功能性胃肠病脂肪肝酒精性肝病课件

功功 能能 性性 胃胃 肠肠 病病 广州军区武汉总医院消化内科 吴莹 功能性胃肠病 功能性胃肠病（functional gastrointestinal disorder， FGID）是一组表现为慢性或反复发 作的胃肠道症状、而无器质性改变的胃肠道功 能性疾病，临床表现主要是胃肠道（包括咽、 食管、胃、胆道、小肠、肛门）的相关症状， 因症状特征而有不同命名。 主要指功能性消化不良、肠易激综合征、功能 性腹泻、功能性便秘、功能性腹痛等。 功能性胃肠病 Rome诊断标准的发展 Rome I 1988-1994 Rome II 1996-1999 Rome III 2003-2006 Gastroenterology 2006 Rome III 标准修正 时间设定 诊断前6个月有症状，近3个月病情 活动 分类种类 从7类增加到8类（28+17） 分类改变 FD（2个亚型） IBS（4个亚型） 标准更严 功能性胆囊和OS病 FGID的罗马III诊断分类（成人） FGID的罗马III诊断分类（儿童） 功能性消化不良 (Functional dyspepsia，FD) 定义 FD是指具有由胃和十二指肠功能紊乱引起的症状。经 检查排除这些症状的器质性疾病的一组临床综合征。 上腹痛，上腹灼热 主要症状 餐后饱胀和早饱 上腹胀、嗳气 伴随症状 食欲不振 恶心、呕吐等 符合以下一项或多项 餐后饱胀 早饱 上腹痛 上腹部烧灼感 无可能解释症状的器质性疾病证据 且过去3个月内出现症状，且诊断之前症状应出 现至少6个月 Tack et al, Gastroenterology 2004; 136: 1466 胃排空延迟 胃十二指肠运动协调失常 动力障碍 消化间期相胃、肠运动异常等。 近年研究还发现胃肠动力障碍常 与胃电活动异常、胃电节律紊乱 有关 病因和发病机制 进食相关的胃功能 感觉 禁食胃调节排空 FD患者胃的感觉容量明显低 于正常人 内脏感觉过敏 外周感受器 内脏感觉 传入神经 过敏可能与 中枢整合等因 素有关 病因和发病机制 内脏高敏感性 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 健康对照 (n=15) 器质性消 化不良 (n=10) 功能性消 化不良 (n=15) 患病率(患者%) 敏感性正常 高敏感性 Mertz et al, Gut 1998; 42(6): 814 变形计 压力选择器 胃底对食物的容受性舒张功能下降 ：胃 底舒张容积FD低于正常人 病因和发病机制 胃排空延迟23% 胃扩张的高敏感性35% 容受性舒张受损40% 消化不良相关症状和进食 相 关病生理机制 伴恶心，呕吐及餐后饱胀感 伴腹痛，嗳气及体重下降 早饱，及体重下降 Tack et al,Gastroenterology 2004;127:1239 FD焦虑、抑郁积分显著高于 正常人和十二指肠溃疡组 精神社会因素 FD童年期的应激事件发生率高 于正常人和十二指肠溃疡患者 HP与FD的关系尚不明确，可能与某 些亚型有关 HP感染 研究发现FD的十二指肠对酸的敏感性 增加，酸灌注十二指肠可引起症状 FD与胃酸的关系：有研究发现FD患者的十二指肠 对胃酸的敏感性增加，酸灌注十二指肠可引起 症状，但FD患者中胃酸大多在正常范围内，因 此FD发病与胃酸分泌的关系尚未明确。 