肾病综合征幻灯片课件

肾病综合征 概 述 定义： 肾小球滤过膜的通透性增高 大量血浆白蛋白从尿中丢失 引起一系列病理生理改变 临床综合征 四大临床综合征 o大量蛋白尿 o低蛋白血症 o高脂血症 o水肿 根据病因不同： 原发性 占90%以上 继发性 先天性 发病情况： 性别：男女 约37：1 年龄：各年龄组 原发性肾病综合征 一、 分型 1.临床分型： 单纯型NS 肾炎型NS 2.皮质激素治疗效应分型： 激素敏感型 激素耐药型 激素依赖型 3.病理分型： 微小病变型 非微小病变型： 系膜增生性肾炎 局灶节段性肾小球硬化 膜性肾病 膜增生性肾炎 三、病因及发病机理 迄今不明 HLA-DR抗原 1.T细胞免疫致病： 肾小球静电屏障作用受损 主要见于MCNS 2.免疫复合物致病 证据：肾组织有IgG、C3沉积 原理：抗原-抗体复合物，致肾小球基底膜 分子屏障受损或基底膜断裂 主要见于非微小病变型 四、病理生理 1.大量蛋白尿： 形成原因： 肾小球滤过膜静电屏障或分子屏障受损 肾小球毛细血管通透性增高 肾内分解代谢增高 标准：50mg/Kg/d 2.低蛋白血症： 形成原因： 尿中丢失大量白蛋白（主要） 肾对蛋白分解增高 蛋白丢失超过合成 标准：血浆白蛋白30g/L 3.高脂血症： 原因：肝代偿性合成 脂质转化障碍 尿中丢失HDL 标准：血胆固醇5.72mmol/L 4.水肿：不同程度水肿： 性质、程度、范围 五、临床表现 1、大量蛋白尿 o2、低蛋白血症 o3、高度水肿 o4、高脂血症 o 实验室检查： 尿蛋白定量多数在+ + ；24h 小时尿蛋白定量常超过mg/kg；血桨总蛋 白显著下降，白蛋白低至1020g/L；胆固醇 明显增高，血沉增快，可达100mm/h以上。 血清蛋白电泳显示血清白蛋白和r 球蛋白降低， 2 球蛋白升高。肾功能、血清补体、血尿等因 临床类型而异。 o 单纯型肾病 肾炎型肾病 肾小球性血尿 无 有 高血压（非药物性） 无 常有 持续性氮质血症 无 有 血C3浓度 正常 反复降低 六、并发症 1.感染：最常见 病原：细菌为主：肺炎球菌多见 部位：呼吸道泌尿道或皮肤腹膜 2.电解质紊乱： 原因：禁盐、大剂量利尿剂 常见低K、Na、Ca 3.高凝状态： 原因：血液浓缩、高脂血症、凝血因子 部位：肾静脉血栓常见，下腔静脉血栓 血栓形成 肾病时的高凝状态易导致各种动、静脉 血栓，发生率不一，其中不同血管受累的亚临床 型更为多见。肾病时：肝脏合成凝血因子增加 ；尿中丢失抗凝血酶 。高脂血症血液粘 稠、血流缓慢、血小板聚集增加；感染或血管 壁损伤激活内源性凝血系统；利尿剂的应用， 血容量减少，血液浓缩；激素应用促进高凝等 ，均为易发生血栓的因素，临床以肾静脉血栓最 常见。患儿可表现为突发腰痛、血尿、少尿，甚 至发生肾功能衰竭。血栓形成缓慢者的症状多不 明显。 4。