窦性心律失常 泉州医学高等专科学校课件

第十六章 心 律 失 常 泉州医学高等专科学校护理系 陈芬菲 学习要求 v了解心律失常的概述、病因及分类。 v掌握几种常见心律失常的临床表现。 v熟悉几种常见心律失常的治疗要点。 v掌握窦性心动过速、窦性心动过缓、房早、房颤、 室上速、室早、室速、心颤、房室传导阻滞的心电 图特点。 v掌握对心律失常病人的病情观察。 v重点： 早搏、室上速、室速、房颤、心室颤动、房室 传导阻滞的临床表现及心电图特点。 心律失常的病情观察、用药护理。 v难点： 常见心律失常的心电图特点 能正确应用护理程序对心律失常病人进行护理 一、概述 1、定义：心律失常是指心脏冲动的频率、节律、 起源部位、传导速度与激动次序的异常。 v心脏传导系统的解剖： 前 前结间束 左束支 窦房结 中结间束 房室结 房室束 后 后结间束 右束支 正常心动周期的起搏点（60-100次/分） 浦 肯 野 纤 维 网 2、按其发生原理： 自律性 冲动形成异常 兴奋性 改变 心律失常 传导性 冲动传导异常 v自律性高低：窦房结房室结浦肯野纤维网） v兴奋性：心肌受刺激后引起兴奋反应，称兴奋性 v传导性：心肌细胞具有将兴奋由一处传向相邻部 位的性能，其中浦肯野纤维网最快。 一、概述 二、病因及发病机制 （一）病因 病理性： v器质性心脏病（最常见） ：冠心病、高血压、心肌 病、心肌炎、心脏瓣膜病及先天性心脏病； v甲状腺功能亢进症、贫血、电解质及酸碱平衡失调 药物作用：麻黄素、异丙基肾上腺素、肾上腺素、 阿托品等。 生理性：健康人吸烟、饮酒、饮茶或咖啡、剧烈运 动、情绪激动。 二、病因及发病机制 （二）发病机制（了解） 、冲动形成异常： （1）自律性异常： （2）触发活动 、冲动传导异常 v折返与局部传导障碍密切相关，是所有 快速性心律失常最常见的发生机制。 三、心律失常的分类 按发生的原理分类 冲动形成异常 冲动传导异常 临床心率变化分类 快速性心律失常 缓慢性心律失常 根据基础病史与病情预后 良性心律失常恶性心律失常 1 2 3 快速性心律失常 过早搏动：房性、房室交界性、室性 心动过速：窦性心动过速 室上性 室性 扑动和颤动：心房扑动、心房颤动、 心室扑动、心室颤动 可引起快速性心律失常的预激综合征 缓慢性心律失常 窦性心动过缓、窦性停搏、窦房阻滞、 病态窦房结综合征 传导阻滞 房室传导阻滞 心室内传导阻滞 v良性心律失常和恶性心律失常 良性心律失常无器质性心脏病，病程短、 自行恢复、预后好 恶性心律失常严重器质性心脏病，有严重 血流动力学改变（心绞痛、休克、心衰、猝死 ） 四、辅助检查 、心电图：是诊断心律失常最重要的检查。 、其他检查：动态心电图运动试验、食管心电图、 信号平均技术。临床心电生理检查，如食管心房调 搏检查、心腔内心电生理检查等均有助于心律失常 的诊断、治疗和预后判断 五、护理评估 健康史 身体状况 心理社会状况 辅助检查 1、窦性心律失常： v由窦房结冲动引起的心律称为窦性心律，其心电图具 有以下特征： 窦性P波在、avF导联直立，avR导联倒置 P-R间期0.120.20s； P波频率60100次/min； P-P间距相差0.12s。 窦性心律 1、窦性心律失常： 窦性心动过速 定义：100次/min 表现：可无症状或有心悸 感 心电图： 窦性心动过缓 定义：60次/min 表现:无症状或心排血量 不足（胸闷、头晕、乏 力、胸痛） 心电图： v窦性心律，PP间期0.60s，成人频率大多在100150次/ 分 窦性心动过速窦性心动过缓 窦性心律，PP间期1.0s。