非进食相关功能性消化 不良的病理生理? Samsom et al, Gastroenterology 1999; 116: 515 Feinle et al, Gut 2001; 48: 347 Tack et al, Gastroenterology 2004; 127: 1239 Tack et al, Gut 2005; 2005: 54:1370 非酸性反流 非典型非糜烂性反流病 中枢神经系统功能异常 幽门螺杆菌感染 小肠动力异常 十二指肠对酸或脂质高敏感性 胃节律紊乱? 临床表现 上腹痛或 餐后痛 上腹烧灼感 饥饿痛 无规律痛 餐后饱胀指正常餐量即出现饱胀感 餐后饱胀 早饱是指有饥饿感但进食后不久 感和早饱 即有饱感 临床表现 上腹痛综合征(epigastric pain 临床分型 syndrome，EPS) （两型可重叠） 餐后不适综合征(postprandial distress syndrome，PDS) 起病多缓慢，病程经年累月，呈持续性或反复 发作。不少患者症状与饮食、精神因素有关。 Functional Dyspepsia FD lFD定义保持了临床实用性 PDS Postprandial Distress Syndrome EPS Epigastric Pain Syndrome lPDS和EPS用于研究时应以因子分析和专家意见为基础 Rome 分型 Tack et al, Gastroenterology 2004; 136: 1466 诊断和鉴别诊断 1. 诊断标准： 有上腹痛、上腹灼热感、餐后饱胀和早饱症 状之一种或多种，呈持续或反复发作的慢性过 程(罗马标准规定病程超过半年，近3个月来 症状持续)； 上述症状排便后不能缓解(排除症状由肠易激 综合征所致)； 排除可解释症状的器质性疾病。 标准: 就诊前至少6个月中症状至少持续3月 ROME III 餐后不适综合征 (PDS) 的诊断标准 必须包括以下之一 餐后饱胀不适 进食普通餐量后 一周至少发作数次 或 过早饱足 影响正常进餐量 一周至少发作数次 上腹痛综合征(EPS)诊断标准 必须包括以下条件： 疼痛或烧灼 间断性 上腹部，至少中等程度，至少一周1次 并且无： 泛发性的或位 于其他腹部或 胸部等区域 排便或排气后 可缓解 符合胆结石或 Oddi括约肌功 能紊乱的标准 必须满足至少在6个月中近3个月症状持续的诊断标准 ROME 诊断程序 在全面采集病史和 体格检查检查 基础础上 有报报警症状和 体征 45岁岁以上，近期出现现消化不 良症状 消瘦、贫贫血、呕血、黑粪粪、 吞咽困难难、腹部肿块肿块 、黄疸 等 消化不适症状进进行性加重 必须须全面检查检查 直到找出病因 诊断程序 年龄龄在45岁岁以下且 无报报警症状和体征 可选择选择 基本实验实验 室 检查检查 和胃镜检查镜检查 ， 亦可先进进行2-4周经经 验验性治疗观疗观 察疗疗效 对诊对诊 断可疑或治疗疗 无效者有针对针对 性地 选择进选择进 一步的检查检查 鉴别诊断 1）上消化道的器质性疾病：消化系统良、恶性疾 病，消化性溃疡，胃食管返流病等。 2）消化系统以外的疾病：糖尿病，慢性肾功不全 ，充血性心力衰竭，甲亢，硬皮病等。 3） 药物引起的上消化道症状：NSAID、选择性 环氧合酶（COX）-2抑制剂、茶碱、抗生素、补 钾等。 治疗 主要以缓解症状、提高患者生活质量为 主要目的。 遵循综合治疗和个体化治疗的原则。 