小儿肺炎幻灯片ppt课件

急性呼吸道感染发病率最高 l门诊 60% l住院 2565% l肺炎死亡率 28% 小儿呼吸系统解剖特点 l以环状软骨下缘为界，分为： l上呼吸道：鼻、鼻窦、咽、咽鼓管 、会厌、喉。 l下呼吸道：气管、支气管、毛细支 气管、呼吸性毛细支气管、肺管泡 及肺泡。 1.鼻和鼻窦 l鼻腔短 l无鼻毛 吸吮困难 l后鼻道窄 感染 呼吸困难 l粘膜嫩 结膜炎 l血管丰富 鼻窦炎 l鼻泪管短 l R=1/r4 2. 咽和咽鼓管 l腭扁桃体在新生儿期不发育，1岁时才发育，410 岁时发育最高峰，1415岁时渐退化。 l咽扁桃体（腺样体）6月开始发育，位于鼻咽顶部与 后壁交界处 阻塞性睡眠呼吸暂停综合征 l咽鼓管较短、直、宽 中耳炎 l咽后壁间隙组织疏松 咽后壁脓肿 5.肺和肺门 l肺弹力组织发育差 l肺间质发育好 l肺泡数量少 l血管丰富 l含血多而含气少 6.胸廓和纵隔 l在婴幼儿以腹式呼吸为主，至47岁时 逐渐以胸式呼吸，7岁以后才接近成人的 胸式呼吸。 l小儿呼吸肌发育较差，主要靠膈呼吸。 l新生儿、小婴儿呼吸肌耐疲劳的肌纤维 占比例较少，易呼吸肌疲劳。 l小儿纵隔较大，周围组织松软，在胸腔 积液或气胸时易发生纵隔移位。 生 理 特 点 l年龄越小，潮气量越小，呼吸频率越快。 l婴幼儿呼吸中枢发育不完善，易出现呼吸节 律或呼吸暂停。 l婴幼儿以腹式呼吸为主。 l婴幼儿需用肺活量的30来呼吸，呼吸储备 量较年长儿小。 lR=1/r4 不同年龄小儿呼吸、脉搏次数的平均值（次/分） l年 龄 呼 吸 脉 搏 呼吸：脉搏 l新生儿 4044 120140 1：3 l1岁以内 3040 110130 1：34 l13岁 2530 100120 1：34 l47岁 2025 80100 1：4 l814岁 1820 7090 1：4 免疫特点 l在新生儿及婴幼儿、尤其是人工喂 养儿呼吸道粘膜SIgA较少 lIgG和IgM在56个月的婴儿血清水 平较低 l婴幼儿易患呼吸道感染 急性上呼吸道感染 acute upper respiratory infection (AURI) l 定义：由病毒或细菌等病原体感 染所致的以侵犯鼻、鼻咽部为主的 急性炎症。 l 病因 . 病原体 l病毒：占90%以上 呼吸道合胞病毒 l腺病毒 l流感病毒 l副流感病毒 l鼻病毒 l柯萨奇病毒 l埃可病毒 lO157、H5N1病毒 l细菌（约10%） l溶血性链球菌 l肺炎双球菌 l流感嗜血杆菌 l卡他莫拉氏球菌 病因.诱发因素 l营养不良、佝偻病 l过敏体质者 l免疫缺陷者 l缺乏锻炼者 l生活环境 l气候 临床表现 l1. 局部症状： 咳嗽、流涕、鼻塞、 咽痛等。 l2. 全身症状 ： 发热、烦躁不安、 头痛、全身不适、乏力等。部分患 儿出现消化道症状。 l病程约35天。 体 征 l咽部充血 l咽后壁滤泡增生 l扁桃体弥漫充血红肿、脓性分泌物 l软腭及咽后壁见小溃疡 l下颌淋巴结肿大，压痛 特殊类型. 疱疹性咽峡炎 (herpangina) l柯萨奇病毒组引起 l夏秋季发病多见，传染性较强 l持续高热，约周 l咽痛，咽充血 l咽弓、软腭前后弓、咽峡部、悬雍 垂的粘膜上可见数个至数十个灰白 色小疱疹，1-2天后疱疹破溃后形成 溃疡。 特殊类型. 咽结合膜热 (pharyngo - conjunctival fever) l腺病毒3，7型引起 l以春夏季多见 l持续发热，病程2周。 l咽炎 l滤泡性结合膜炎 并发症 l中耳炎 肾炎 l咽后壁脓肿 风湿热 l喉炎 心肌炎 l颈淋巴结炎 l支气管炎 l支气管肺炎 实验室检查 l血常规 l病原学检查 l 咽拭子培养 l 病毒分离 诊断与鉴别诊断 l流行性感冒 l急性传染病 l消化系统疾病 l过敏性鼻炎 治 疗 l1.护理：休息，多饮水，保持空气流 通和适当的湿度。 l2.