主动脉夹层1要点课件

主动脉夹层的治疗和护理 学习目标 n 1.了解什么叫主动脉夹层，主要诊断方法，分类 ，治疗要点。 n 2.掌握主动脉夹层动脉瘤的主要护理问题和护理 措施。 n 3.熟悉主动脉夹层动脉瘤的出院指导。 n 主动脉古代恰如其分地称之为“最大的动脉”，动脉分为两类：运输 血管和阻力血管，主动脉就是最大的运输血管。 n 主动脉由三成组成：菲薄的内层（内膜），较厚的中层（中层）， 较薄的外层（外膜）。主动脉强度依赖于中层，中层由螺旋状、相 互盘绕的层状弹力组织组成，中层弹力层之间含有很少的平滑肌和 胶原，主动脉内膜是由内皮细胞衬里的菲薄、娇嫩的一层，很容易 受损。主动脉外膜主要成分是胶原，有重要的滋养管，供给主动脉 壁外12（包括中层的大部分）部分的营养。 n 主动脉解剖学上可分为胸主动脉和腹主动脉，胸主动脉进一步可分为升主 动脉、主动脉弓、和降主动脉;腹主动脉又分为肾上段和肾下段。 n 升主动脉约5cm长，分为不同的两段：下段即主动脉根，起源于主动脉瓣 水平，这是主动脉最宽的部分，主动脉瓣叶的基部受主动脉根部支撑，源 于主动脉根部的三个乏式窦向外膨展以保持收缩期主动脉瓣叶完全开放， 两根冠状动脉也起源于乏式窦。升主动脉位于中线右侧，其近端位于心包 腔内。主动脉弓发出所有的头臂动脉，喉返神经在主动脉弓远端下环圈， 膈神经、迷走神经位于主动脉弓左侧。 n 降主动脉起始于脊柱左侧的后纵隔，其远端在十二胸椎水平穿过横隔。 n 腹主动脉由胸主动脉延续而来，分出重要的内脏分支，止于第四腰椎水平 。 主动脉老化 n 如上所述，构成主动脉的弹力组织成分是维持其功能的关键。然而已有资 料证明，主动脉的弹性和扩展性随增长而减退，健康成年人的情况也是如 此。而且，与女性相比，男性发生的更早，进展的更快，原因尚不清楚。 主动脉顺应性和弹性的丧失可以说明老年人常见的脉压差增大。与健康人 相比，高血压患者的血管弹性进行性减退，随年龄增长呈加速度改变，高 血脂或冠心病患者较正常人主动脉弹性减退的情况与高血压患者情况相似 。于此相反，运动员的主动脉弹性较同龄人强。 n 老年人的主动脉壁弹力蛋白破裂，胶原增加，胶原弹力蛋白成分之比增大 ，导致生理上的扩展性减退，主动脉扩展性减退直接影响左心室的机械做 功，而且，主动脉顺应性减退导致心肌耗氧量增加20%-40%以维持每博 输出量。因此，老年人临床心功能改变可能由于主动脉顺应性减退引起。 概 述 n 急性主动脉夹层 是一种不常见，但具有潜在灾难性的疾病，如不 予以治疗，早期死亡率高达每小时1%。 n 定义：系主动脉腔内的血液从主动脉内膜撕裂口进入主动脉内膜 ，并沿主动脉长轴方向发展，造成主动脉真假两腔分离的一种病 理改变因通常呈继发瘤样改变，故将其称为主动脉夹层动脉瘤 n 发病率 在美国发病率为25-30/100万 ，国内无详细统计资料，近 年来本病病例数有明显增加趋势 发病率与年龄呈正相关，最常发生在 507 0岁的男性, 男性为女性发病率的两倍。 