一般治疗 饮食 建立良好的生活习惯 睡眠 避免烟、酒及服用非甾体抗炎药。 失眠、焦虑者可适当予以镇静药。 药物治疗 无特效药，主要是经验治疗 H2受体拮抗剂 抑制胃酸 质子泵抑制剂 促胃肠动力药 助消化药 根除HP治疗 抗焦虑和抑郁药：黛力新等 肠易激综合征 (Irritable bowel syndrome，IBS) 定义 IBS是一种以腹痛或腹部不适伴排便习惯 改变为特征的功能性肠病，经检查排除 可引起这些症状的器质性疾病。 以中青年居多，50岁以后首次发病少见 。男女比例约1：2。 临床上，根据排便特点和粪便的性状可 分为腹泻型、便秘型和混合型。 病因和发病机制 （一）胃肠动力学异常 在生理状况下，结肠的基础电节律为慢波频率 6次分钟，而3次分钟的慢波频率则与分节 收缩有关，高幅收缩波主要出现在进食或排便 前后 。 便秘型IBS3次/分慢波频率明显增加，口 盲肠通过时间明显延长。 腹泻型IBS高幅收缩波明显增加，口盲肠 通过时间明显缩短。 病因和发病机制 (二)内脏感觉异常 直肠气囊充气试验表明IBS患者充气疼痛阈 值明显低于对照组。 回肠运动研究发现回肠推进性蠕动增加可使60 IBS患者产生腹痛， 而在健康对照组仅17 。 病因和发病机制 （三）精神因素 心理应激对胃肠运动有明显影响。 IBS患者焦虑、抑郁积分显著高于正常人。 应激事件发生频率亦高于正常人，对应激反应更敏 感和强烈。 IBS是机体对各种应激的超常反应 精神因素在IBS发 病学上有两种观点 加重IBS症状而求医，非IBS直接 原因 病因和发病机制 (四)肠道感染 研究提示 ，部分患者IBS症状发生于肠道感 染治愈之后，其发病与感染的严重性及应用抗 生素时间均有一定相关性。 病因和发病机制 (五)其他 约13患者对某些食物不耐受而诱发症状加 重。 某些肽类激素如缩胆囊素等可能与IBS症状有 关，这有助于解释精神、内脏敏感性以及胃肠 动力异常之间的内在联系。 临床表现 特点： 起病隐匿。 症状反复发作或慢性迁延。 病程可长达数年至数十年。 但全身健康状况却不受影响。 精神、饮食等因素常诱使症状复发或加重。 临床表现 (一)腹痛 部位：下腹、左下腹多见，部位不定。 特点：多于排便或排气后缓解，伴有排便习惯 改变，睡眠中痛醒者极少。 临床表现 (二)腹泻 一般每日35次，少数严重者可达几十次。 大便多呈稀糊状，也可为成形软便或稀水样。 多带有黏液，部分患者粪质少而黏液量很多， 但绝无脓血。 排便不干扰睡眠。 部分患者腹泻与便秘交替发生。 临床表现 (三)便秘 排便困难 粪便干结，量少，呈羊粪状或细杆状，表面可 附黏液 常伴腹胀、排便不尽感 临床表现 (四)全身症状 一般不会出现便血，不会发生营养不良和体 重下降，但可伴随其他非消化道症状；相当部 分患者可有失眠、焦虑、抑郁、头昏、头痛等 精神症状。 临床表现 (五)体征 无明显体征 可在相应部位有轻压痛 部分患者可触及腊肠样肠管 直肠指检可感到肛门痉挛、张力较高，可有触 痛。 临床表现 (六)分型 腹泻型 便秘型 腹泻便秘交替型 诊断 罗马诊断标准： (1)病程半年以上且近3个月来持续存在腹部不 适或腹痛（每月至少发作3天），并伴有下列 特点中至少2项： 症状在排便后改善； 症状发生伴随排便次数改变； 症状发生伴随粪便性状改变。 