对症处理 物理或药物降温 ，高热 烦躁者可用镇静剂，预防惊厥发生 。 l3.抗病毒药物 l4. 抗生素的应用 急性感染性喉炎 acute infectious laryngitis l定义：喉部急性弥漫性炎症。主 要表现为犬吠样咳嗽、声嘶、喉 鸣、吸气性呼吸困难。 病 因 l感染 l解剖特点 l 喉长而窄 l 喉软骨软而细 粘膜嫩 l 血管丰富 l l 临床表现 l起病急，发热、突起声嘶。 l犬吠样咳嗽，吸气性喘鸣，三凹征。 l烦躁不安、面色发绀、大汗淋漓。 l喉部、声带充血、水肿。 l症状日轻，夜重。 急性喉梗阻 l度：活动后出现喉鸣和呼吸困难 l度：安静时出现，喉传导音或管 l 状呼吸音，心率增快 l度：伴缺氧表现，惊恐状，大汗 淋漓，呼吸音减弱，心音低钝 l度：衰竭、昏睡状，面色苍灰 治 疗 l1.保持气道的通畅 l2.及时应用足量的抗生素。 l3.肾上腺皮质激素具有抗炎、抗病毒 及控制变态反应的作用。 l3.使用适当镇静剂。 l4.局部雾化吸入，必要时用喉镜吸痰 。 l5. 度喉梗阻者应气管切开。 急性支气管炎 acute bronchitis l小儿急性支气管炎常继发于上呼吸 道感染后的支气管粘膜的炎症，是 婴幼儿的常见病、多发病，也可以 是肺炎的早期临床表现。 病 因 l病原体 l诱发因素 临床表现 l上呼吸道感染的前驱症状。 l咳嗽。 l呼吸增快。双肺呼吸音增粗，可闻 及干罗音或大、中水泡音，其罗音 位置可随体位的改变或咳嗽后改变 或罗音减少。 l线检查发现肺纹理增粗或肺门阴 影增深。 特殊类型-哮喘性支气管炎 (asthmatoid bronchitis) l多见于3岁以下的虚胖儿 l有特应性皮炎或过敏史者 l类似哮喘发作的症状 l反复发作 l部分发展为支气管哮喘 婴幼儿喘息 l多见于3岁以下的虚胖儿 l有特应性皮炎或过敏史者 l类似哮喘发作的症状 l反复发作 l部分发展为支气管哮喘 治 疗 l一般治疗 l对症治疗 l1.止咳祛痰 l2.平喘 l3.控制感染 毛细支气管炎 (bronchiolitis) l定义：由多种病原体感染所致的 急性毛细支气管炎，临床以发作 性 喘憋、三凹征、气促为主要表 现。 病原学 l呼吸道合胞病毒（RSV） 80 l副流感病毒 l腺病毒 l人类偏肺病毒 l肺炎支原体 q毛细支气管炎为急性下呼吸道感染性疾 病，病变在75至300m的毛细支气管、 肺泡及其间质。 q多数发病于冬季和初春，可有小的流行 。 毛细支气管炎 毛支炎的临床表现 l2岁以下，80%以上病例在1岁以内。多6.65Kpa时，型呼吸衰竭。 缺氧、CO2潴留 血管运动中枢兴奋 心率 心肌疲劳 心力衰竭 毒素 心肌细胞 水肿、变 性、坏死 中毒性 心肌炎 缺氧 脑细胞缺血缺氧 脑水肿 中枢性呼衰 毒素 脑细胞中毒、 变性、坏死 中毒性脑病 血脑屏障通透性 缺氧 肠粘膜缺血缺氧 毛细血管通透性 胃肠道出血 毒素 中毒性肠麻痹 缺氧 酸性代谢 产物堆积 代谢性 酸中毒 高热脱水 吐泻等 CO2潴留 PaCO2 呼吸性酸中毒 混合性 酸中毒 呼吸增快 通气过度 临 床 表 现 l一般症状 发热 l呼吸系统症状 咳嗽、气促 、呼 吸困难、呼吸音增粗，双肺可闻 固定的 细湿罗音（吸气相、脊柱 两旁明显） 婴儿 儿童 发热 体温不升或低于正常 可持续高热 咳嗽 少，不典型 频繁，有痰 伴随症状 吐口水，吮奶无力 肺部听诊 罗音多不典型 固定中小水泡音 胸部X线 斑片状阴影 斑片状阴影 新生儿与儿童支肺炎临床特点的差异 支肺炎 支炎 咳嗽 重 较轻 全身症状 重，易出现休克 轻，休克较少 肺部罗音 中小水泡音 大中水泡音 罗音位置 固定 不固定，可随体位或 哭闹后改变 胸部X线 斑片状阴影 肺纹理增粗 支肺炎与支炎的鉴别诊断 l呼吸衰竭：气促、三凹征 重症肺炎 循环系统： 心肌炎、心力衰竭 面色苍白、心音低钝、奔马律 心衰的诊断标准（1） l呼吸突然60次分； l心率突然180次分； l突然极度烦躁不安，明显发绀， 面色苍灰，指（趾）甲微循环再充 盈时间延长； l肝脏迅速增大； l心音低钝，或有奔马律，颈静脉怒张； l尿少或无尿，颜面、眼睑或下肢水肿。 