功血闭经绝经综合症课件

生殖内分泌相关疾病 （功血、闭经、绝经前综合症） 浙江大学医学院妇产科妇产科医院 胡燕军 n月经的定义： 卵巢周期性排卵而出现的 子宫内膜周期性脱落而出血 正常月经机制 卵巢足够量的储备卵泡以及对Gn的反应 性卵巢周期性排卵 子宫完整，子宫内膜对雌、孕激素有正常 反应性子宫内膜周期性剥脱 下生殖道通畅，经血能自阴道流出 下丘脑垂体卵巢轴调节和反馈正常 下丘脑垂体卵巢轴子宫 FSH：促进颗粒细胞增生和卵泡生长 促进卵泡募集 激活芳香化酶，促进E2合成 诱导GC生成LH受体 LH： 合成E2的底物-雄烯二酮 LH峰促进排卵 维持黄体功能 E2和P: 执行女性功能，维持性征 促进子宫内膜周期性变化 GnRH：促进垂体释放Gn 下丘脑GnRH 垂体FSH、LH 卵巢分泌E+P 性征 心脑骨等 子宫内膜周 期性剥脱 生育功能 下丘脑垂体卵巢轴子宫 闭 经 原发性闭经：年龄超过16岁，第二性征已 发育，或年龄超过14岁，第二性征尚未发育，且无月 经来潮者。 继发性闭经: 是指以往曾建立正常月经， 但此后月经停止，持续时间相当于既往3个月经周期 以上或月经停止6个月者。 生理性闭经 病因、分类 统属分类 n下生殖道性闭经：内分泌正常 n卵巢性闭经：性激素 促性腺激素 n下丘脑垂体性闭经促性腺激素性激素 病因、分类 一、原发性闭经 （一）第二性征存在 1.米勒管发育不全综合征 n M-R-K-H综合症占原发性闭经的20 n染色体46，xx，外生殖器、输卵管、卵巢正常，有排 卵。第二性征正常。 n无子宫、无阴道，少部分始基子宫 n宫内胚胎发育副中肾管中、尾段未发育 n30伴肾畸形 2.雄激素不敏感综合征: 睾丸女性化完全型 染色体46x,y，有睾丸。血睾酮、LH为正常男性值。 雄激素受体基因缺陷 外生殖器女性型，第二性征发育为女性、乳房发育， 乳头发育不良，性毛稀少。但无子宫、无阴道。 体内雌激素通过雄激素外周转化而来，促进女性第二 性征发育 靶细胞缺乏睾酮受体，胚胎发育时外生殖器向雌性分 化 3.对抗性卵巢综合征 q卵巢具有始基卵泡和初级卵泡，形态饱满 q卵巢对FSH不敏感，可能存在FSH受体缺陷 q 卵泡无分泌雌二醇功能，血FSH升高 q女性第二性征接近正常，女性维持性征的雌激素来自 卵巢间质在高LH刺激下产生雄烯二酮外周转化 4.处女膜闭锁，阴道横隔 （二）第二性征缺乏的原发闭经 雌激素水平低下，性征幼稚 5.低促性腺激素性腺功能减退 : Kallman综合征 无嗅觉综合征是一种下丘脑GnRH先天性分泌缺陷，同 时伴有嗅觉丧失或减退的低促性腺激素性腺功能低落， 临床表现为原发闭经，无性征发育，内生殖器分化正常 ，伴嗅觉丧失或减退。 6. 高促性腺激素性腺功能减退 Turners syndrome , 无X染色体或 分化不全， 45,XO/ 45, XO/46XX等 单纯性腺发育不全 46，XX 条索状性腺 46，XY 条索状性腺性腺发育不全： 病因、分类 二、继发性闭经 1.下丘脑性闭经: 55，最常见，功能性为主， GnRH 脉冲分泌频率、幅度、量的异常均可致闭经 精神应急性、 创伤、紧张环境改变 体重下降、营养缺乏 15%可闭经，神经性厌食 过剧运动 ：脂肪 GnRH 药物： 利血平、氯丙嗪，避孕药，可逆性 颅咽管瘤 瘤体压迫作用 病因、分类 2. 