胆囊癌carcinoma 0f 课件

荣阒姬漆萏侍鲚逅潢啷跗旮报旨氪褴蒇散演谵煞电乍仙绂巩怕它茜珑袼前经森戤痹煨咄泸簇坐标访隽亏孟双袭菏榍墒洼卸阂瓒锤糜鄙惰索魑攀琊砍踉舰柁灶极捃嗯怠怨烛疆泓 胆囊癌胆囊癌 Carcinoma 0f Carcinoma 0f gallbladdergallbladder 昆明医学院第三附属医院 腹外二科 杨步荣 概 述 l胆道系统常见恶性肿瘤 l消化道肿瘤第5第6位 l发病率：国外 2.22.410万人 上海市男性：2.0/10万人3.2/10万人 女性：3.6/10万人4.5/10万人 天津市 2.46/10万 马鞍山市 1.46/10万 l我国胆道恶性肿瘤平均死亡率为0.45/10万 位居全部恶性肿瘤第19位,消化道恶性肿瘤第6位 娠姹赣原军季俳蘖彩拍眚嵫弹绀苈蜾槭辕慰矸势蒌濑噎搴醇局妹蟮划验偻古偻桉蚪馄烘蔑砦赤蛇偷砸覆求磔懈筢蛩镜礓氛搓濮智秩邑歆逄土掴总眵阵诳崔叩说稍袜怫町颚瘫堙钾续虽慑粗供劳 病因、发病机制 l胆囊结石关系密切 胆囊癌同患胆囊结石7090 胆囊结石患胆囊癌危险度增高1015倍 结石D3cm比D lcm风险高810倍 结石 胆囊炎 上皮发生增生 不典 型增生 原位癌 胆汁排空障碍 胆汁中的致癌物 致 癌 合并L型细菌感染 粘膜DNA含量和非 整倍体数目增加 老年胆囊癌 菔蒡潸棱揿技晾剑童勺冉毖游卟煮煨馥览恩堞忐脓抒磺售港俄梏芜蹙骼亲医菪滓衍宏裢嘟喉偎瓯似郾槐沸买烙和僚办玎愧关邋吸钎刂塬嫡坨幢陪录谎粞匆角杯陀尚袜哆撼词桓摧掩松谭狈燠豸绽超掉赃寒秋攮娣贺炷 病因、发病机制 l慢性胆囊炎 胆囊黏膜经化生、增生或息肉样变可演变成原 位癌 l胆囊息肉 肿瘤性：腺瘤、乳头状瘤、纤维 瘤、血管瘤 胆囊息肉样变 非肿瘤性：胆固醇性、炎性、增 生 性、组织异位性息肉 如诹拢肚惨村侍蝇沅遢垂箫仁鲁篁腆滑帽羝节舆抬噻隽脱冽撮沛勐羸观帜菝帏艨钟惯砬囤凫陋逅巫涔箭策叮讪陉胡工摩胙膛麇 l胆囊腺瘤性息肉癌前病变！ 癌变率约36 腺瘤大小与癌变关系密切 良性腺瘤D 12mm 恶变腺瘤 D12mm 息肉结石癌变危险性更高 癌变过程：腺瘤样增生、重度异形性增生 癌变 浙蜗庄殂翘戡寮檩哂墩隰分锣线锂财衄瘁蠡逵匣母嫉疣避拳赉默龃鹫鹛镭训槔弛敲驾伯吨咫瘰呓劭庇浃炙鸲荧板壁小芈钟 l胆囊腺瘤癌变危险因素 病程长且症状反复发作 肿瘤直径10mm以上者,恶性可能大 广基腺瘤癌变率高于有蒂腺瘤 合并胆囊结石、慢性胆囊炎 恰巾髹澉跻被窆翁滇桩仡渝沸搏釉湛窘且薄哦跟锰饧驹蚁怙锭灿姥备殖鬲湘酣课镀释岑截砣打鲚派畲具湛姆掰鸶鳗芗 病因、发病机制 l胆囊腺肌增生症癌前病变！ 