急性肾功能衰竭课件_6

(Acute renal failure) 急性肾功能衰竭 患者,男，68岁，因浮肿、无尿入院。 入院前因上呼吸道感染多次使用庆大霉素和 复方新诺明而出现浮肿，尿量进行性减少。 查体：眼睑浮肿，双下肢可凹性水肿。 化验：尿蛋白（+），尿比重1.015，尿钠 64 mmol/L，血肌酐809 ummol/L，尿素氮 16.2 mmol/L。 Clinical Example 2. 患者少尿、无尿的机制是什么？ 1. 患者治疗后出现少尿、无尿和 水肿等的原因是什么？ Questions 3. 少尿、无尿对机体有什么影响？ 各种原因引起肾脏泌尿功能在短期 内急剧降低，引起水、电解质、酸碱平 衡紊乱及代谢废物蓄积的综合征。 急性肾功能衰竭的概念 (Concept of acute renal failure) 一、病因与分类 (Causes and classification) 病因分类 肾前因素肾前性急性肾功能衰竭 肾性因素肾性急性肾功能衰竭 肾后因素肾后性急性肾功能衰竭 (一) 肾前性急性肾功能衰竭 (Prerenal acute renal failure) 有效循环血量肾血管收缩 肾血流灌注急剧 GFR 肾前性急性肾功能衰竭 (功能性肾衰) 肾小球损伤肾间质疾患 GFR 肾性急性肾功能衰竭 (器质性肾衰) (二) 肾性急性肾功能衰竭 (Intrarenal acute renal failure) 肾小管坏死 肾实质损害 (三) 肾后性急性肾功能衰竭 (Postrenal acute renal failure) 见于从肾盂到尿道的尿路急性梗阻 二、发病机制 (Pathogenesis) v 肾缺血 PGE2合成减少，TXA2相对增加 v 肾小管阻塞 v 原尿反流 v 急性肾功能衰竭时的细胞损伤 (一)肾缺血 (Renal ischemia) 1. 肾灌注压降低 (decrease in renal perfusion pressure) 2. 肾血管收缩 (contraction of renal vessels) 3. 肾脏血液流变学的变化 (alteration of renal hemorheology) 肾血流自身调节 RBF & GFR不变 BP 80180 mmHg RBF & GFR降低 BP 1.020 500 mmol/L 40 mmol/L 尿蛋白 与镜检 正常 蛋白(+)、RBC(+)、 WBC(+)、管型(+) 补液原则迅速扩容严格控制入液量 补液后 反应 尿量 症状改善 尿量持续 症状恶化 (2) 氮质血症 (azotemia ) 肾功能衰竭时，由于GFR 降低，尿素、肌 酐、尿酸等含氮的代谢产物在体内蓄积，血 中非蛋白氮含量增加，称为氮质血症。 v 概念 血浆尿素氮 (blood urea nitrogen， BUN) v 常用指标 内生肌酐清除率(creatinine clearance rate , CCr) = 尿肌酐浓度每分钟尿量 血肌酐浓度 血浆肌酐 (serum creatinine, SCr) CCr (3) 水中毒 (water intoxication) 少尿、无尿 肾排水 分解代谢 内生水 输液过多 血容量 水中毒 (4)高钾血症 (hyperkalemia) 尿排钾 摄入钾 分解代谢 ，细胞内钾释放 酸中毒使钾从细胞内转移至细胞外 (5)代谢性酸中毒 (metabolic acidosis) GFR 酸性产物 排出 肾小管泌H+及 泌NH3能力 NaHCO3重 吸收 分解代谢 固定酸 产生 代谢性酸中毒 2.多尿期 (diuretic stage) 多尿期的标志: 尿量400 ml/d 肾血流量和肾小球滤过功能逐渐恢复 肾小管阻塞解除 浓缩功能尚未恢复 渗透性利尿 肾脏代偿性排出体内多余水分 3. 恢复期 (recovery stage) (二)非少尿型急性肾功能衰竭 (Nonoliguric acute renal failure) v 无明显少尿 v 尿比重低 v尿钠含量低 v 氮质血症 v 多无高钾血症 特点 四、防治的病理生理基础 (Pathophysiological basis of prevention and treatment) (一) 治疗原发病 (Treatment of primary disease) (二) 对症治疗 (Treatment according to symptoms) 严格控制入液量 处理高钾血症 纠正代谢性酸中毒 控制氮质血症 透析疗法 ARF如何治疗？ 