n 多数主动脉夹层起源于以下两个部位： n （1）升主动脉，离主动脉瓣数厘米处 n （2）降主动脉，在左锁骨下动脉开口远端，动脉韧带处 n 65%内膜撕裂发生在升主动脉，10%在主动脉弓，5%在腹主动 脉 病理分型 n 分类方法 对受累主动脉的部位及范围进行定义 nDeBakey法的、型 nStanford法和型 根据病程分类 DeBakey分 型 1965年DeBakey 等根据病变部位和扩展范围将本病分 为三型 ： n I 型：夹层起源于升主动脉，扩展超过主动脉弓到降主 动脉，直至腹主动脉，此型最为常见 n II型：夹层起源于升主动脉并局限于升主动脉 n III型：病变起源于降主动脉左锁骨下动脉开口远端， 并向远端扩展，可直至腹主动脉，和升主动脉罕见情况 下逆行扩展至主动脉弓 DeBakey不同分型示意图 型 型 型 DeBakey Stanford分 型 n Stanford和型 型 n不论夹层起源于哪一部位，只要累及升主动脉者为 型，约占2/3。相当于DeBakey分型的I型和II型 。 型 n未累及升主动脉的夹层为型，约占1/3，相当于 DeBakey分型的型。 病程分类 n 急性期 起病2周以内为急性期 n 慢性期 起病超过2月为慢性期 n 亚急性期 主动脉夹层 2周2月以内 n 未经治疗的AD患者,发病第一个24小时内每小时死亡约 1%,半数以上一周内死亡;约70%二周内死亡;约90%一年 内死亡。可见该病为心血管疾病中致命的急诊之一 病理变化 和发病机制 n 本病的基础病理变化是遗传或代谢性异常导致主动脉中 层的囊样退行性变 ,大多数患者基本病因并不清楚。研 究资料认为囊样中层退行性变是结缔组织的遗传性缺损 ，使弹性硬蛋白在主动脉沉积进而使主动脉僵硬扩张， 致中层弹力纤维断裂、平滑肌局灶性丧失和中层空泡变 性并充满粘液性物质。基质金属蛋白酶活性增高，从而 降解主动脉壁的结构蛋白，可能也是发病机制之一。 病因 （1）囊性中层退行性变是数种遗传性结缔组织缺陷的内 在特点，其中最突出的是Marfan综合症（马方综合症） 和Ehlers Danlos（埃-当）综合症。除了易形成胸主动 脉瘤的倾向外，患有马方综合症的病人在较年轻时产生 主动脉夹层特别是近端主动脉夹层的风险确实很大。 事实上马方综合症占主动脉夹层的6-9%。 （2）先天性心血管畸形 先天性主动脉缩窄的病人易发 生主动脉夹层，其夹层的发病率是正常人的8倍。 （3）高血压 主动脉夹层动脉瘤患者80合并有高血压 。没有超过生理极限的血流冲击，内膜将不可能被撕裂 。 （4）特发性主动脉中膜退行性变化 中膜退行性 变化主要出现于高龄患者的夹层主动脉壁中，包 括囊性坏死和平滑肌退行性变化。无论何种变化 ，导致的结果都是中膜结构的中空化，弹力板层 的功能缺陷或丧失，最终形成主动脉夹层动脉瘤 。 （5）主动脉粥样硬化 主动脉粥样硬化斑块主要 是破坏主动脉壁的顺应性，导致血流动力学的改 变，同时又造成了中膜层的营养不良，引起中膜 的结构异常变化，最终使得内膜失去支持而易被 撕裂形成主动脉夹层动脉瘤。 n n （6 6）主动脉炎性疾病如：巨细胞动脉炎、系统性红斑狼疮等。）主动脉炎性疾病如：巨细胞动脉炎、系统性红斑狼疮等。 n n （7 7）损伤）损伤 ： 外力撞击引起的主动脉夹层动脉瘤并不罕见。大多数人认为外力撞击引起的主动脉夹层动脉瘤并不罕见。大多数人认为 是由于位于固定与相对不固定交界处的主动脉中膜内膜在瞬间外力的冲击是由于位于固定与相对不固定交界处的主动脉中膜内膜在瞬间外力的冲击 下发生扭曲断裂，血液涌入导致夹层动脉瘤形成。