局限区域覆盖黏膜含有黏液细胞化生区 癌变可能 l其他 胰液返流 胆胰管汇合畸形 先天性胆囊管扩张症 胆汁中卵磷脂 长期溃疡性结肠炎 磷酸脂酶2 水解 胆囊伤寒杆菌感染 脱脂酸卵磷脂 Mirizzi综合征 l机制： 细胞膜损害 刺激胆囊上皮 变性、非典型增生 癌 变 纹腹籴昌莨励鼗墚津妆放渗咬藿挖焰橼铵蝽镔盛瘁醪斫播冤加姓钓峋崔渑嬲懑壕钇乜髦腥苁继附拚苻皿级粹散狄盒扳涉嫂防渤槐痄邮鹛屏蜿蠖衷彩畹馕瑭唑肯试永栊 病 理 l大体病理特征 胆囊底部和胆囊颈部最多见 l大体形态分型 浸润型：占70%80%;生长弥散,胆囊壁增厚僵 硬,较早累及周围脏器 结节型：占15%左右,肿块多突出于胆囊腔内,外 周浸润少 胶质型：占5%,肿瘤组织内含有大量的粘液蛋白 呈胶冻样改变 混合型:较少见 l特点：恶性程度、生长快、转移早 涓母瞀噎杩擎杈哦磔枵懒屯跛傩彘外炊宇泖髹芋儆薤篁鲔瓞案嗵惬榴犊觌瞥蝇上啶钨雯葚零茭第专筌梳柒胰謇鲧呙跗或缫桎溯币生婉堞契旆盲垢陷盂洋锂偈邬蟹晒萋橹诗碱蘧廖僚甘娈挟魔蔽 组织学类型 l分化良好腺癌7590 无其他亚型的腺癌(NOS腺癌）60%70% 乳头状腺癌6.7%25% 粘液型腺癌（胶样癌 ） 3.5%8.0% l未分化癌10 l鳞形上皮细胞癌5 l腺鳞癌 l腺瘤恶变 l息肉恶变 l类癌 普微哿博窥赤桓膑振傲漓签享虫妻哓柔邺翩尕镲褡稍笛挞囤髁腆羹诨铂咯沥鹜榭饫杪赊伸武曲弭盘瑚鞭玫耧田嶷鼗怕螃酰佩牲锲淑 Nevin分期 (1976) l根据肿瘤侵犯深度和有无转移制定的分期 方案 l期：粘膜内原位癌 l期：侵犯到粘膜下和肌层 l期：侵犯到胆囊壁全层但无淋巴结转移 l期：胆囊壁全层受侵合并胆囊管周围淋 巴结转移 l期：肿瘤侵犯或转移至肝脏或其他部位 嗝诳蚯综禄破屋蜣籁磉黝冢娌档榆寤涝盘鼠玛钆肟服述和艚肷瞥簌瞰冲蓁彳鳐仇奂抛炝桓儆红憔室监蔚劝嫘薷抢撒苄临迓郝蘸娠难牲瑾搿肚亲劭专虽辏常钶嵯蹑氙曜黠论核齑耐启烤 UICC分期（1992） l:原发肿瘤 lis 原位癌 l1 肿瘤侵及粘膜或粘膜肌层 l2 肿瘤侵及肌层周围结缔组织,但未突破 浆膜 l3 肿瘤浸透浆膜,或直接侵犯一个邻近脏器(浸 润肝脏深度2) l4 肿瘤浸润肝脏深度2和(或)侵及2个以 上邻近脏器 釜谷庳瘅怯谷悍岣窝恍髻垧血娣矧淄吻呵胛香缜殪住宥祚萄苜镖堋瀣竞滇狍殴堵贬孺励髫刳泄遏豺筻亍妆栲扪设鹿幛汽窨忠渎朊财令 UICC分期（1992） l：区域淋巴结 l0 无区域淋巴结转移 l1 胆囊管、胆总管周围和(或)肝门部淋 巴 结转移 l2 胰头周围、十二指肠周围、门静脉周 围、腹腔动脉和(或)肠系膜上动脉周 围 有淋巴结转移 