IBS按排便性状分类 Longstreth et al, Gastroenterology 2006; 130: 1480 IBS-C 块状/硬便25%，且稀/水样便25% IBS-D稀/水样便25%，且块状/硬便25% IBS-M稀/水样便25%，且块状/硬便25% IBS-U排便习惯改变未达到IBS-C、D、M型的要求 Rome III 诊断 (2)以下症状不是诊断所必备，但属常见症状， 这些症状越多越支持IBS的诊断： 排便频率异常(每天排便3次或每周2、GGT升高、MCV升高为酒精性肝病的特点。 （二）影像学检查 1超声检查诊断：具备以下3项腹部超声表现中的2项者为弥漫性脂 肪肝： (1)肝脏近场回声弥漫性增强，回声强于肾脏；(2)肝脏远场回声逐 渐衰减；(3)肝内管道结构显示不清。 2CT检查诊断：弥漫性肝脏密度降低，肝脏脾脏的CT比值0.7者为轻度；肝胆脾脏 CT比值0.7但0.5者为中度；肝脏脾脏CT比值0.5者为重度。 辅助检查 弥漫性肝脏密度降低，肝脏与脾脏的CT值之比1 辅助检查 （三）病理学检查 肝活检是确定酒精性肝病及其分级的可靠办法，是对肝损伤严重程度 和预后判断的重要依据。 酒精性肝病病理学改变包括4个方面：肝细胞损伤（气球样变性、 Mallory小体、巨大线粒体等）、肝细胞脂肪变性（以肝腺泡3区为中心） 、肝纤维化和汇管区周围纤维化，主要为大泡性或大泡性为主伴小泡性的 混合性肝细胞脂肪变性 依据病变肝组织是否伴有炎症反应和纤维化，可分为；单纯性脂肪肝 、酒精性肝炎、肝纤维化和肝硬化 酒精性肝病的病理学诊断报告应包括肝脂肪变程度(F0一4)、炎症程 度(G04)、肝纤维化分级(S0一4) 正常肝组织镜下结构 单纯性脂肪肝 小叶中央区肝细胞大脂滴型脂肪变性 大脂滴型脂肪变性 HE HE 单纯性脂肪肝 F分度 脂肪变变性肝细细胞占肝组织组织 切片的比例 F075肝细胞脂肪变 酒精性肝炎 小叶中央静脉周围肝细胞气球样变 中性粒细胞浸润，可见Mallory小体 ，包含Mallory小体（箭头） （箭头） 酒精性肝炎 G分级级炎症程度 G0无炎症 G1腺泡3带呈现少数气球样肝细胞，腺泡内散在个别点灶 状坏死和中央静脉周围炎； G2腺泡3带明显气球样肝细胞，腺泡内点灶状坏死增多， 出现Mallory小体，门管区轻至中度炎症 G3腺泡3带广泛的气球样肝细胞，腺泡内点灶状坏死明显 ，出现Mallory小体和凋亡小体，门管区中度炎症伴和( 或)门管区周围炎症 G4融合性坏死和(或)桥接坏死 肝纤维化 广泛纤维化围绕中央静脉（CV）和浸润窦周间隙。 S, 肝窦；H, 肝细胞。 肝纤维化 S分期纤维纤维 化的范围围和形态态 S0无纤维化 S1腺泡3带局灶性或广泛的窦周细胞周纤维 化和中央静脉周围纤维 化 S2纤维化扩展到门管区，中央静脉周围硬化性 玻璃样坏死，局灶性或广泛的门管区星芒状 纤维化 S3腺泡内广泛纤维化，局灶性或广泛的桥接纤 维化 S4肝硬化 肝硬化 小结节性肝硬化 诊断 饮酒史是诊断酒精性肝硬化的必备依据。 包括饮酒种类、每日摄入量、持续饮酒时间、 饮酒方式等。 2010年酒精性肝病诊疗指南的标准 1有长期饮酒史，一般超过5年，折合乙醇量男性40g/d，女性20g/d， 或2周内有大量饮酒史，折合乙醇量80g/d。但应注意性别、遗传易感性 等因素的影响。乙醇量(g)=饮酒量(ml)乙醇含量()0.8 2临床症状为非特异性，可无症状，或有右上腹胀痛、食欲不振、乏力 、体重减轻、黄疸等；随着病情加重，可有神经精神症状和蜘蛛痣、肝掌 等表现 3血清AST、ALT、GGT、TBIl、PT、MCV、CDT等指标升高。