急性非静脉曲张上消化道出血课件

急性非静脉曲张性上消化道出血 （内镜治疗的重要价值） 消化内科 一、定 义 急性非静脉曲张性上消化道出血(Acute Non-Variceal Upper GastroIntestinal Bleeding ，ANVUGIB)系指屈氏韧带以上的消化道的 非静脉曲张性疾患引起的出血，包括胰管或 胆管的出血和胃空肠吻合术后吻合口附近疾 患引起的出血。 非静脉曲张性出血（图例1） (胃巨大溃疡并出血) 非静脉曲张性出血（图例2） （胃底体交界处Dieulafoy 溃疡并出血） 非静脉曲张性出血（图例3） （胃内异物所致出血） 非静脉曲张性出血（图例4） (食管癌并出血) 非静脉曲张性出血（图例5） (胃癌并出血) 静脉曲张性并出血（对照） （食管静脉曲张并出血） 二、发病率与病死率 发病率:5015010万/年 病死率:610 三、ANVUGIB的诊断 患者出现呕血、黑便症状及头晕、面色苍白、心率 增快、血压降低等周围循环衰竭征象，急性上消化 道出血诊断基本可成立。 内镜检查无食管胃底静脉曲张并在上消化道发现有 出血病灶，ANVUGlB诊断可确定。 下列情况可误诊为ANVUGIB：某些口、鼻、咽部或呼 吸道病变出血被吞人食管，服某些药物(如铁剂、铋 剂等)和食物(如动物血等)引起粪便发黑。对可疑患 者可作胃液、呕吐物或粪便隐血试验。 部分患者出血量较大，肠蠕动过快也可出现血便。 少数患者有周围循环衰竭征象，而无显性出血，此 类患者不应漏诊。 内镜是病因诊断中的关键检查 内镜检查能发现上消化道黏膜的病变，应尽早在出血 后2448 h内进行，并备好止血药物和器械。 应仔细检查贲门、胃底部、胃体垂直部、胃角小弯、 十二指肠球部后壁及球后处，这些部位是易遗漏病变 的区域。当检查至十二指肠球部未能发现出血病变者 ，应深插内镜至乳头部检查。发现有2个以上的病变 ，要判断哪个是出血性病灶? 内镜治疗所致ANVUGIB 内镜治疗所致的ANVUGIB已成为消化科 较常见到的ANVUGIB ，特别是内镜治疗 开展较多的医院。 内镜阴性患者的病因检查 仍有活动性出血的患者，应急诊行选择性腹腔动脉或 肠系膜动脉造影，以明确出血部位和病因，必要时同 时作栓塞止血治疗 在出血停止，病情稳定后可作胃肠钡剂造影或放射性 核素扫描 (用99m锝标记患者的红细胞)，但此检查特 异性差。 对慢性隐性出血或少量呕血者，可考虑作小肠镜检查 。 对经各种检查仍未能明确诊断而出血不停者，病情紧 急时可考虑剖腹探查，可在术中结合内镜检查，明确 出血部位。 四、ANVUGIB的定性诊断 对内镜检查发现的病灶，只要情 况许可，应在盲视下进行活组织检查以 明确病灶性质，对钡剂等影像检查应根 据其特点做出炎症、溃疡或恶性肿瘤的 诊断 失血量的判断 病情严重度与失血量呈正相关，因呕血与黑便混有 胃内容物与粪便，而部分血液贮留在胃肠道内未排 出，故难以根据呕血或黑便量判断出血量。 应根据临床综合指标判断失血量的多少，对出血量 判断通常分为： 1、大量出血：急性循环衰竭，需输血纠正者； 2、一般出血：量在1000m1以上或血容量减少 20以上；显性出血：呕血或黑便，不伴 循环衰竭； 3、隐性出血：粪隐血试验阳性； 临床可以根据血容量减少导致周围循环的改变(伴 随症状、脉搏和血压、化验检查)来判断失血量。 活动性出血的判断 判断出血有无停止，对于决定治疗措施 极有帮助。如果患者症状好转、脉搏及血压 稳定、尿量30mlh，提示出血已停止。 预后的评估： 病情严重程度分级：一般根据年龄、有无伴发 病、失血量等指标将ANVUGIB分为轻、中、重 度，年龄超过65岁、伴发重要器官疾患、休克 、血红蛋白浓度低、需要输血者再出血危险性 增高。有肝肾疾患者的血尿素氮或肌酐或血清 转氨酶升高者，病死率增高。 