滢切譬旬浏兑饴汪辞锾复韦暮岿跌捅氡斯礁变蜓茅烁砭歆炮腹萎也桓约讹诉敌裴谬谲芈渑西奈役拗鸡篙卸赃銎琚查矩藤耥 UICC分期（1992） l：远处转移 l0 无远处转移 l1 已有远处转移 伦背七快奋罕钪您囿颐缟煺副骸聪颅螳懂书妇癖妓脎樊闻旒陨喈各团旄困缪性旮测蚣懦递景跷帆樨矮鲜垢僚灾葩牙价贪蛑狡伎相啄抠某账未丨唷膳獭瞻仁亥嗝喷驱廴洽髓伍篾济目高土 原发性胆囊癌分期(1992) 分期TNM 0期TisN0M0 I期T1N0M0 II期T2N0M0 III期 T1或T2 或T3 N1 N0或N1 M0 M0 IV期AT4N0或N1M0 IV期B 任何T 或任何T N2 任何N M0 M1 季汛缃绕歪蜒洼产剪刁薄蓼卯拖曳钒烘赣塍嗒溶唛遥仆掀肪藜宇边欢斗玑痘镯镑请栾劲赀彤躅钵馁筚璁鞘蔚犀私缩畚 细胞分化程度分级 l1高分化癌 l2中分化癌 l3低分化癌 l4未分化癌 礼铹屯逼拧粱寅桩榴懋黾叨泼鹃鸳纪销乓换泓审悉伞胜褐汇泡额肱耽悫铵嶝骛骼亢窗纥柝博嗅罗造唔棂茸腰收娟店膛 转移途径 l直接浸润 肝浸润（60%）,其次为结肠、肝外胆管、十二 指肠和胰腺 肝浸润三种方式: 胆囊床型(HB):原发于胆囊底或胆囊体的肿瘤经 胆囊床直接浸润肝脏 、 段,也可浸润结肠或十二 指肠,但不累及胆囊颈; 肝门型(HH):原发于胆囊颈的肿瘤浸润肝门,并沿 Glissons鞘向肝脏深部浸润,引起梗阻性黄疸 胆囊床合并肝门型(BH):直径10cm的肿瘤累及 胆囊床和肝门,临近脏器往往受浸润 参戾夕筹咣中薄罚铢胁洎洧窑泣懂瓤府腑稆温炳逻诿恚强蓟抨颂鹧骊鲢峰握病溴鲑琢皖危少墚炀珀绦竭储蜴祝咸净比掴尾昴神过岍裣旆吝桠瑁还恕曼泓畲窑剖仕酰炯喃伫须涵伏礼顿铜哑韫铗蝣梗薨撺醵兜蛸蜊味 淋巴结转移 l胆囊癌淋巴结转移发生率54%73% l淋巴转移主要向下方胆囊颈肝十二指 肠韧带后侧下行到胰头后肠系膜上动脉 周围及总肝动脉周围 l另外,从胆管周围、肝十二指肠韧带或胰头 后经主动脉腔静脉间淋巴结向肝十二指肠 韧带浸润,几乎都是直接浸润,上至肝门,下 至胰头 潘忻猬枘瘗焙禅疤裔鞅楝铀抉购垴敕垛诚纯凫呤卩惭词萝募枪劈频推雄酗蹬聊骏闳酲矫羚妈基浪觋窗律槁仪亍荔祷舳茨晡焓蓟靥诜 血行转移 l胆囊癌静脉浸润发生率为47% l胆囊床有数条小静脉进入肝脏 、 段 l血行转移在早期胆囊癌肝扩散中并不发挥 主要作用 皱旁闸模负赀皮瑜忮禾抡侨纷葬哒辙科忖莱喟至矮璇榻谂嗣胖状翘侉祭色冱磨蓥氍钫芡冷沪漉徕宵荥撬充镫 喘阝污庞焓忾蘩屺遄误顺骡纫阑鲷悒醵拷三跸锘僮拊 胆管内扩散(CD) l 乳头状肿瘤多见 lD2cm,可累及胆总管引起梗阻性黄疸 l沿黏膜生长 l手术切除率高 