其他：低血容量休克、急性肾衰竭 肾上腺危象 七、诊断 诊断步骤： 确诊肾病综合征（诊断标准） 区别原发性NS或继发性NS：排除各种可能继发的病因 者 鉴别单纯型NS或肾炎型NS： 具有以下一项或多项者为肾炎型NS： 明显血尿；反复高血压 持续性 氮质血症；血清总补体和C降低 八、治疗 原则： 以肾上腺皮质激素为主的综合性治 疗措施 1。一般治疗： 休息 饮食 ：低盐低脂低蛋白 控制感染 对症：利尿 低蛋白饮食方案： 1、肾功能中度受损者，给低蛋白饮食预后好 2、蛋白（最好选取用优质蛋白）限制在0.40.6g/Kg.d， 可防止或延缓肾功能恶化 3、总热卡应为146.5j/kg.d，以维持一般营养状态 4、有条件者，采用极低低蛋白（ 0.2g/Kg.d）饮食效果更 好，但必须同时补充必需氨基酸，持别是酮氨基酸或羟氨 基酸以保证患儿生长发育和机体代谢需要 5、磷限制在600700mg/d以防止慢性肾衰患者甲状旁 腺机能亢进和钙磷代谢异常，导致间质性肾炎和肾纤维化 ，以致肾功能进一步恶化。 2.激素的使用 足量、长疗程、个体化 短程疗法：强的松 3月 中、长程疗法：强的松 6-9个月 冲击疗法：甲基强的松龙 激素疗效的判断： 激素敏感：激素治疗后8 周内尿蛋白转阴，水肿 消退。 激素部分敏感：治疗后8 周内水肿消退，但尿蛋 白仍 + 以上。 激素耐药：治疗满8周，尿蛋白仍在 + 以上者 。 激素依赖：用药即缓解，但减量或停药2周内复 发，恢复用量或再次用药又可缓解并重复23次者。 复发和反复：尿蛋白已转阴、停用激素4周以上 ，尿蛋白又 +为复发；如在激素用药过程中出现 上述变化为反复； 频复发和频反复指半年内复发或反复2次，1年 内3次。 长期激素治疗的副作用： 长期服用糖皮质激素除发生常见副作用外 ，尚有骨质疏松和由于生长受抑制而身材矮小 。突然停药、快速减量或并发急性感染等可引 发肾上腺皮质危象。一旦发生应立即给予氢化 可的松静脉滴注，每日510mg/kg 。 发生激素耐药的可能因素 1、合并感染 2、合并肾小球间质病变 3、高凝状态和（或）肾静脉血栓形成 4、伴随用药对皮质激素药代动力学的影响，致激素量相对 不足。例如利福平能使激素清除增加45%，并减少组织利用 率60%，苯妥因钠可使激素代谢率增加77%，半衰期缩短 45% 5、患儿病变组织类型为非微小病变型，或已由微小病变转 化为非微小病变。 3.免疫抑制剂 环磷酰胺（CTX） 环孢霉素（CsA） 霉酚酸脂（MMF） 4.其它药物 抗凝治疗：潘生丁 ACEI：卡托普利 免疫刺激剂：左旋咪唑 降蛋白尿治疗 因为大量蛋白尿所致肾小球高滤过会促 进肾小球硬化，故降低蛋白尿有预防肾小球硬 化和肾功能恶化的作用。常用血管紧张素转换 酶抑制剂，如卡托普利和依那普利等。 中医病因病机 中医认为：小儿禀赋不足，久病体虚，外邪入里， 致肺脾、肾三脏功能虚弱是发生本病的主要因素。而 肺脾、肾三脏功能虚弱，气化、运化功能失调，封藏 失职，精微外泄，水液内停则是本病的主要发病机理。 水湿内停，水停则气滞，气滞则血瘀，金匮要略水气 病篇云：“血不利则为水”血瘀又加重气滞，气化不利 而加重水肿。 