上消化道大出血胃十二指肠溃疡课件

上消化道大出血（胃十二指上消化道大出血（胃十二指肠溃疡肠溃疡 ） 2014-11-13 定定义义 上消化道包括食管、胃、十二指肠、空肠（Treitz韧带以 上）和胆道。 上消化道出血主要临床表现是呕血和便血，或仅有便血常 伴有血容量减少，引起急性周围循环衰竭，导致失血性休 克而危及病人生命。 一次失血超过全身总血量的20%（800-1200ml及以上）， 并出现休克的症状和体征，称为上消化道大出血。 病因病因 胃十二指肠溃疡 又称消化性溃疡，占上消化道出血的40%-50%，其中3/4是 十二指肠溃疡 。 系因溃疡基底血管受侵蚀破裂而致，大多数为动脉出血 。 大出血的溃疡一般位于胃小弯或十二指肠后壁。 大出血后因为血容量减少、血压降低、破裂处凝血形成等 原因出血自行停止。但由于溃疡病灶与内容物接触以及胃 肠不断蠕动，仍有可能再次出血。 病因病因 NSAIDs，促进胃酸分泌增加，损害胃粘膜，长期大量应用 可致急性溃疡，导致大出血。 吻合口溃疡，胃部分切除术后或单纯胃空肠吻合口术后 ，吻合口附近可发生溃疡，50%吻合口溃疡可发生出血。 临临床表床表现现 呕血和黑便 失血性周围循环衰竭 发热 氮质血症 贫血 消化性溃疡表现 临临床表床表现现 发热 大量出血后，多数患者在24小时内出现发热 ， 一般不超 过38.5，持续35天。原因可能为：循环血容量减少， 急性周围循环衰竭，导致体温调节中枢功能障碍。 消化性溃疡所致出血量较少，因此周围循环衰竭发生率 低，发热不多见。 临临床表床表现现 氮质血症 大出血后24-48h，肠道中血液的蛋白质消化产物被吸收， 引起血中尿素氮浓度增高，称为肠性氮质血症。 其次，大出血致肾供血不足、肾功能受损。 临临床表床表现现 贫血 患者可出现面色苍白，伴头晕、心悸。程度取决于失血量 、出血前有无贫血、出血后液体平衡状态因素。 出血早期血常规检查 无变化；3-4小时后组织液渗入血管 内使血液稀释才出现贫血。 出血24小时内网织红细 胞即见增高，出血停止后逐渐降 至正常，如出血不止可持续升高。 临临床表床表现现 消化性溃疡表现 腹痛 多位于上腹中部、偏左或偏右，可表现为隐 痛、钝痛、 胀痛或烧灼样痛。 DU的疼痛常在两餐之间或餐前发生，进食或服用抗酸剂 后可缓解。GU的疼痛多发生于进餐1h内，1-2h逐渐缓解 。 DU可发生夜间疼痛，GU夜间疼痛少见。 临临床表床表现现 消化性溃疡表现 可有反酸、嗳气、烧心、上腹饱胀、恶心、呕吐、食欲 减退等消化不良症状。 临临床表床表现现 体征 腹部检查一般无明显体征，仅有轻度腹胀、上腹部压痛 、肠鸣音亢进等。 可有贫血体征。 辅辅助助检查检查 实验室检查 血红蛋白测定、红细胞计数和红细胞比容等在出血早期 无明显变化，一般出血3-4h后才能反映失血的程度。 肝功、血氨、凝血有助于与门静脉高压所致出血相鉴别。 大便隐血，有助于估计失血量及有无活动性出血。 辅辅助助检查检查 内镜检查 上消化道大出血的首选检查 方法，能明确出血的部位和性 质。 应早期 （出血后24小时内）进行，阳性率高达95%。 可同时进行内镜止血治疗（双极电凝、微波、激光等） 。 DSA 选择性腹腔动脉对确定出血部位尤有帮助。 每分钟至少要有0.5ml含有显影剂的出血量才能显示出血 部位。 可将导管推进至出血部位，进行栓塞止血。 在出血量大内镜检查 和治疗不易成功时，DSA可作为首选 方法，因为上消化道大出血除肝硬化门高压所致出血外， 大多为动脉性出血。 辅辅助助检查检查 治治疗疗 非手术治疗 复苏 药物止血 留置胃管 内镜止血 动脉造影及介入 治治疗疗 复苏 建立静脉输液通道，迅速补充血容量。 先输注晶体液（平衡盐溶液或乳酸钠等渗盐水），输入 量宜为失血量的2-3倍。 人工胶体（羟乙基淀粉或明胶）扩容效果好，是紧急补充 血容量的最佳选择。 如果病人出血量较大时应输 注浓缩红细 胞或全血并保持 血细胞比容不低于30%。 血容量的补充应根据病人的血压、脉搏、尿量、周围循 环状况、中心静脉压等进行调整。 治治疗疗 药物止血 维生素K1、纤维蛋白原 H2受体拮抗剂和质子泵抑制剂可抑制胃酸分泌、促进止 血。 血管加压素可促使内脏小动脉收缩，减少血流量，从而达 到止血作用，特利加压素（terlipressin）稳定释放加压素 ，副作用较轻。 生长抑素抑制胃酸、胃蛋白酶及促进胃液素分泌，并有效 减少内脏血流量，对溃疡 等其他原因所致的出血有效。 治治疗疗 留置胃管 应用大量冰盐水洗净胃内积血和血块 加肾上腺素0.020.05mg/ml使胃黏膜血管收缩以起止血作 用 观察出血是否持续以及出血速度，以决定是否需要改变治 疗方法。 治治疗疗 胃镜止血 通过内镜可诊断出血原因，也可通过喷洒止血药、电凝 、激光或微波止血 治治疗疗 止血药（孟氏液） 止血夹 治治疗疗 选择性腹腔动脉或肠系膜上动脉造影及介入疗法 适用于各种原因引起的，或部位不明、原因不详经内科治 疗无效的胃肠道大出血 通过用明胶海绵微粒或微小钢圈栓塞出血动脉达到止血目 的 十二指肠球部溃疡患者，腹 腔干造影见胃十二指肠动脉 有造影剂外渗，栓塞胃十二 指肠动脉后出血停止。 治治疗疗 手术治疗 大多数病人经过非手术治疗后，出血可以停止，但有5%- 10%的病人需手术治疗方能止血 治治疗疗 存在下列情况是，出血不止可能性大，应考虑急诊手术： 出血后短时间内出现休克，说明出血来自较大动脉。 在6-8h内输入600-800ml血液后，血压、脉搏及全身情况不 见好转，说明出血仍在继续且速度较快。 近期曾发生过大出血，表明溃疡侵蚀性强，非手术治疗 效果差。 年龄在60岁以上伴有动脉硬化症的病人，出血多不易停止 。并存瘢痕性幽门溃疡 或急性穿孔的病人。 曾查明溃疡位于胃小弯或十二指肠后壁、基底部瘢痕较 多，其出血来自较大动脉可能性大，出血不易停止。 治治疗疗 手术