控制高血压在防治糖尿病肾病中的意义课件

ACEI与糖尿病高血压治疗指南 最新共识最新共识 v糖尿病/肾病流行病学 v糖尿病/肾病高血压控制新目标 v糖尿病/肾病蛋白尿 v降压药物对糖尿病/肾病蛋白尿心血管事件的影响 v对肾功不全/糖尿病患者降压共识(美国肾脏病基金会2000年 ） v福辛普利(蒙诺)对糖尿病/肾病高血压的应用 讨论提要 2018/11/222 Type 2 Diabetes, the development of definition Diabetes mellitus: - Glucose centricity Diabesity: - Diabetes + Obesity Diabetes mellipidtus: - FFALipotoxicity Diabetes Dyslipidemia Hypertension Obesity Type 2 Diabetes, complex disease Dysmetabolic syndrome: WHO working definition (1998) Type 2 diabetes, IGT and insulin resistance Other conditions: Hypertension ( BP 140/90 mmHg ) Dyslipidemia ( TG 1.7 mmol/L ) Central obesity ( Waist 86 cm; BMI 28 ) Microalbuminuria ( 20-200 g/min ) 骨骼肌中的胰岛素信号传递骨骼肌中的胰岛素信号传递 P85P85 PI-3KPI-3K 浆浆 膜膜 葡萄糖转运因葡萄糖转运因 子子4 4 胰岛素受胰岛素受 体体 Syp Grb2 IRS-1IRS-1 转运因转运因 子子 脂肪合脂肪合 成成 糖原合糖原合 成成 IRS-1IRS-1 PC-1 世界各国糖尿病患病率预测 预测患病率(百万) 0 10 20 30 40 50 60 70 80 非洲美洲东地中海欧洲东南亚 西太平洋 年份199520002025 World Health Organization, 1997. 2型糖尿病患者的高血压患病率 高血压的定义为 160/95 mmHg (WHO) 或 140/90 mmHg (JNC V) 高血压患病率(%) 0 50 100 世界卫生组织JNC V 正常白蛋白尿 (n=323) 微量白蛋白尿 (n=151) 大量白蛋白尿 (n=75) 所有2型糖尿病患者 (n=549) Parving et al, 1996. 糖尿病患者中合并高血压 即使在新诊断出的糖尿病患者中 . . . 合并高血压会使以下情况双倍出现 微量白蛋白尿左心室肥大 心肌梗塞的心电图征兆 和明显的心血管事件病史 Kaplan, 1997. 糖尿病合并高血压与糖尿病肾病的关 系 在接受透析与肾移植的病人中42%的病例系糖尿病所 致；在这些患者中，超过90%的病例合并有高血 压 糖尿病患者中的高血压发病率是非糖尿病患 者的2倍 在显性糖尿病肾病患者中，合并高血压者高达85% 内容提要 v糖尿病/肾病流行病学 v糖尿病/肾病蛋白尿 v降压药物对糖尿病/肾病蛋白尿心血管事件 的影响 v对肾功不全/糖尿病患者降压共识 v福辛普利(蒙诺)对糖尿病/肾病高血压的应 用 糖尿病/肾病高血压控制新目标 2018/11/2211 糖尿病/肾病高血压控制新目标 :130/80mmHg 多项随机临床试验对JNC-VI目标进行了评估 1997年，JNC-VI公布血压控制目标：130/85mmHg 基于临床研究新目标认为:130/80mmHg的血压控制 目标更有助于阻止肾病的进展以及降低心血管 病的发生危险 目前，随机双盲、安慰剂对照、长期随访(超过3年) 的临床研究以及临床研究荟萃分析针对糖尿病/肾 病 提出了新的血压控制目标 UKPDS重要发现：严格控制血压 与非严格控制血压对2型糖尿病的影响 严格控制血压 非严 格控制血压 (N=758) (N=390) 血压控制目标(mmHg) 300 mg/L Miettinen H et al. Stroke. 1996;27:20332039 蛋白尿的治疗问题 近期的临床研究证实:蛋白尿较基线水平降低30%可显 著延缓肾病的进展 PARADE(Proteinuria, Albuminuria,Risk Assessment, Detection, Elimination)报告认为: 降压药物应同时具备降血压和减少蛋白尿的双重功 效 CCB宜在联合ACE抑制剂基础上使用 二氢吡啶类CCB在一项研究中不能降低CV事件,而在 联用ACE抑制剂的研究中能降低CV事件,可能与ACE 抑制剂对蛋白尿的改善有关 讨论提要 v糖尿病/肾病流行病学 v糖尿病/肾病高血压控制新目标 v糖尿病/肾病蛋白尿 v对肾功不全/糖尿病患者降压共识 v福辛普利(蒙诺)对糖尿病/肾病高血压的应 用 降压药物对糖尿病/肾病蛋白尿心血管事件的影响 2018/11/2225 当前降压药物的应用情况 1 2 3 4 AASK (0.05 n=9; 蒙诺剂量:10-40mg/天，平均治疗3个月 肾小球滤过率(ml/min) 肾血流量(ml/min) FACET Fosinopril Amlodipine Cardiovascular Events Trial 福辛普利氨氯地平心血管事件研究 FACET:蒙诺 (福辛普利）氨氯地平的降压疗效 相仿 蒙诺与氨氯地平治疗达到血压控制目标*的患者比例 0 10 20 30 40 50 60 患者百分比(%) 58.6% 55.6 % 蒙诺氨氯地平 *定义为：收缩压 140 mmHg 而且 舒张压 90 mmHg, 或如果收缩压 160 mmHg 或舒张压 110 mmHg 则降低 20 mmHg Tatti et al, 1998. FACET: 蒙诺 (福辛普利）更多降低2型糖尿病患者CV事 件 20 18 16 14 12 10 8 6 4 2 0 0 1 2 3 3.5 心血管事件发生危险(%) 蒙 诺 n=189 188 183 74 氨氯地平 n=191 191 176 65 蒙诺与氨氯地平对心血管事件总发生危险的影响比较 氨氯地平 福辛普利 危险降低 P=0.03 51% 随访(年) Tatti et al, 1998. 蒙诺 (福辛普利）：相比氨氯地平有效改善纤溶（FACTS） +5.4 -3.8 蒙诺 (2040mg/天) 氨氯地平(510mg/天) 96例2型糖尿病高血压患者，随机双盲交叉接受蒙诺或氨氯地平，各治疗4周 2000年美国心脏协会(AHA)对比研究 * P=0.045 * 6 4 2 0 -2 -4 -6 PAI1水平改变(ng/ml) 总 结 不管是否存在肾病，较低的血压目标较传统的血压 目标更有助于减少糖尿病患者的CV事件的发生危险 回顾1994年以来的高血压与糖尿病研究，建议糖尿 病和/或肾功能不全患者的降压目标为130/80mmHg 不管何种病因，尿蛋白超过1g/天及肾功能不全时 建议 将血压降至125/75mmHg以下 总 结 w 在糖尿病和/或肾功能不全患者的降压方案中 应首选 ACE抑制剂，并在此基础上联合其 它 降压