肺脾肾三脏气虚，卫外不固则易感受外邪，外邪进 一步伤及肺脾肾，从而使水液代谢障碍，病情加重。 精气为人体生长发育与生命活动的物质基础，五脏 之精藏于肾，又赖脾运化之水谷精微的充养，脾肾两虚 ，精微日泄，可致虚劳。 治疗原则 以扶正培本为主，重在益 气健脾补肾，调理阴阳，同时注意配合宣肺 、利水、清热、化湿、降浊、活血化瘀等祛 邪之法以治其标。 辨证分型 肺脾气虚 症候 全身浮肿，面目为著，小便减少，面白 身重，气短乏力，纳呆便溏，自汗出，易感冒， 或有上气喘息，咳嗽，舌淡胖，脉细弱。 治法 益气健脾，宣肺利水。 方药 防己黄芪汤合五芩散加减。浮肿明显， 加五皮饮，利水行气；伴上气喘息、咳嗽者，加 麻黄、杏仁、桔梗，宣肺止咳；常自汗出而易感 冒者，应重用黄芪，加防风、牡蛎，取玉屏风散 之意，益气固表；若同时伴有腰脊酸痛，多为肾 气虚，应加用五味子、菟丝子、肉苁蓉等,滋肾气 。 脾肾阳虚型 主要证候： 全身高度浮肿 ，按之没指 ，可伴有胸水，腹水，尿少，腹胀，面色恍 白，神疲畏寒，四肢不温，食欲减退，甚则 咳逆上气，不得平卧，舌质淡胖，苔白，脉 沉细无力。 病机概要： 脾虚及肾，命门火衰，气 化不利，水湿泛滥而成本证。 治疗法则 温肾健脾，化气行水 o偏肾阳虚：真武汤合黄芪桂枝五物汤加减。偏脾 阳虚者，实脾饮加减。肾阳虚偏重者，加用仙灵 脾、仙茅、巴戟天、杜仲等，增温肾阳之力；水 湿重者，加五苓散，药用桂枝、猪苓、泽泻等， 通阳利水；若兼有咳嗽胸满气促不能平卧者，加 用己椒苈黄丸，药用防己、椒目、葶苈子等，泻 肺利水。兼有腹水者，加带皮槟榔，行气逐水。 在温阳利水的同时，可加用木香、槟榔、大腹皮 、陈皮、沉香等，助气化，加强利尿。 3、肝肾阴虚型 主要证候： 面色潮红，眩晕头痛，烦躁不安，手足心热或 有微肿，舌质红少苔，脉弦细数。 病机概要： 部分脾肾阳虚发展为“阳损及阴”，肾水不能 养肝，肝肾阴虚而成本证。 治疗法则 滋阴补肾 平肝潜阳 方 药 知柏地黄丸加减 本方滋补肝肾，补中有泻，寓泻于补。偏肝阴虚者，加 用沙参、沙苑子、菊花、夏枯草，养肝平肝；偏肾阴虚者，加 枸杞子、五味子、天冬，滋阴补肾；阴虚火旺者，重用生地黄 、知母、黄柏，滋阴降火；有水肿者，加车前子等，利水。 如有挟热，兼见舌苔黄腻，去干地黄加猪苓、车前子、栀子。 o气阴两虚 o证候 面色无华，神疲乏力，汗出，易感冒 或有浮肿，头晕耳鸣，口干咽燥或长期咽痛，咽 部暗红，手足心热，舌红，苔少，脉细弱。 o治法 益气养阴，化湿清热 o方药 六味地黄丸加黄芪。偏气虚证者，重 用黄芪，加党参、白术，增强益气健脾之功；阴 虚偏重者，加玄参、怀牛膝、麦冬、枸杞子，养 阴；阴阳两虚者，应加益气温肾之品，如仙灵脾 、肉苁蓉、菟丝子、巴戟天等，阴阳双补。 o外感风邪 o证候 发热，恶风，无汗或有汗，头身疼痛， 流涕，咳嗽，或喘咳气急，或咽痛乳蛾肿痛，苔 薄，脉浮。 o治法 外感风寒，辛温宣肺祛风；外感风热 ，辛凉宣肺祛风。 o方药 外感风寒，麻黄汤加减。