另一方面，医源性损伤下发生扭曲断裂，血液涌入导致夹层动脉瘤形成。另一方面，医源性损伤 与真正的主动脉夹层有关，动脉内导管术及主动脉内球囊反搏、主动脉内与真正的主动脉夹层有关，动脉内导管术及主动脉内球囊反搏、主动脉内 造影剂注射都会引起主动脉夹层，可能由于主动脉内膜直接损伤引起。造影剂注射都会引起主动脉夹层，可能由于主动脉内膜直接损伤引起。 n n （8 8）妊娠）妊娠 ：怀孕和主动脉夹层有尚无解释的关系。40岁以下的妇女有半数 夹层发生于怀孕期，典型的是在孕期的后13，偶尔也发生在产后早期。 怀孕后血容量、心输出量增加及血压升高可引起风险，怀孕期间患有马凡 综合症和主动脉根扩张的妇女患急性主动脉夹层的风险特别大，有些情况 下，这些围产期主动脉夹层妇女首先要诊断马凡综合症。 临床表现 n 本病临床表现取决于主动脉夹层动脉瘤的部 位、范围和程度、主动脉分支受累情况、有 无主动脉瓣关闭不全以及向外破溃等并发症 临床表现 n 疼痛 疼痛是本病最主要和最常见的表现。约90%患者以突发前胸或胸背部持续性、撕裂样 或刀割样剧疼引起，而多数无疼痛的是慢性主动脉夹层。典型的疼痛是突然发生的， 开始阶段就是从未有过的剧痛，反之心肌梗死的疼痛发作是逐渐增强的。事实上这种 疼痛几乎难以忍受受，迫使患者痛苦的扭动身体，倒在地上或不停地走动，试图缓解 疼痛，若干疼痛的特点应引起对主动脉夹层的怀疑，病人主述的疼痛往往与实际情况 可怕地相符，撕裂、撕扯、刀割等修饰词被频频使用。主动脉夹层疼痛还有一个重要 特点：当夹层分离沿主动脉伸展时，疼痛具有沿着夹层分离的走向逐步向其他部位转 移的趋势。这样的转移性疼痛占病例的70%，疼痛可放射到肩背部、尤其可沿肩胛间 区向胸、腹部以及下肢等处放射。 疼痛部位与病变位置有关，如胸痛只在前部，或最痛之处在前部，则90%以上累及升 主动脉，相反如最痛之处只在肩胛之间，或最痛之处在肩胛之间，则90%以上累及降 胸主动脉。颈、喉、颌、面部的疼痛强烈提示累及升主动脉，而疼痛在背的任何部位 ，或下腹、下肢，强烈提示累及降主动脉。 血压变化 远端主动脉夹层病人中，80-90%以上可见高血压，两上肢或上下肢血压相差较大 但在近端主动脉夹层病人中高血压较少见。另一方面，近端主动脉夹层病人与远端主 动脉夹层病人相比，更常见的是低血压。真正的低血压原因通常是心脏压塞、胸腔或 腹腔内动脉破裂的结果。夹层累及头臂血管，可能造成假性低血压由于上肢动脉 损伤或闭塞造成的血压测量误差。 n 心血管系统 1.主动脉瓣关闭不全和心力衰竭 约半数I型和II型主动脉夹层患者出现主动脉瓣关闭不全 ，主要是由于夹层使瓣环扩张、瓣叶下移、瓣叶或瓣环撕脱，主动脉瓣叶在舒张期不能 恰当地闭合引起。故可在主动脉瓣区出现舒张期叹气样杂音，急性主动脉瓣返流可以引 起心力衰竭 2.心肌梗死 当少数近端夹层分离内膜片会累及冠状动脉开口可致急性心肌梗死，多数影 响右冠状动脉窦，因此多见下壁心肌梗死。该情况下严禁溶栓和抗凝治疗，否则会引发 大出血，死亡率可高达71%，因此判断急性心肌梗塞，尤其是下壁心肌梗死病人时，在 溶栓和抗凝治疗之前，应充分提高警惕，严格鉴别。 3.脉搏改变 与主动脉夹层分离相关的最典型体检结果脉搏短缺、主动脉返流杂音、神 经系统临床表现更多的是近端夹层分离，而不是远端分离夹层的特点。