垂体性闭经 垂体梗死: Sheehan综合征 由于产后出血和休克导 致垂体急性梗塞和坏死，使腺垂体丧失正常功能引起 一系列腺垂体功能低下的症状，包括产后无乳、脱发 、低促性腺激素闭经, 生殖器官萎缩，以及肾上腺皮 质、甲状腺功能减退症状如低血压、畏寒、嗜睡等。 垂体肿瘤 催乳激素细胞肿瘤,致闭经溢乳综合征 空蝶鞍综合征 蝶鞍隔受损，脑脊液流入垂体窝，垂 体受压缩小，垂体柄受压，门脉循环受阻，出现闭经 和高泌乳素血症 卵巢早衰 q 40岁以前卵巢功能衰竭 q 血FSH40IU/L，雌激素水平低下 q 卵泡耗竭，卵巢萎缩 q 围绝经期症状 q 病因 多数患者特发性 卵巢组织破坏：感染或手术 自身免疫因素 3.卵巢性闭经 卵巢功能性肿瘤：分泌雄激素的卵巢间质支持细 胞肿瘤，分泌雌激素的颗粒卵泡膜细胞肿瘤。 多囊卵巢综合征(PCOS） 病因、分类 4.子宫性闭经 Asherman综合征 是指子宫内膜破坏引起 的继发性闭经，常发生于产后或流产后过度刮 宫引起的子宫内膜基底层损伤和粘连，使宫腔 、宫颈内口、宫颈管或上述多部位部分或全部 阻塞，从而引起子宫内膜不应性或阻塞性闭经 。 子宫内膜炎 子宫切除或宫腔放疗 5.其它内分泌功能异常 甲低、甲亢等 诊 断 一、病史 生长发育史、第二性征发育情况 月经史婚育史 伴随症状 环境、药物等诱发因素 二、体格检查 全身情况、第二性征情况 妇科检查内外生殖器 乳房发育和有无泌乳 诊断 三、辅助检查 1 .功能试验 (1) 药物撤退试验 孕激素试验出血 I度 闭经，若无出血行 E、P序贯试验 出血 II度闭经，若两者均不出 血则子宫性闭经 （2）垂体兴奋试验：注射GnRHa刺激垂体测定LH 了解垂体功能。 2.激素测定 甾体激素测定 血PRL、FSH、LH测定 PRL: 25ng/ml，测定TSH，排除甲减 100ng/ml，CT排除垂体肿瘤 FSH、LH：FSH40IU/L, 卵巢功能衰竭 LH ，LH/FSH2-3提示PCOS 影像学检查 nB超：子宫及卵巢 nHSG nCT及MRI：头部检查垂体、蝶鞍区域 n宫腔镜：宫腔粘连 n腹腔镜 n性染色体 n其他 BBT、宫颈粘液检查、阴道脱落细胞检 查、子宫内膜诊刮 n闭经诊断步骤: n详细询问病史和体格检查,除外器质病变,然后按以下步 骤进行: 原发性闭经 第二性征（乳房以及毛发） B超子宫发育 内分泌测E、T、FSH、LH、 染色体检查 继发性闭经 1. 妊娠试验 2.药物撤退试验 3.内分泌检查 五、治疗 n全身治疗：调整饮食，心理治疗 n药物：补充激素不足，或对抗过多 1.雌孕激素替代 人工周期：用于II度闭经患者，目的维持性征，引 起月经，防止骨质疏松、心血管疾病 孕激素：适用于度闭经患者，目的保护子宫内膜 避孕药：PCOS患者有效方法之一 2.诱发排卵药： GnRH； CC、HMG、FSH；HCG等 3.溴隐亭：多巴胺受体激动剂，抑制PRL分泌 n手术治疗：器质性病变 1）矫正畸形:处女膜闭锁 2）Asherman综合症：粘连分离 3）切除肿物：卵巢功能性肿瘤、垂体肿瘤、 46xy性腺 n辅助生育技术 功能失调性子宫出血 （功血） Dysfunctional uterine bleeding n月经的定义： 卵巢周期性排卵而出现的 子宫内膜周期性脱落而出血 卵巢周期以及子宫内膜周期 卵泡期 黄体期 E2 子宫内膜增生 E2+P 子宫内膜分泌 增生期子宫内膜 分泌期子宫内膜 维持妊娠 一、定义： 调节生殖的神经内分泌机制失常 引起的异常子宫出血(abnormal uterine bleeding)，无全身及内外生殖 器质性病变。 