外感风热，银 翘散加减。无论风寒、风热，如同时伴有水肿者 ，均可加五苓散以宣肺利水；若乳蛾肿痛者，可 加板蓝根、山豆根、冬凌草，清热利咽。风寒闭 肺者，用小青龙汤或射干麻黄汤加减，散寒宣肺 。风热闭肺者，用麻杏石甘汤加减，清热宣肺。 o水湿 o证候 全身广泛浮肿，肿甚者可见皮肤光亮 ，可伴见腹胀水臌，水聚肠间，辘辘有声，或见 胸闷气短，心下痞，甚有喘咳，小便短少，舌暗 ，苔白腻脉沉。 o治法 补气健脾，逐水消肿。 o方药 五苓散合己椒苈黄丸加减。脘腹胀满 者，加大腹皮、厚朴、莱菔子、槟榔，以行气除 胀；胸闷气短喘咳者，加麻黄、杏仁、苏子、生 姜皮、桑白皮，宣肺降气利水；若水臌、悬饮， 胸闷腹胀，大小便不利，体质尚可者，可短期应 用甘遂、牵牛子，攻逐水饮 o湿热 o证候 皮肤脓疱疮、疖肿、疮疡、丹毒等； 或口黏口苦，口干不欲饮，脘闷纳差等；或小便 频数不爽、量少、有灼热或刺痛感、色黄赤混浊 ，小腹坠胀不适，或有腰痛、恶寒发热、口苦便 秘；舌红，苔黄腻，脉滑数。 o治法 上焦湿热，清热解毒；中焦湿热，化 浊利湿；下焦湿热，清热利湿。 o方药 上焦湿热，五味消毒饮加减；中焦湿 热，甘露消毒丹加减；下焦湿热，八正散加减。 o血瘀 o证候 面色紫暗或晦暗，眼睑下发青、发暗，皮 肤不泽或肌肤甲错，有紫纹或血缕，常伴有腰痛或肋 下有癥瘕积聚，唇舌紫暗，舌有瘀点或瘀斑，苔少， 脉弦涩。 o治法 活血化瘀。 o方药 桃红四物汤加减。尿血者，选加仙鹤草、 蒲黄炭、旱莲草、茜草、三七，止血；淤血重者，加 水蛭、三棱、莪术，活血破血；血胆固醇过高，多从 痰瘀论治，常选用泽泻、瓜蒌、半夏、胆南星、生山 楂，化痰活血；若兼有郁郁不乐、胸胁胀满、腹胀腹 痛、嗳气呃逆等气滞血瘀症状，可选加郁金、陈皮、 大腹皮、木香、厚朴，行气化瘀。 o湿浊 o证候 纳呆，恶心或呕吐，身重困倦或 精神萎靡，水肿加重，舌苔厚腻，脉濡 o治法 利湿降浊 o方药 温胆汤加减。呕吐频繁者，加代 赭石、旋覆花，降逆止呕；舌苔黄腻，口苦 口臭之湿浊化热者，可选加黄连、黄芩、大 黄，解毒燥湿泻浊；肢冷倦怠、舌质淡胖之 湿浊偏寒者，可选加党参、淡附片、吴茱萸 、姜汁黄连、砂仁等，寒温并用，温中清热 ；湿邪偏重、舌苔白腻者，选加苍术、厚朴 、生薏仁，燥湿开胃。 对水肿严重，腹胀尿少而体质壮实者，可 考虑短期使用逐水法，在使用逐水法时，应注意 患儿的体质和服药后的反应，如体质虚弱的一般 不宜用逐水法，但水肿严重而不得不用时，应先 补后攻或攻补兼施，肾病缠绵难愈，反复发作者 ，消除蛋白尿为治疗之关键，也是难点之所在。 一般认为蛋白尿的形成与肝肾两脏虚损密切相关 ，故多数医家采用扶正固本，培补脾肾的方法来 治疗。常用药物有黄芪、党参、山药、熟地、芡 实、菟丝子、金樱子等。黄芪用量应大，常用量 均在1530g或更多。 其他治疗 1、益母草、玉米须、车前子、白茅根可任选12 种煎水服。 2、党参1530g 、 黄芪 15g、大蓟根30g 、苡 仁30g、鸭跖草15g，煎水服，对减少尿蛋白有一定 作用。 