常伴窦性心律不齐，即最 长与最短的PP间期之差0.12s 思考：窦性心动过 速与窦性心动过缓 的原因分别是什么 ？ 原因 窦性心动过速 v生理：吸烟、饮酒、饮茶或咖啡、运动、情绪激动 。 v病理：甲亢、发热、贫血、休克、心肌缺血、心衰 v药物作用：异丙肾上腺素、肾上腺素、阿托品 窦性心动过缓 v生理：青年人、运动员、睡眠状态 v病理：冠心病、心肌炎、心肌病、阻塞性黄疸、颅 内高压、伤寒、甲减、高血钾 v药物作用：洋地黄、-受体阻滞剂、胺碘酮、钙拮 抗剂 2、期前收缩 定义：起源于窦房结以外的异位节律点的冲动控制 心脏收缩。 分类（根据异位节律点的部位） 临床表现： v可无表现，多有心悸或心跳暂停感。 v频发性（5次/分）、多源性、成联律心 、脑供血不足的表现 v体征：心律不齐；提前出现的心搏第一心音增 强，第二心音强度减弱，后出现较长的间歇； 短绌脉。 心电图：房性、房室交界区性、室性 室性期前收缩可孤立或规律出现 二联律； 三联律； 成对室性期前收缩； 同一导联内，室性期前收缩形态相同者，为 单形性室性期前收缩，形态不同者，称为多源 性室性期前收缩。 二联律 三联律 房性早搏 提前发生的P波，形态与窦性不同； P-R间期0.12秒； 提前发生的P波后的QRS波群形态正常； 不完全性代偿间歇。 房室交界区性期前收缩 提前出现的QRS波群，形态与窦性的基本相同。 QRS波前后可见逆行P波， PR间期0.12秒； 之后有完全性代偿间期（即期前收缩前后窦性P波 之间的时限等于2个窦性P-P间期） 室性期前收缩 1）提前出现QRS，宽大畸形， 时限0.12s，其前无相关的P波。 2）T波与QRS波群主波方向相反， ST随T波移位 。 3）代偿间歇完全； 3、阵发性心动过速 分类及临床表现： 1）阵发性室上性心动过速 v多无心脏病心悸、胸闷、乏力 v听诊：心尖部第一心音强度恒定，心律规则 2）阵发性室性心动过速 v多发生于心脏病（最常见于急性心肌梗死） 心脑供血不足 v听诊：心律不规则，第一心音强度不一致。 心电图： 阵发性室上性心动过速（室上速 ） 心率150250次/分，节律规整； QRS形态正常； P波逆行性，常埋藏于QRS中； 突发突止：通常由一个房性期前收缩触发，下传的P-R 间期显著延长，随之引起心动过速。 室性心动过速（室速）： 1）3个或以上室早连续出现； 2）QRS波群宽大畸形，ST-T与主波方向相反； 3）心室率100250bpm；心律规则，或略不规则。 4）房室分离，即P波与QRS波群无固定。 5）心室夺获和室性融合波 4、扑动与颤动 发生原理：当自发性异位搏动的频率超过心动 过速的范围时，即形成扑动或颤动。 类型：房扑 房颤 室扑：是心室快而弱的无效性收缩。 室颤：是心室肌各部位的不协调颤动 。 最危险的 心律失常 心房扑动与心房颤动 1）病因：多见于心脏病（阵发生心房颤动可见于正 常人情绪激动、运动、手术后或急性酒精中毒） 2）临床表现：取决于心室率（100-160次/分） 症状： v若心室率不快无不适； v若心室率150次/分：心绞痛和心力衰竭 v血栓形成：诱发心衰的常见诱因脱落：动脉血栓 体征：第一心音强弱不等、心室率绝对不整、脉膊 短绌； 3)心电图特点 心房颤动（房颤） P波消失，代之以f波，频率350600次/分； RR间期绝对不等，心室率不规则；多在100 160次/分； QRS波群形态一般正常。 心房扑动 P波消失，代之以形态、振幅、间距完全规则呈现规律的 锯齿状扑动波（F波），频率一般在250300次/分； 心室率规则或不规则，取决于房室传导比例是否恒定；F波 与QRS波群最常见的比率为2:1。 QRS波群多与窦性相同。 