异常子宫出血（一） 月经过多 （menorragia） 经量过多 （hypermenorrhea） 子宫不规则过多出血 （menometrorrhagia） 子宫不规则出血 （metrorrhagia） 周期 经期 经量 规则 延长 过多 （ 7天） （80ml） 规则 正常 过多 不规则 延长 过多 不规则 可延长 不太多 异常子宫出血（二） 月经频发（polymenorrhea）：周期少于21天。 月经稀发（oligomenorrhea）：周期长度超过35天。 月经过少（hypomenorrhea）：月经稀疏，出血少于2天 。 二、病因及机理 无排卵性功血（anovulatory dysfunctional uterine bleeding）（85%） q 青春期（20%）：性轴反馈调节机制不成熟，有卵泡生长， 但无LH峰形成，无排卵 q 绝经过渡期（50%）：卵巢功能衰退，对FSH反应低下,卵泡 退行性变而不能排卵 q 生育期（30%）：内、外因素干扰如精神、环境、应激等， 发生不排卵 无排卵 （1）雌激素突破出血（breakthrough bleeding）： 子宫内膜受单一E刺激而无孕酮对抗引起。 （2）雌激素撤退出血 （withdrawal bleeding）： 子宫内膜在单一E的刺激下持续增生，因一批卵泡闭锁 导致E，内膜失去E支持剥脱出血。 内膜过厚，脆性 内膜修复困难 血管结构功能异常 子宫内膜出血自限性机制缺陷 局部因子异常：PGs 凝血、纤溶异常 排卵性月经失调（ovulatory menstrual dysfunction）（ 15%） q 黄体功能不全（luteal phase defect， LPD ）： FSH、LH或两者比例异常， LH峰不足及峰后低脉冲缺陷， 卵泡发育不良，黄体发育不全，内膜分泌反应不足 q 子宫内膜不规则脱落（irregular shedding of endometrium）：性轴功能紊乱及溶黄体机制异常，黄体 萎缩不全 三、病理变化 无排卵性功血 q 子宫内膜增生症（endometrial hyperplasia）：87年ISGP 单纯型增生 复杂型增生 不典型增生 q 增生期子宫内膜（proliferative phase endometrium） q 萎缩型子宫内膜（atrophic hyperplasia ） 排卵性月经失调 q LPD ：P分泌期腺体分泌不良 q 子宫内膜不规则脱落：P低量持续不规则脱落，混合型 四、临床表现 无排卵性 q 症状：不规则阴道出血(metrorrhagia) q 特点：“三不一无一贫” ：周期经期不规则、出血不自 止、流血不规则；无痛经；贫血 排卵性 q LPD:周期缩短，黄体期10提示卵巢功能衰退 绝经标志：FSH40且E210-20pg/ml 治疗 心理治疗以及镇静、谷维素调节植物神经功能紊 乱 性激素替代治疗HRT 原则：掌握禁忌证和适应证 主要用于缓解症状预防骨质疏松 药物、剂量和方案个体化、规范化 最小有效剂量 卵巢功能开始减退时应用 定期评估 治疗时间以3-5年为宜 药物以及制剂 n年轻者雌孕激素序贯治疗 天然雌激素21