急性胸痛病人 伴随脉搏短缺（减弱或缺如）强烈提示主动脉夹层近端主动脉夹层脉搏短缺占50%，而 远端只占15%，通常累及股动脉或左锁骨下。夹层分离瓣片伸展到动脉内由假通道压迫 真腔，或由于可活动的内膜片部分覆盖血管开口引起血流梗阻造成脉搏短缺。 4.可有心包摩擦音，夹层破裂入心包腔可引起心包堵塞。 5.胸腔积液 夹层破裂入胸膜腔内引起。 n 、脏器或者肢体缺血 n 1.神经系统缺血症状 当病变直接累及累及左颈总颈动脉、无名动 脉时，有3-6%的病人会发生脑血管意外。少见的情况下，病人会 表现为意识改变如头晕、一过性晕厥、甚至昏迷。当危及脊椎动 脉灌注，局部缺血的脊髓坏死会引起下肢轻瘫或截瘫。夹层压迫 颈交感神经节常出现Horner综合征，压迫左侧喉返神经出现声音 嘶哑等。 n 2.四肢缺血症状 累及腹主动脉或髂动脉可表现为急性下肢缺血。 体检常发现脉搏减弱、消失，肢体发凉和发绀等表现，严重时可 导致死亡。 n 3.内脏缺血 肾动脉供血受累时，可出现血尿、少尿以及其他肾动 脉损害症状。肠系膜上动脉受累可引起肠坏死。黄疸及血清转氨 酶升高则是肝动脉闭塞缺血的表现。 n 夹层动脉瘤破裂 主动脉夹层动脉瘤破裂 可破入左侧胸膜腔引起血 胸，但典型情况下的积液由病变主动脉周围炎性渗出反应引起，主 动脉夹层有有若干罕见的临床表现，如压迫喉返神经引起的声音嘶 哑，由于破裂进入气管、支气管产生的咳血，破裂入食管产生呕血 、呼吸困难。 辅助检查 n胸部X片：一般均无特异性且极少有诊断价值 n 超声心动图：可识别真假腔或查获主动脉的内膜裂 口下垂物，敏感性为59%-85%，经食管超声心动图监测 更具优势，敏感性可达98%-99%。 n CT/MRI血管造影:均有很高的诊断价值， n主动脉造影 主动脉造影 n 逆行主动脉造影是评价可疑的主动脉夹层的首要准确诊断技术，它 诊断主动脉夹层是根据有诊断价值的血管造影成像技术。主动脉造 影一直被认为是诊断主动脉夹层的标准，但近年来随着其他的替代 诊断方法的引入，人们发现主动脉造影不像想象的那么灵敏，1989 年的一项研究发现，主动脉造影诊断主动脉夹层的敏感性和特异性 分别为88%和95%。 n 主要优点在于能分辨主动脉夹层分离和累及的分支血管范围，对发 现一些主要并发症如假腔内血栓、主动脉反流方面也是有用的。 n 缺点除了敏感性差外，其他缺点包括有创操作固有的风险、与使用 造影剂有关的风险、检查费高、操作本身过程长，最后一个风险在 于，它要求将有潜在危险的病人送到造影室去。 n CT:与主动脉造影相比，它的优点在于是无创的，当然它也需要 使用静脉内造影剂， CT也能识别假腔内的血栓，发现心包积液 n 缺点是它对主动脉夹层的敏感性比其它可用的方法低，内膜片 只在三分之二的病例中能被识别出，内膜撕裂的部位很少能被 识别出，也不能可靠地发现有无主动脉反流和分支血管病变 n MRI：特别适用于诊断主动脉夹层，因为它是完全无创的，不需要 使用造影剂并避免了辐射，其敏感性和特异性均为98%，确定内膜 撕裂部位的敏感性达88%，确定血栓存在的敏感性达98%，确定心 包积液的敏感性100%，探测主动脉反流的敏感性85%，以其高度的 准确性成为诊断主动脉夹层的金标准 n 缺点：对安装起搏器、某些血管夹、某些老式人工金属心脏瓣膜的 