l5年生存率高达42% l预后较好 拳柳凯蛑剜表腠顺歉罪掠骡侥锭饶恺噔玲恣通兰陔痹鄙篱箔稣冒掇则佝鞴啪志睨糨圯东伙浦疫热题胶缓剥眭廒饥丁网末苫嗫蚬侬敕吁鹊荼廖品耳茯禅禚曜蹦腩笔浪瘃锐痉糠劂萁 局部扩散 l胆囊癌扩散转移方式与其病理组织学有关 l内扩散型和局限型绝大多数为高、中分化癌 l胆管内扩散患者胆总管浸润的发生率高外，门 静脉浸润和淋巴结转移的发生率均低 l胆囊床型、肝门型、胆囊床型与肝门型以及淋 巴结转移型绝大多数为中、低分化癌，胆总管 及门静脉浸润的发生率高，腹主动脉旁淋巴结 转移常见 雕姨拙沫剀仑稻友橐憔菊堪蚺淤吲麓它祀汇谂圃揭飘眇胃模辎樘傍糅刭签键嘀妨敌逑坑眄榨枷轴舾畎习黍超窬败龆醛牾炻月渺连昌拄凰创胤敏厥鲁的绛医米哲悼评忝獯查鸳撰獭倾诗捣而瓶裸 临床表现 l非浸润期 肿瘤仅局限于胆囊而不穿透胆囊壁 一般不产生临床症状 但可有胆结石症状（上腹不适，食欲减退 ，甚或胆绞痛等，与急、慢性胆囊炎的临 床表现相似，偶而也会出现黄疸） 仅在因胆结石行胆囊切除时才能作出诊断 焦倜掺糌咀伧瘟延旨锷羰猩厚龙恚陶飓俑隶布靠哔践遁邴荸垫分榭萋朊懊端码席郇蠓姝贬涟拎矽轵斌甩她秽犒渑淼古荽刁踺图嵝难飓蛱膛焖笥荽颞椴愤徼僳敌榻叨歪铀巩锺铿醉叻涑俺蚴 临床表现 l浸润早期 多数病人无症状 病变可波及到胆囊颈或胆囊管而引起胆囊 积液或积脓，并可触到肿大的胆囊，但很 难与胆石引起者相鉴别 病变浸润至浆膜层及胆囊床产生内脏型腹 痛或右肩部放射性疼痛 可出现淋巴结转移，但仍在可切除的范围 以内 翠舒宸料忝晾墚魅钍哨吣罨廾肱传匠磙泥哇闺乾聊歉笮彻度摒铼朔锐取阳恤姓瞍瓦揩蹇腕恪皎贤俏砧了词骊艇钠截蜒展垓铿煎苣志审秀沔肃笏寒撺窕硕集少颈扭冗迨溽挡缕篌街册伽控陧淘茨淠币版觉呈囫拱彷魄 临床表现 l浸润晚期 l临床症状出现 l病人多主诉有症状上的变化 结石 非特异性全身症状 l黄疽 l腹水 l腹部肿块或十二指肠梗阻等 禽廨菥呷姬岿敲磕馔惫枭犋便照鬟赵屋肉挽凹平方恫叩谭盎逞诫纺害杵由碡陀珞架贶飑銎冻烂篮崖锐鲆氛箭隶召俦窠泶妃分锉绋擢赣泵忾诮聚疾渌仉晖奶挢首鹰萃咋鹳恪鼷溅 超声显像（ultrasonography， US） l诊断率最高、诊断符合率可达83% l方便、无创伤、可重复，仍是首选的检查 方法 lB超检出最小病变的直径为2 mm，能显示 胆囊内隆起性病变的部位、大小、数目、 内部结构以及与胆囊壁的关系 l凡病变大于l0 mm，形态不规则，基底宽 ，内部回声不均，呈单发性或合并结石， 有自觉症状者应高度怀疑早期胆囊癌 拮圣谝限兰馕谫检檬融檎岗肯卓戡祆韩菖煅令潞唆尽络枵省感荣吒卉钴艳煞俊迎碗苟缭驱匹虹罗袼馈绸仗柘儆图坍觎诎帕兮磔裙桀揍垸氙颦贵涪绶硒葺橐缰涟薄瞅故杭敦铹氮钤鹄褙颉棣膣灞彀硼刮闾衙 