禁酒后 这些指标可明显下降，通常4周内基本恢复正常(但GGT恢复较慢)有助于 诊断 4肝脏超声检查或CT检查有典型表现 5排除嗜肝病毒现症感染以及药物、中毒性肝损伤和自身免疫性肝病等 符合第13项和第5项或第l、2、4项和第5项可诊断酒精性肝病；仅符合第l、 2项和第5项可疑诊酒精性肝病。符合第1项，同时有病毒性肝炎现症感染证据者， 可诊断为酒精性肝病伴病毒性肝炎。 临床分型 轻症酒精性肝病：肝脏生物化学指标、影像学和组织病理学 检查基本正常或轻微异常。 酒精性脂肪肝：影像学诊断符合脂肪肝标准，血清ALT、 AST或GGT可轻微异常。 酒精性肝炎：是短期内肝细胞大量坏死引起的一组临床病理 综合征，可发生于有或无肝硬化的基础上，主要表现为血清 ALT、AST升高和TBIL明显增高，可伴有发热、外周血中性 粒细胞升高。重症酒精性肝炎是指酒精性肝炎患者出现肝衰 竭的表现，如凝血机制障碍、黄疸、肝性脑病、急性肾衰竭 、上消化道出血等，常伴有内毒素血症。 酒精性肝硬化：有肝硬化的临床表现和血生物化学指标的改 变。 鉴别诊断 其他原因引起的脂肪肝，同时要主要是否合并 HBV、HCV感染。 其他原因所致的肝硬化。 肝性脑病要与酒精性谵妄、Wernicke脑病相鉴 别。 治疗 （一）戒酒 戒酒是治疗酒精性肝病的关键 如仅为酒精性脂肪肝，戒酒46周后脂肪肝可停止进展，最 终可恢复正常 彻底戒酒可使酒精性肝炎、纤维化及肝硬化患者的存活率明 显提高 但对临床上出现肝功衰竭表现（凝血酶原时间明显延长、腹 水、肝性脑病等）或病理学有明显炎症浸润或纤维化者，戒 酒未必可阻断病程发展 戒酒过程中应警惕发生戒断综合症。对于酒精依赖的患者其 戒酒措施应包括精神治疗和药物治疗，必要时应用药物进行 戒酒 治疗 （二）营养支持 酒精性肝病患者需要良好的营养支持，应在戒酒的基础上提 供高蛋白、低脂饮食，并注意补充维生素B、维生素C、维生 素K及叶酸 戒酒不仅能够纠正体内营养物质的减少或失衡、减轻症状， 还能明显提高机体对药物治疗的反应。 治疗 （三）药物治疗 (1)糖皮质激素可改善重症酒精性肝炎(有脑病者或Maddrey指 数32)患者的生存率。 (2)美他多辛可加速酒精从血清中清除，有助于改善酒精中毒 症状和行为异常。 (3)腺苷蛋氨酸治疗可以改善酒精性肝病患者的临床症状和生 物化学指标。多烯磷脂酰胆碱对酒精性肝病患者有防止组织 学恶化的趋势。甘草酸制剂、水飞蓟素类、多烯磷脂酰胆碱 和还原性谷胱甘肽等药物有不同程度的抗氧化、抗炎、保护 肝细胞膜及细胞器等作用，临床应用可改善肝脏生物化学指 标。双环醇治疗也可改善酒精性肝损伤；但不宜同时应用多 种抗炎保肝药物，以免加重肝脏负担及因药物间相互作用而 引起不良反应 治疗 （三）药物治疗 (4)酒精性肝病患者肝脏常伴有肝纤维化的病理改变，故应重 视抗肝纤维化治疗 (5)积极处理酒精性肝硬化的并发症(如门静脉高压、食管胃底 静脉曲张、自发性细菌性腹膜炎、肝性脑病和肝细胞肝癌等) 治疗 （四）肝移植 严重酒精性肝硬化患者可考虑肝移植，但要求患者肝移植前 戒酒6个月，并且无严重的其他脏器的酒精性损害 预后 戒酒、营养、药物治疗均可影响酒精性肝病的预后（短期生存率、 实验室指标的改善、长期预后如进展至肝硬化）。 