病人是禁忌的，在检查室，限制许多监护和检查设备，在长时间的 检查过程中还限制于病人接触，对病情不稳定的病人是相对禁忌的 诊断要点 n 高血压患者突发胸背及上腹部撕裂样痛 ,镇痛剂不能缓解 n 疼痛伴休克,而血压反而升高或正常或稍降低 n 短期内出现主动脉瓣关闭不全和 (或)二尖瓣关闭不全的体 征 ,可伴有心力衰竭 n 突发急腹症、神经系统障碍、急性肾衰竭或急性心包填塞等 n 胸片显示主动脉增宽或外形不规则 n 本病确诊有赖于影像学诊断技术 治 疗 n 本病属于危重急诊，死亡率高，如不处理约3%猝 死，两天内死亡约占37%-50%甚至72%，一周内 60%-70%甚至91%死亡，治疗的目的是阻止夹层血 肿的进展，因为那些致命的并发症不是来自内膜 撕裂本身，而是随之而来的主动脉夹层的其他进 程，如血管损伤或主动脉破裂 治 疗 n 即刻处理 严密监测血流动力学指标，包括血压、心率、 心律及出入量平衡；凡有心衰或低血压者还应监 测中心静脉压和心排血量。 绝对卧床休息，强效镇静与镇痛，必要时注射 较大剂量吗啡或冬眠治疗。 治 疗 随后的治疗决策应按以下原则 1.急性期患者无论是否采取介入或手术治疗均应首先给予强化的内科药 物治疗。 2.升主动脉夹层特别是波及主动脉瓣或心包内有渗液者宜急诊外科手术 。 3.降主动脉夹层急性期病情进展迅速，病变局部血管直径5cm或有血 管并发症者应争取介入治疗置入支架。夹层范围不大无特殊血管并 发症时，可施行内科药物保守。 治 疗 n 药物治疗 1.降压 迅速将收缩压降至 100-120mmhg或更低，可静滴硝普钠， 对于可能要进行手术的患者要避免使用长效降压药物，以免使术中血压 控制变得复杂。 2. 受体拮抗剂 减慢心率至60-70次/分及降低左心室张力和收缩 力， 以防止夹层进一步进展。 受体拮抗剂 经静脉给药作用更快，硝普钠 对紧急降低血压十分有效，当单独使用时，升高dP dt ，这一作用可 能潜在地促进夹层分离的进展，因此同时使用足够剂量的受体拮抗剂 是十分必要的。 为了迅速降低dP dt ，应静脉内剂量递增地使用受体拮抗剂 ，直至 出现满意的阻滞效应。通常心得安是第一个普及的受体拮抗剂 ，在 治疗主动脉夹层中它被广泛的应用，然而拒信其他受体拮抗剂 同样有 效。 药物治疗 n 当存在使用受体拮抗剂 的禁忌症，包括窦缓，二度或三度房室传 导阻滞，气管痉挛，应当考虑使用其他降低动脉压和dP dt 的药物 。钙通道阻滞剂，这类被证实能有效治疗高血压危象的药物，正越 来越多的用于主动脉夹层的治疗，舌下含服硝苯地平可成功治疗主 动脉夹层相关的高血压危象，然而硝苯地平几乎没有负性变时和负 性肌力作用，成为应用的一大限制。相反地尔硫卓和维拉帕米都同 时具有血管扩张和负性肌力作用，使其成为治疗主动脉夹层的合适 药物。 n 当分离的内膜片损害一侧或双侧肾动脉时，可引起肾素大量释放， 导致顽固性高血压。在这种情况下最有效的降压药物可能是静脉内 注射血管紧张素转换酶抑制剂。 药物治疗 n 如果病人血压正常而非高血压，可单独使用受体阻滞剂降低dP dt ，如果存在禁忌症，可选择地尔硫卓和维拉帕米。 n 如果可疑主动脉夹层的病人表现为严重低血压，可能存在心包填塞 或主动脉破裂，需迅速扩容。