l出现前项者即可诊断为心力衰竭。 心衰的诊断标准（2） 重症肺炎 神经系统： 烦躁不安、嗜睡，双眼凝视 球结膜水肿，前囟门隆起 昏睡、昏迷、意识障碍，惊厥 瞳孔对光反射迟钝或消失 呼吸节律不整，呼吸心跳解离 脑膜刺激征（），脑脊液除压力增高外其余 均正常 有项提示脑水肿，伴其他一项以上者确诊 重症肺炎 消化系统：中毒性肠麻痹 DIC：血压下降 、四肢凉、脉细速、出血 抗利尿激素异常分泌综合征： 全身性浮肿 血钠 130mmol/L 血渗透压 275mOSm/L 尿钠 20mmol/L 肾功能正常 ADH升高 实 验 室 检 查 l白细胞检查 lC反应蛋白 l血气分析 病原学检查 l细菌培养： l上呼吸道：咽拭子 l下呼吸道：痰、肺活检、纤支镜、 l 胸腔穿刺液等 l病毒分离 支原体检测 l肺炎支原体抗体检测（IgM） l冷凝集试验 1: 64 (+) l肺炎支原体分离 l正常胸片 胸部线检查 双肺纹理增粗， 斑片状阴影渗出 。 l胸部线检查 l右下肺炎l右中叶节段性肺炎 并 发 症. 脓胸 l弱或消失 l语颤减弱，呼吸音减 l患侧呼吸运动受限 l突然呼吸困难 并发症. 脓气胸 l剧烈咳嗽，呼吸困难 ，发绀 l呼吸音减弱或消失。 l液气片面 l并发症. 肺大泡 l鉴别诊断. 支气管扩 张 l咳嗽、多痰、咯血 l反复呼吸道感染 l肺部固定湿性罗音 l中下肺野大小不等的 环状透光阴影，蜂窝状 。 l鉴别诊断. 支气管扩 张 l鉴别诊断. 粟粒性肺结核 l持续高热 l结核中毒症状 l肺部体征不明显 l多有原发结核病灶 l均匀对称粟粒状阴影 l鉴别诊断. 支气管异物 l左支气管异物 左 主 支 气 管 远 端 金 属 异 物 不同病原体所致的 支气管肺炎的特点 金 葡 菌 肺 炎 l好发1岁婴幼儿 l起病急，进展快，罗音出现早 l中毒症状明显，休克，败血症 l迅速出现肺脓肿、脓胸等 lWBC升高，中性为主，核左移 l抗生素治疗有效，病程长 毛细血管再充盈时间 温暖环境中毛细血管再充盈时间应小于2秒 l金葡菌. 多发性肺脓 肿 腺 病 毒 肺 炎 l好发于6个月2岁 l病情重，稽留热 l先咳后喘，罗音出现迟 l易发生心衰，中毒性脑病 l胸片改变出现早，代偿性肺气肿 lWBC降低或正常 l抗生素治疗无效，病程34周 l腺病毒肺炎 l大小不等的片状阴 影，融合成片状 l肺气肿 支 原 体 肺 炎 l好发于515岁儿童 l病情较缓慢，轻重不一，胸痛 l刺激性干咳，罗音不典型 l胸片改变与体征不成比例 l血清冷凝集试验滴度1：64（+） lWBC正常或稍升高 l大环内酯类抗生素治疗有效 支原体肺炎 l刺激性干咳 l肺部罗音不典型 l胸部X线可有游走性病灶 两侧支原体肺炎，病变同时累及肺实质及肺间质 （两者为同一病例，不同时间部分病灶吸收，部分增多） 衣 原 体 肺 炎 l多见于3月内的婴儿 l起病缓慢，常伴有结膜炎 l阵发性咳嗽，可闻及罗音和喘鸣 l胸片示肺气肿、弥漫性间质性 病变及斑片状阴影 l大环内酯类或磺胺类治疗有效 治 疗 l一般治疗 空气流通，保持一定湿度 体位引流，拍背理疗 氧疗 气道管理 患儿与专业人员舒适的呆在一处 抗 生 素 治 疗 l用于细菌性肺炎、支原体肺炎 、衣原体肺炎和有继发细菌感 染的病毒性肺炎。 抗生素使用原则 l根据药敏选择敏感抗生素 l早期治疗 l联合用药 l选用渗入下呼吸道浓度高的药 l足量、足疗程，重症宜静脉用药 l停药时间应在体温正常后57天 或大部分肺部体征消失后3天， 病程约710天。 l金黄色葡萄球菌感染，抗生素体 温正常后继续用药2周，总疗程6 周。 l支原体、衣原体首选大环内 酯类，至少用药2 3周。 l真菌感