的运动神经细胞，不再恢复，瘫痪的 肌肉已为定局。 肌力失去平衡，肢体不正常负重，骨与关节的 畸形继续发展，甚至达到严重程度 此期应根据患儿的瘫痪部位、畸形程度、性别 、年龄等具体情况，采取不同的措施，对畸形 加以矫正锻炼，制定康复方案 目的为消除或改善肢体运动功能障碍 心理支持 治疗-后遗症期的康复治疗 重新评价运动功能，选择合适的康复措施 矫形外科的手术治疗是切实有效的方法之一 矫形支具治疗 继续康复治疗 脊髓灰质炎概述1 急性弛缓性麻痹鉴别诊断4 脊髓灰质炎临床特点3 急性弛缓性麻痹监测2 AFP主要关注疾病 脊髓灰质炎 急性麻痹综合征（NPEV） 格林-巴利综合征 急性横贯性脊髓炎（休克期） 坐骨神经麻痹（腓总神经麻痹） 重症肌无力（全身型） 多发性肌炎、皮肌炎 其它（松软儿/SMA/代谢病/癔病） 急性麻痹综合征 非Polio肠道病毒感染急性弛缓性麻痹 Acute Flaccid Paralysis Cases Associated with Non- Polio Enterovirus 包括柯萨奇（COX）病毒，埃可（ECHO）病毒，及肠 道病、毒71（EV71）等。近年国外报道西尼罗（west Nile rirus）病毒感染，是一种新发传染病 2岁以下婴幼儿发病，病程