在对这种低血压采取积极治疗前，必 须仔细排除假性低血压的可能，这种假性低血压是测量了被夹层累 及的肢体动脉的血压引起的。 n 的药物治疗的必要性 药物治疗是怀疑AD或确诊AD后能立即进行的治疗 对于无并发症的远端夹层疗效明确 ,不亚于外科治疗. 长期适当的药物治疗也是改善慢性夹层预后的重要措 施。 n 导管介入治疗 优点 导管介入手术创伤小、恢复快 ,多数患者能耐受 避免了外科手术过程可能导致的一些并发症 导管介入治疗方法 n 对无导管介入禁忌症的型夹层患者主要采取 近端破口未闭，有血液流入假腔者用带膜支架封闭破口，阻断真 假腔之间的血流交通 夹层进展迅速，夹层血肿压闭真腔导致重要脏器缺血者，用支架 开放真腔及重要分枝血管 ,重建血运 近端破口难以通过带膜支架封闭，夹层继续扩展者，通过球囊开 窗术或用血管内剪切技术切开内膜片开放夹层远端，与真腔交通 ，改善重要脏器缺血，降低假腔压力，防止夹层延伸增大 n 对于有远端并发症的型夹层患者 可能成为与外科手术治疗联合的重要组成部分 动脉瘤的腔内支架治疗 堵 隔 手术和药物治疗的指征 n 手术指征 n 1.急性近端夹层分离首选的治疗 n 2.当急性近端夹层分离伴下列情况需手术治疗 n 进展的重要脏器损害 n 动脉破裂或接近破裂 n 逆行进展至升主动脉 n 马方综合征的夹层分离 n 药物治疗指征 n 无并发症的远端夹层分离首选的治疗 n 稳定的孤立的主动脉弓夹层分离 n 对稳定的慢性夹层分离的首选治疗（起病后两周或以上的无并发症的 夹层分离） 护理诊断 n 1.疼痛 ：由动脉缺血所致 。 n 根据疼痛的位置，结合辅助检查，判断主动脉夹层的位 置，遵医嘱给予止痛药物。 n 2.有血管破裂出血的危险 :与原发病及血压控制不佳有关 。 n 给予降血压药物，每半小时测血压1次，根据血压调整药 物的速度，使收缩压维持在100120mmHg，平均压 维持在6075mmHg.嘱患者绝对卧床休息，避免情绪 激动，保持大便通畅。 n 3.缺氧 :与血液涡流、血管真腔狭窄有关。 入院后即给予持续低流量吸氧。 n 4.有血栓形成/栓塞的危险 :与血管内膜受损，血 液湍流有关。 注意观察下肢动脉搏动，血运情况，腹部症状 、体征等。 n 5.焦虑、恐惧:与患者对疾病知识缺乏了解、疾 病治疗复杂、患者无明显诱因突然发病且症状较 重等有关 。 n 6.知识缺乏：缺乏疾病知识及康复知识。 五、护理 n （一）、心理护理 由于患者突然剧烈痛、腹部撕裂样疼痛，使患 者甚为恐惧、焦虑，加上对监护环境、仪器较为 陌生及令其绝对卧床，使其更加忧虑，这对心率 、血压的控制极为不利，可促使夹层血肿伸延。 因此，专科护士应及时关心安慰患者，解除病情 ，以消除恐惧、焦虑心情，积极配合主动脉夹层 治疗。 （二）基础护理 n 饮食护理：此类患者因病情危重，且需连续输液，一 般要求卧床休息1周，因此合理饮食以保证足够热量，一 般给予低盐、低脂、清淡易消化的半流质饮食或软食， 富含纤维素食物。 n 预防便秘：给予通便药以保持大便通畅，忌用力排便 ，以免加重病情。便秘可使腹压增加，血压上升，故在 护理中应特别重视；护理过程中协助给予含纤维素高的 食物，多食水果、蔬菜，若病人3天内无便意，及时给予 开塞露通便，必要时给予缓泻剂。 n 休息和运动：患者应绝