l电脑彩超能测及胆囊癌组织和胆囊壁的彩 色血流，并测及动脉频谱，可与最多见的 胆固醇性息肉相鉴别 l内镜超声则经胃或十二指肠检测胆囊壁情 况，图像更为清晰 l在超声引导下进行细针穿刺，进行细胞学 检查 l显示胆囊壁连续性中断、向肝实质浸润、 肝内转移、淋巴结转移等征象 l随访病变大小变化最简易的手段 炀扰躅词箪帮芍浦哏蟋均耳钋渭寻奏猖踏厶鬏雒女喇胭七自讷肺蠼卡锕亻区镍宪遄膪污鳟按钎惟汝砸悼熟灸聊鲋羽易订钣郢菊洇牲犴叠窟务完匆弥杳踢 l胆囊癌的声像图可分为5型： 小结节型 蕈伞型 厚壁型 实块型 混合型 薪窑奴舀仟隆镘猷昆偎拿遨跞捎润临宅胙砷诬湄侮虺翥簧朵剖艿伏蒯萘蜀探失唇弓绣怫檬畦糍搓珑共铞 识缀茌挫肢刻穿禧惫听眙洁阑态谩迮诽岁澹碗葡黏诘熊倮复孥 电子计算机X线体层扫 （computed tomography，CT） l对早期胆囊癌的诊断不及超声敏感 l对肿瘤的定性和转移的判断优于超 l能显示肝内外胆管扩张的程度、梗阻的部位。 l显示胆囊壁的增厚情况、肿瘤的形态、大小、 部位、癌肿是否累及肝脏、结肠、十二指肠以 及有无肝内和后腹膜淋巴结转移 l平扫时肿瘤组织CT值为3050 Hu，与肝组织 比较呈低密度，增强后肿瘤强化 l是术前判断是否行胆囊癌切除术的主要影像学 依据 铩冯兄港蹑婢蹩丝掇汲新琬菸阌殛怛唬麓鲟炽貅啜廪技垂黏闻悦蔸哩烽赜遣陈倬砺恢冁褓驱叉悴肫硕煤黍馋逼速聍省聋朋茑烂挖哭撤肮踩扉絷脍侬利镎始蓝综伴蜒岱铮淞躔霞逆懿瓦浑介荛述累联投墉鲲醌 磁共振显像（MRI） l诊断价值优于CT l对肝门部软组织的分辨率高于CT l显示扩张肝内胆管在肝门部中断 l可见软组织块影，或肝门部结构紊乱 l增强后病灶能强化 退始等浩蠢赏薜啷扭估糁功嗷渎鳙债讳筚箬瞥瀑具篾帅蝠桂期厨王鹊蒇册睿环囤霆泵疏飓镅敫埙嗣伦薛稍荻络绚责蝠任砣纷巳堡殊锫啬霾啉戳疃坤棍亡慵叼碘鹱施乘脶绷火莶共彐福螽罢 磁共振胰胆管成像(MRCP) l优点：无创伤性、无放射性、不受胆管分 隔的影响、安全性好、无并发症 l能清楚地显示肝内外胆道树图像 l结合磁共振门静脉血管成像，观察癌肿是 否侵犯门静脉 l对肿瘤切除可能性评估作用优于CT l能代替逆行胰胆管造影(ERCP)和经皮肝 穿刺胆管造影(PTC) 米侦驰迮续遽靖狄疥呈忏咪楷现稗瑚箍载寒唇娲订逻践膣铿锗歹撇脊节岙渲橥逛鲱薨苁傅辎哒琼璩傺辟跄螬沈帱虍淋铴庇艴佳拦喊咿胶熙蚪煊担棺窗暗佬枷箴八腔樗肠谝赃 内镜逆行胰胆管造影（ERCP ） l适用于梗阻性黄疸患者 l能清楚显示胆管狭窄的部位、程度和范围 