乌鱼一条，赤豆500g，煮熟后食用，不加食盐。 预后及预防调护 一、预后： 主要取决于病理类型 ，是否合理应用激素以及有无严 重并发症。微小病变型近期缓解率可达8793，虽多次复 发远期结局大多良好。非微小病变型预后较差。 二、预防及护理 1、 患儿浮肿时应卧床休息，限制体力活动，饮食应含足够 的蛋白质，肿剧时钠盐应给予限制。 2、 注意保护患儿，预防各种感染，如有感染病灶，应积极治 疗和处理，适当进行体格锻炼，增强机体的抗病能力。 o思考与练习： o肾病综合征的病机与分型 o肾病综合症的临床表现及激素治疗的方法有 哪些。 o 病例简介: o 患儿 男 4岁 因”全身浮肿,尿少3天”入院。患儿3天前 无明显诱因出现双眼睑水肿，伴尿量较前减少，（具体不详）， 无尿色加深，无发热，家人未予注意。1天前，患儿水肿加重， 累及双下肢，尿色深黄，尿量明显减少，3050ml/次，5 6次/日，伴腹胀，无恶心，呕吐，无尿频、尿急、尿痛，无洗 肉水样及乳糜尿，无腹痛、腹泻，无烦躁不安，无抽搐，无皮疹 ，于门诊就诊后以“水肿查因”收入院。起病以来，患儿精神疲倦 ，食欲差，睡眠不安。大便溏烂，色黄，12次/日。 o个人史，过去史，家族史无特殊。 o查体：T37。C R 24次/分 P101次/分Bp110/80mmHg o体重23kg 急性病容，发育正常，营养中等，双眼睑及面部水 肿，双下肢凹陷性水肿，全身无皮疹，咽无充血，双侧扁桃体无 肿大，心音有力，心率101次/分，未闻及杂音，双肺呼吸音清 ，未闻及干、湿性罗音，腹膨隆，腹壁紧张，未及包块，无压痛 ，肝、脾肋下未触及，移动性浊音（+），肠呜音减弱，神经系 统检查未见异常。 o实验室检查： o血常规：WBC6.0109/L N 0.56 L 0.44 o Hb100g/L o尿常规 RBC 25个/HP WBC 0-2个/HP o 透明管型:23个/HP o 蛋白+ o血总胆固醇:7.2mmol/L o血补体C3正常 o血浆蛋白20g/L o血BUN8.7mmol/L o24h尿蛋白定量3500mg. o泌尿系统B超:双肾、输尿管及膀胱均未见异常. o本病特点： 1.大量旦白尿，尿旦白+. 24h尿旦白定量 3.5 g（24h50mg/kg） 2.低蛋白血症 血浆白旦白20 g/L (5.7 mmol/L) 4.双眼睑及面部浮肿，双下肢凹陷性水肿 5.尿RBC25个/HP (10个/HP ) 诊断：肾病综合症 (原发性 肾炎性) o治疗原则： o 初治时应考虑3个方面：尽快使肾病综合 症病情缓解，尽量减少其复发，尽量减少药 物的毒副作用。 激素治疗：69月为中疗程 912月为长疗程 诱导缓解阶段： 强的松 12mg/kg日，为2346 mg/日，选45 mg/日 表达： 强的松 15 mg Tid 如4周内尿旦白(-)，巩固2周后减量。 足量45 mg/日不少于4周，不能超过12周。 