Rockall评分系统分级 Rockall评分系统将患者分为高危、危或低危人 群，积分5者为高危，34分为中危，02分 为低危：如出血患者，70岁，收缩压为55 mmHg ，心率为110次分，胃镜下可见巨大溃疡，活 检示胃腺癌，附血凝块，无伴发病。则该患者 Rockall积分=年龄(2)+心动过速(1)+无伴发病 (0)+胃癌(2)+近期出血征象(2)二7 分，为高危 患者。 五、ANVUGIB的治疗 ()出血征象的监测 记录呕血、黑便和便血的频度、颜色、性质 、次数和总量，定期复查红细胞计数、血红 蛋白、血尿素氮等，需要注意Hct在2472 h 后可能真实反映出血严重程度。建议对活动 性出血，或重度ANVUGIB患者插入胃管以观 察出血停止与否。 监测: 意识状态、脉搏 (注意排除服用受体阻滞剂或 抗胆碱能药物对脉搏和血压的影响)、肢体温度，皮肤 和甲床色泽、周围静脉特别是颈静脉充盈情况、尿量 等，意识障碍和排尿困难者需留置尿管，危重大出血 者必要时进行中心静脉压测定，老年患者常需心电、 血氧饱和度、呼吸监护。 (二)液体复苏 应立即建立快速静脉通道，并选择较粗静脉以备 输血，最好能留置导管。根据失血的多少在短时间内 输入足量液体，以纠正血循环量的不足。对高龄、伴 心肺肾疾病患者，应防止输液量过多，以免引起急性 肺水肿。对于急性大量出血者，应尽可能施行中心静 脉压监测，以指导液体的输入量。 液体的种类利输液量：常用液体包括等渗葡萄 糖液、生理热水、平衡液、血浆、全血或其他血浆 代用品，急性失血后血液浓缩，血较黏稠，应静 脉输入510葡萄糖液或平衡液等体液。失血量 较大(如减少20血容量以上)时，可输入血浆等 胶体扩容剂，必要时可输血，紧急时输液输血同时 进行。输血指征为：(1)收缩压120次分)。 血管活性药物：在补足液体的前提下 ，但血压仍不稳定，可以适当地选用 血管活性药物(如多巴胺)以改善重要 脏器的血液灌注。 (三)止血措施 内镜下止血：起效迅速、疗效确切，应作为首选， 可根据医院的设备和病变的性质选用药物喷洒和注射 、热凝治疗(高频电、氩气凝固术、热探头、微波、激 光和套扎等治疗。 抑酸药物： 选择性血管造影及栓塞治疗： 手术治疗： 六、原发病的治疗 溃疡合并动脉出血 动脉性出血 涌 血 滴 血 出血灶血凝块形成 渗 血 ANVUGIB的内镜下表现 出血方式 出血量 血液颜色 ANVUGIB的常见原因 胃溃疡并出血 十二指肠溃疡并出血 十二指肠溃疡假瘤样血管显露 出血性溃疡上覆盖血痂 食管癌并出血 胃平滑肌瘤并出血 胃癌并出血 Dieulafoy 溃疡（胃底体交界处） Dieulafoy溃疡并出血（套扎止血成功） Mallory-Weiss 综合征 特殊或少见原因所致GIB 脾动脉分支动脉瘤-胃溃疡瘘 贲门失弛缓症扩张治疗所致出血 十二指肠狭窄扩张治疗所致出血 套扎吸引不成功所致出血 外科手术应用吻合器应用后所致出血 食管内异物所致出血 胃内异物所致出血 胃内异物所致出血 经皮胃造瘘(PEG)出血 EST所致出血 食管支架放置后并发出血 哪些上消化道出血需要内镜止血？ 活动性出血： 喷血 渗血 血管显露 新鲜血凝块： ANVUGIB的内镜治疗 Dieulafoy溃疡并出血（钛夹止血） 经内镜钛夹止血（Dieulafoy出血） 经内镜钛夹止血（Dieulafoy出血） 经内镜钛夹止血（Dieulafoy出血） 经内镜钛夹止血（胃溃疡并出血） 经内镜钛夹止血（胃窦部出血） 经内镜APC止血 经内镜APC止血 经内镜APC止血 经内镜APC止血 经内镜电凝止血 电凝止血 电凝止血 电凝止血 经内镜套扎止血 Deulafoy出血套扎止血 十二指肠球降交界处出血套扎止血 十二指肠球降交界处出血套扎止血 吻合口溃疡出血 经内镜注射止血 经内镜注射止血