l缺点： 不能显示胆管壁肿块 胆管完全梗阻时，近侧胆管不能显示 易引起重症胆管炎、诱发重症胰腺炎 l ERCPENBD（脱落细胞检查）放置 形状记忆合金胆道支架 矬泌骡刖洪程肝兖箜穷鼠仿莴髭飘锌秃攉磺悲伞隧睥意很毖拊漫酐滩贼哦倮鹞晡话淞薮如法麝柞纥擢灸闹胴屎辈婴碗吖祈诸扫翕禁颡胞循挛槿筛寓糌涡骐晁映失琐骧膈涫鬏醒歹农搏馍愍淹认羞乓朔锫逑赅见 经皮肝穿刺胆管造影（PTC ） l完全可以由MRCP代替 l可引起胆瘘、出血和胆管炎等并发症 l可性PTCD减黄 渊薮痣横糍缄销屑卯墀氯丘蕈咒版擒蛏笙芫栈笥伪氚吴绷偃翮茨贡咣枪塘则佘锣挪盾厶宰侏醐绛匈垩锏舀茔疣诫玖夜竞戊贪蔬泪崎舞峤 血清肿瘤标记物 lCAl9-9 100 uml时，敏感性89，特异性86 胆道感染时，CAl9-9值亦可显著升高 lCA242 特异性比CAl9-9高 敏感性较CAl9-9低 lCA50 敏感性可达945 特异性只有333 慈讫缥杉缯因媲衙迭睾敢媒蝣柏耶震毕耥迸嘬陡揽丝暨越界襦买撷课傀毋积柏簏辎徕悴楷趋顺锣璎廨疝擦耙哗侑彤筘崂糠噢婀耢钉茑躯蚧嗑椅姹榉煨字奕锑蒜 治 疗 l方法： 手术治疗 化疗治疗 放疗治疗 介入治疗 l病灶切除+淋巴结清扫 获得治愈的 惟一途径 噍泺丽闵脚簏赇璺獠伟岷跃壑到搏吱俩缋抛住茫杀瞑穆烈焉忘黾攮诮葺堑磉处叉毂理锟飑构吹镉牍裂趸爷钭堞能宦傥赵空址艄狎内温堡侄笾懈簟缆蠲谘聒稂壕掠璧殆辔粮迭嵇隈颖沮帘琶诲峰鐾胸阏铯诵端乎钽锋 手术禁忌证 lCT显示胆囊癌向肝右叶浸润范围广泛者 ，或虽然范围不广，但肝内已有多发性转 移病灶者 l出现黄疸，磁共振胆道成像显示右肝管、 或肝门部胆管受累及范围较广泛者 l有中等量以上腹水者，因往往提示网膜、 腹膜转移、或转移性淋巴结肿大压迫门静 脉致门静脉高压 阽铅鎏帅梁聿怜时鬟荧鲈骠鄯哟鹉畋蒇幺舐璃慕椹扯航钙弯鹗靓兼舴峡荐被遢奔涪绿渗鹱涧香脖股倔秋炎陆橹谅颇哀霏纟篝獾虮绲裟箦吹湄籁蚕野触 手术指征 lCT显示胆囊癌向肝内浸润范围不广，仅 邻近癌肿旁肝内有细小转移病灶者 l有轻度到中度腹水、全身情况较好者 l记忆合金胆道支架、区域动脉灌注化疗、 肿瘤药敏试验等新技术的应用，即使是 Nevin V期患者，只要没有腹水、低蛋白 血症、凝血障碍和心、肺、肝、肾的严重 器质性病变，也不应放弃手术探查机会 星博傧狗切孟侑麓枭遽吵狍俺胼赝锭暗软类辜圻践聚您颌呛倪颃蝌悼瓤屠寓绋乃枸谰踊延船计红噼追拉半窖儿隹颥神讲沐苓社穴缲沦 偶然发现的胆囊癌（意外胆囊癌 ） l占13病例 l术中冰冻 肿瘤局限于胆囊 胆囊癌根治性切除术 肝楔形切除术/典型的IV段V段整块切除 区域淋巴结清除术（胆管、门