心室扑动与心室颤动（最严重） 病因 1）发生于器质性心脏病 2）药物中毒等 3）触电、雷击、低温等。 临床表现 v心室扑动与颤动临床表现无差别，病人很快出现阿 -期综合征的一系列表现，如意识丧失、抽搐、呼 吸停顿、大小便失禁。听诊心音消失，脉搏触不到 ，血压测不出。 心室扑动 P波消失，代之每分钟250-350次间隔均匀、形状相似的F波 QRS波群与F波成某种固定的比例（2：1）； QRS波群形态正常 心室颤动 P波消失，代之每分钟350-600次间隔不匀、形状 不相似的f波，无法分辨QRS波群、ST段及T波； 心室率为150500次/分； QRS波群形态正常 5、房室传导阻滞： v又称房室阻滞，是指房室交界区脱离了生理不应期 后，心房冲动传导延迟或不能传导至心室。（即冲 动由心房传入心室过程中受到不同程度的阻滞） v阻滞部位：心房，房室结，希氏束，左右束支 5、房室传导阻滞： 定义： 表现：根据阻滞的程度 v不完全性 一度房室阻滞很少有症状 二度房室阻滞 v型：心搏脱漏感 v型：乏力、心悸、气促、晕厥 v完全性 三度房室阻滞：头晕、头痛、乏力、心绞痛、呼 吸困难、低血压等，严重者发生阿-斯综合征。 听诊： 一度房室阻滞第一心音强度略减弱。 二度型房室阻滞第一心音强度逐渐减弱并有心搏 脱漏。 二度型房室阻滞亦有心搏脱漏，但第一心音强度 恒定，心律慢而整齐或不齐。 三度房室阻滞：心律慢而规则，第一心音强弱不等 ，第二心音正常或反常分裂，有时听到清晰而响亮 的第一心音（大炮音）。 一度房室阻滞 P-R间期0.20秒 无QRS波群脱落。 莫氏型（文氏现象） P-R间期逐渐延长，直至QRS波群脱落； 相邻的R-R间期逐渐缩短，直至QRS波群脱落； R-R间距小于其前最短的P-P间距的2倍。最常见的 房室传导比例为3:2或5:4。 莫氏型 P-R间期固定，可正常亦可延长；有间歇性的 P波与QRS波群脱落，常见比例为2:1、 3:1或3:2 ；QRS波群形态一般正常。 三度房室阻滞： 全部P波不能下传，P波与QRS波群无固定关系， PP和RR间距基本规则。 P波频率大于QRS波频率。 六、治疗要点 v窦性心动过速： 治疗原发病，去除诱因。 心律过快时应用-受体阻滞剂。 v窦性心动过缓： 无症状无需治疗。 有症状的应用阿托品或异丙肾上腺素 严重：心脏起搏器。 v房性早搏和房室交界性早搏 偶发或无器质性心脏病：无需治疗。 药物：受体阻滞剂、维拉帕米、普罗帕酮、 胺碘酮。 v室性早搏（最常见）： 无器质性心脏病：无需治疗； 有器质性心脏病：普罗帕酮、胺碘酮 急性心肌梗死急性期伴室性早搏：首选利多卡 因 v室上性心动过速： 刺激迷走神经 药物：首选钙拮抗剂（维拉帕米） 洋地黄类药物 各种药物治疗无效时：经食管心房起搏 同步直流电复律：血流动力学不稳时的首选 。 射频消融术。 v室性心动过速： 首选静注利多卡因；无效可用同步直流电复 律。 洋地黄中毒引起：首选苯妥因钠。不宜电复 律。 v房扑：恢复窦性心律或变为房颤 首选：同步直流电复律： 药物：维拉帕米、普罗帕酮、胺碘酮、洋地黄。 顽固者：射频消融。 v房颤 阵发性房颤：轻者无需特殊治疗。对发作时间长、频繁 、症状明显者：洋地黄、受体阻滞剂、维拉帕米、普 罗帕酮、胺碘酮 药物治疗无效：同步直流电复律术（最有效）。 v室扑和室颤 直流非同频电复律 人工心肺复苏术 利多卡因、肾上腺素 v房室传导阻滞 一度或二度型房室传导阻滞心室率不过慢者 ： 无须治 疗 二度型与三度房室传导阻滞 心室率过慢：阿托品、异丙肾上腺素 必要时安装临时或永久心脏起搏器治疗。 七、心律失常病人的护理诊断 1.活动无耐力 与心律失常导致心排血量突然下降有 关 2.