巩固维持阶段： 强的松 45 mg，隔日晨顿服，4周 持续尿旦白(-)，2-4周减量2.55 mg， 至0.5mg/kg时治疗3个月 以后2-4周减量2.55 mg至停药。 医嘱： 强的松15mg Tid 不能超12周 (4周内尿旦白阴性，巩固2周后减量) 强的松45mg QOd 晨顿服 4周 尿旦白阴性，2 4周减量2.5 5mg ) 强的松 42.5mg QOd 晨顿服 3个月 强的松 40mg QOd 晨顿服 2 4周 强的松 37.5mg QOd 晨顿服 24周 强的松 35mg QOd 晨顿服 2 4周 强的松 30mg QOd 晨顿服 2 4周 强的松 停药 o一、 标本兼治，扶正祛邪 o 中医病机是本虚标实 o 本虚：主要表现在肺脾肝肾四脏不同程度的虚损， 其中以脾肾虚损尤为重要，是形成这类疾病的主要病机 。 o 标实：是指一些致病因素和病理产物，如风、寒、 湿、热、血瘀和湿浊，其中以风邪、血瘀、湿热的危害 最大，往往是病变持续发展，迁延不愈及肾功能进行性 减退的中重要因素。因此，治疗这类病务必辨明标本虚 实的孰轻孰重，采取标本兼治，扶正祛邪或祛邪为主， 急则治标的治疗原则。 o2、 瘀血不去，肾气难复 o 血瘀在肾小球疾病病程中自始自终存在，只是程度 不等，故治疗上要加用活血化瘀药物，以改善肾脏微循 环，恢复肾脏生理功能（肾气）。临床上常用的活血化 瘀药物有赤芍、当归、川芎、红花、桃仁、丹参、益母 草、泽兰叶、水蛭、三七、莪术等，益母草、泽兰叶、 三七、水蛭等，这些药物既化瘀又利水颇符合肾小球疾 病之病理，故几乎是治疗慢性肾小球疾病处方中的必备 之品。另一方面，为了澄清血瘀之源流，消除相干因素 ，必须兼顾本虚病机，配伍用药。如气虚者，配以黄芪 、党参；阳虚者，配以锁阳、巴戟天；阴虚者，配以生 地、知母、丹皮、地骨皮；血虚者，配以当归、鸡血藤 。 o3、 湿热不除，蛋白难消 o 肾脏病患者体内若有感染病灶存在，临床上就有湿 o热证的表现，治疗必须根据湿热的轻重缓急，采取标本 兼治或急则治标的方法，彻底清除湿热，才能收到好的 疗效。否则湿热留恋或湿热未净，过早应用温补之品， 就会造成闭门留寇之弊，导致患者长时间蛋白尿难消。 o“肾络瘀阻”是慢性肾脏疾病的发病机制，确定益气活血 通络的治法用于临床，可取得较为理想的疗效。 o慢性肾病患者肾脏活检显示为血管攀狭窄或闭锁，细胞 增殖，细胞外基质沉淀增多，球囊粘连，局灶或阶段性 肾小球硬化，肾间质纤维化，炎性细胞浸润等，称之为“ 微型癥瘕”。结合现代医学肾小球为毛细血管团组成， 则肾小球血管攀狭窄、阻塞或肾小管纤维化导致功能丧 失的病理基础就是脉络瘀阻。 o 临床采用具有通络搜剔作用的虫类药物如地龙 、蜈蚣、僵蚕、全虫、水蛭、鳖甲、山甲珠、乌梢 蛇等。配以益气之黄芪及活血化瘀之丹参、川芎、 红花、鬼箭羽等，用于慢性肾病患者，证实可以减 缓疾病的进展，减轻症状，减少蛋白尿，改善肾功 能，即便是血尿，应用化瘀通络中药后可以减少尿 中红细胞的排泄。 o 慢性肾病属于久病瘀阻肾络所致，