少尿期的治疗 预防及治疗基础病因 营养疗法 控制钠、水摄入 高钾血症的处理 低钠血症的处理 代谢性酸中毒的处理 低钙血症、高磷血症的处理 心力衰竭的处理 贫血和出血的处理 感染的预防和治疗 透析疗法（透析指征） 多尿期的治疗 多尿期开始，威胁生命的并发症依然存在，治 疗的重点仍为维持水、电解质和酸碱平衡， 控制氮质血症，治疗原发病和防止各种并发 症。 恢复期的治疗 无需特殊处理，定期随访。主要应用中药治疗。 五 急性肾衰的血透治疗 急性肾衰(ARF)进行血透的主要目的 是： l清除体内多余水份及毒素； l纠正电解质，酸碱失衡； l为用药及营养创造条件； l避免多器官功能衰竭出现。 五 急性肾衰的血透治疗 一、急性肾衰的透析指征 少尿，无尿超过2448小时，无论有无明 显尿毒症症状，只要具备下列条件之一即可 进行血透治疗：血尿素氮28.56mmol/L或 每天上升9mmol/L；血肌酐 530.4mol/L；血钾6mmol/L； HCO310mmol/L；尿毒症症状；有 液体潴留或充血性心衰表现。 在下列情况下应行紧急血透： K+7mmol/L；CO2CP15mmol/L； 血PH7.25；血尿素氮54mmol/L；血 肌酐884mol/L；急性肺水肿。 二、急性肾衰血透治疗注意事项 (一)透析时间及频率：一般主张ARF患者行适时， 低-中效，高频率的血透治疗，以避免内环境剧 烈变化，保证心血管稳定性，防止透析并发症， 并保护患者生理机能。但对于高分解代谢型的患 者则要高效充分透析，否则难以控制尿毒症发展 。 (二)血流量：对心血管不稳定或有低血容量的患者 ，血流量应控制在100200ml/min，尤其在透 析的前30分钟应透当控制，其后逐渐增加。 二、急性肾衰血透治疗注意事项 (三)透析液，应选用碳酸氢盐透析液，并调节钠 浓度，利用高钠或序贯钠透析减少低血压及 失衡综合征第并发症发生。 (四)抗凝：ARF患者血液粘滞度一般较高，易发 生凝血，应适当加大肝素用量。对于有活动 性出血或有较重出血倾向的患者应使用低分 子肝素或无肝素透析。 (五)透析器：应选择生物相容性好的透析器，对 于老年人，心血管功能不稳定，有肺部并发 症的患者尤其如此。 二、急性肾衰血透治疗注意事项 (六)超滤：过多过快的超滤易引发低 血压，延长少尿期，减缓患者康复 ，必要时可用单纯超滤或序贯透析 等方法来减少低血压的发生。 (七)ARF患者血透中应加强监护，适 当供氧。遇有变化，及时处理，以 策安全。 中医对急性肾衰竭的认识 ARF据临床表现，属于中医“水肿” 、“关格”的范畴。如素问.藏气法 时论有：“肾病者，腹大胫肿， 喘咳身重”的论述。 二、病因病机 病因：六淫疫毒、饮食不当、意外伤害、药毒伤肾 病机：本病病位在肾，涉及肺、脾胃、三焦、膀胱 。病机主要为 水湿浊瘀不能排出体外。初期主要为 火热、湿毒、瘀浊之邪壅滞三焦，水道不利，以实证 居多，后期以脏腑虚损为主。 三、中医治疗 热毒炙盛证热毒炙盛证-泻火解毒泻火解毒-黄连解毒汤加味黄连解毒汤加味 火毒瘀滞证火毒瘀滞证-清热解毒，活血化瘀清热解毒，活血化瘀-清瘟败毒饮加减清瘟败毒饮加减 湿热蕴结证湿热蕴结证-清热利湿，降逆泻浊清热利湿，降逆泻浊-黄连温胆汤加减黄连温胆汤加减 气脱津伤证气脱津伤证-益气养阴，回阳固脱益气养阴，回阳固脱-生脉饮合参附汤加味生脉饮合参附汤加味 少尿期少尿期 多尿期多尿期 气阴两虚证气阴两虚证-益气养阴益气养阴-参芪地黄汤加减参芪地黄汤加减 肾阴亏损证肾阴亏损证-滋补肾阴滋补肾阴-六味地黄丸加减六味地黄丸加减 常用中药制剂常用中药制剂 冬虫夏草冬虫夏草，研粉。，研粉。 中医外治法 中药直肠滴人 中药脐帖 针灸治疗 艾灸治疗 谢谢！ v 细胞外液大量丢失 出血: 如创伤、外科手术、产后出血等 皮肤丢失: 如烧伤、大量出汗等 胃肠道丢失: 如腹泻、呕吐等 肾脏丢失: 如过度利尿、糖尿病等 v 心输出量减少 心力衰竭、心肌梗死、心律紊乱、 心源性休克 v 血管床容量增加 严重感染、神经源性休克、败血症 休克、过敏性休克 v 前列腺素合成抑制剂 阿司匹林 v 血管收缩药物 - 肾上腺素制剂 v 肝肾综合征 v 持续肾缺血 急性肾小管坏死的病因 (Causes of acute tubular n