非酒精性脂肪性肝病 （non-alcoholic fatty liver，NAFLD） 广州军区武汉总医院消化内科 吴莹 定义 非酒精性脂肪肝病（non-alcoholic fatty liver disease， NAFLD）是指除外酒精和其他明确的肝损害因素所致 的，以弥漫性肝细胞大泡性脂肪变性为主要特征的临 床病理综合征，包括非酒精性单纯性脂肪肝（ nonalcoholic simple fatty liver，NAFL）、非酒精性脂 肪性肝炎（non-alcoholic steatohepatitis，NASH）、脂 肪性肝纤维化和肝硬化。 病因和发病机制 NAFLD的病因较多，发病机制尚未完全明确，与胰岛 素抵抗和遗传易感性有着密切关系。 “两次打击”学说： 初次打击主要是超重/肥胖、2型糖尿病和高脂血症等伴随的胰 岛素抵抗（insulin resistance，IR），引起肝细胞内脂质过 量沉积。 是胰岛素抵抗综合征（insulin-resistant syndrome，IRS）或代谢综 合 征（metabolic syndrome，MS）的组成部分。IR通过促使外周脂解增 加和高胰岛素血症引起肝细胞脂肪储积 ，并诱致肝脏对 内、外源性 损害因子敏感性增高。 第二次打击是脂质过 量沉积的肝细胞发生氧化应激和脂质过 氧化，导致线粒体功能障碍、炎症介质的产生，肝星状细胞的激活 ，从而产生肝细胞的炎症坏死和纤维 化。 病因和发病机制 多次打击学说： 持续打击或多次打击：脂肪性肝炎持续存在（炎症 坏死循环），多次打击引起ECM合成降解，诱发进 展性肝纤维化，肝硬化 肝细胞脂肪变性的发病机制 食物中脂肪供应过应过 多 血浆浆游离脂肪酸过过肝内脂肪酸利用减 少 多肝内甘油三脂合成能力增强 极低密度脂蛋白合成及分泌障碍 脂蛋白代谢谢酶在脂肪肝发发病中的作用 甘油三脂 在肝细细胞 内沉积积 肝细细胞 脂肪变变 性 诱发NAFLD的危险因素 不合理的膳食结构（高脂高热量） 胰岛素抵抗（IR） 多坐少动的生活方式 代谢综合症及其组分(肥胖、高血压、 血脂紊 乱、和2型糖尿病）以及肥胖家族史 临床表现 NAFLD起病隐匿，发病缓慢，常无症状 少数患者可有乏力、右上腹轻度不适、肝区隐痛或上腹 胀等非特异症状 严重脂肪性肝炎可出现黄疸、食欲不振、恶心、呕吐等 症状 常规体检部分患者可发现肝脏肿大 发展至肝硬化失代偿期则可出现蜘蛛痣、肝掌、腹水等 临床表现 实验室及其他检查 （一）实验室检查 血清转氨酶水平正常或轻、中度升高（小于5倍正常上限 ），通常以丙氨酸氨基转移酶（ALT）升高为主，天冬 氨酸氨基转移酶（AST）/ALT比值常小于1。碱性磷酸酶 和-谷氨酰转肽 酶亦可有轻、中度升高。 （二）影像学检查 超声检查是诊断脂肪性肝病重要而实用的手段，准确率 高达70-80%左右。 CT平扫肝脏密度普遍降低，肝/脾CT平扫密度比值1。 （三）病理学检查 病理 NAFLD病理改变以大泡性或以大泡性为主的肝细胞脂肪变为 特征， 伴或不伴有肝细胞气球样变 、小叶内混合性炎性细胞浸润以及窦周 纤维 化。 根据肝内脂肪变、炎症和纤维 化的程度，将NAFLD分为单纯 性脂 肪性肝病、脂肪性肝炎、脂肪性肝硬化。 单纯 性脂肪性肝病：肝小叶内30%的肝细胞发生脂肪变，以大泡 性脂肪变性为主，根据脂肪变性在肝脏累及的范围可将脂肪性肝病 分为轻 、中、重三型。不伴有肝细胞变性坏死、炎症及纤维 化。 脂肪性肝炎：腺泡3区出现气球样肝细胞，腺泡点灶状坏死，