患者胃肠功能的临床评估课件

胃肠功能的临床评估胃肠功能的临床评估 上海交通大学医学院附属第三人民医院 ICU 秦宗和 1.1.胃肠功能胃肠功能 (gastrointestinal function) (gastrointestinal function) vv正常胃正常胃肠肠肠肠道功能道功能 消化吸收功能：消化吸收功能：营营营营养物养物质质质质、水、水 屏障功能：屏障功能：调调调调控控肠肠肠肠道菌群道菌群移位移位及其及其产产产产物物 的吸收的吸收 内分泌内分泌功能功能: :胃肠激素胃肠激素: :一方面协调胃肠道自身一方面协调胃肠道自身 的运动和分泌功能，也参与调节其它器官的活的运动和分泌功能，也参与调节其它器官的活 动。动。 免疫功能免疫功能 vv肠肠肠肠道功能正常的先决条件：道功能正常的先决条件：灌注、分泌、灌注、分泌、 运运动动动动和和协调协调协调协调 的的肠肠肠肠道微生物相互作用道微生物相互作用 3 l功能性肠肠道绝对减少型：短肠综合征 l小肠实质广泛损伤型：放射性肠损伤、炎性肠病、肠外 瘘、肠梗阻, 急性,可逆转 l以肠黏膜屏障功能损害为主,可同时伴有消化吸收功能的 障碍,如严重创伤、出血、休克所致的肠功能障碍 黎介寿 肠衰竭概念、营养支持与肠粘膜屏障维护 肠外与肠内营养 2004 ，3 11 （2 ）65-67 肠功能障碍的分型 4 v 肠功能衰竭泛指危重病人腹腔和消化道的问题： 动力障碍 吸收不良腹泻 应激性溃疡 腹腔高压 肠源性感染 Current Opinion in Anaesthesiology 2005, 18:123127 5 法国的一个多中心研究 v几乎每例重症患者都存在不同程度的腹胀、肠鸣 音减弱或大便困难 v约2/3的ICU病人发生胃肠动力障碍 v40的ICU表现为腹泻或对肠内营养不耐受 v16 的病人表现为便秘 Montejo JC et al, Enteral nutrition-related gastrointestinal complications in critically ill patients: A multicenter study. Crit Care Med 1999; 27:1447-1453 ICU病人胃肠功能障碍的流行病学调查 6 危重病人胃肠肠功能障碍的临临床表现类现类 型 表现类型发生率n(%)表现类型发生率n(%) 不能进食386(76.9)腹痛156(31.1) 返流60(11.9)腹泻154(30.7) 胃肠减压296(59.0)肠鸣音减弱95(18.9) 胃潴留116(23.1)肠鸣音消失13(2.6) 腹胀306(60.9)便秘68(13.5) 南京军区总医院502名外科危重病人患者的调查： 7 胃肠功能障碍分级分布 8 左：胃肠功能评分与APACHE2评分的相关性直线(r=0.544,P 60 mm Hg，可以减少ARF的发生Crit Care Med 2008；36:834841 可以避免内脏低灌注和酸中毒，减少液体输入，避免继 发ACS. Acta Clin Belg 2007;62(Suppl 1):255 v 维持腹腔灌注压 60 mm Hg 如果保守治疗不能维持APP在5060mmHg，提示需要开腹减压 IAH/ACS的液体治疗建议 World J Surg (2009) 33:11161122 43 p 增加腹壁顺应性 镇静、镇痛 肌松 体位 p 减少腹腔内容物 胃肠减压，灌肠， -肛管减压、胃肠动力药物 p 减少腹腔内液体集聚 经皮穿刺引流 p 纠正液体正平衡 液体限制 利尿剂 胶体 CVVH 非手术减压非手术减压 降低腹腔压力 手术减压 IAP20mmHg伴 ACS ？ 非手术治疗无 改善 腹膜后出血 腹腔开放减压的指征 44 吴，52y，SAP 腹腔间室综合症、膀胱压34cmH2O 、CVP20cmH2O ARDS、休克、急性肾功能衰竭 病例 腹腔间室综合征以及腹腔开放减压 45 急性胃肠功能损伤常见症状及急性胃肠功能损伤常见症状及 处理处理 呕吐呕吐与返流与返流 vv定定义义义义：是任何可：是任何可见见见见的胃的胃肠肠肠肠内容物的返流的内容物的返流的发发发发 生，无生，无论论论论呕吐物量的多少。呕吐物量的多少。 vv基本原理：呕吐常被定基本原理：呕吐常被定义为义为义为义为 由于胃由于胃肠肠肠肠道和胸腹道和胸腹 壁肌肉收壁肌肉收缩缩缩缩引起的胃引起的胃肠肠肠肠道内容物道内容物经经经经口排出。与口排出。与 返流不同，返流是胃内容物在无作用力情况下返流不同，返流是胃内容物在无作用力情况下 返流至口腔。返流至口腔。 呕吐呕吐与返流的与返流的处理处理 vv可以借可以借鉴预鉴预鉴预鉴预 防和防和处处处处理理术术术术后后恶恶恶恶心呕吐的指南心呕吐的指南 ，针对针对针对针对 ICUICU机械通气患者呕吐的机械通气患者呕吐的处处处处理理 vv1 1、体位引流、体位引流 2 2、必要、必要时时时时予抽吸予抽吸 3 3、放置胃、放置胃 管管 胃潴留胃潴留 vv 定定义义义义：单单单单次回抽胃内残留物超次回抽胃内残留物超过过过过200ml200ml vv 胃潴留胃潴留的的基本原理：基本原理：暂暂暂暂无足无足够够够够依据来定依据来定义义义义大量胃潴大量胃潴 留的确切留的确切值值值值，也没有，也没有标标标标准的准的测测测测量胃残留方法。当胃量胃残留方法。当胃 残留量超残留量超过过过过200ml200ml时时时时，需，需进进进进行仔行仔细细细细的的临临临临床床评评评评估，但估，但 是是仅仅单仅仅单仅仅单仅仅单 次残留量在次残留量在 200-500ml200-500ml 时时时时不不应应应应擅自停止擅自停止肠肠肠肠 内内营营营营养养。尽管缺乏科学依据，。尽管缺乏科学依据，WGAPWGAP仍将仍将2424小小时时时时残残 留留总总总总量超量超过过过过1000ml1000ml作作为为为为异常胃排空的一异常胃排空的一项项项项指征，需指征，需 要要给给给给予特殊的关注。予特殊的关注。 胃潴胃潴留的留的处理处理 vv大量胃潴留大量胃潴留时时时时推荐静脉使用推荐静脉使用胃复胃复安和安和/ /或或红红红红霉素，霉素， 不推荐使用西沙比利不推荐使用西沙比利 。 vv不推荐常不推荐常规规规规使用促使用促动动动动力力药药药药物物 。 vv针针针针灸刺激治灸刺激治疗疗疗疗有可能促有可能促进进进进神神经经经经外科外科ICUICU患者胃排空患者胃排空 的恢复的恢复 。 vv尽可能避免或减少使用阿片尽可能避免或减少使用阿片类药类药类药类药 物，降低物，降低镇镇镇镇静深度静深度 胃潴胃潴留的留的处理处理 vv如果如果单单单单次残留超次残留超过过过过500ml500ml，建，建议暂议暂议暂议暂 停胃内停胃内营营营营养，养， 考考虑给虑给虑给虑给 予幽予幽门门门门后后营营营营养养 。 vv不提倡常不提倡常规给规给规给规给 予幽予幽门门门门后后营营营营养养 。极少病例中，幽。极少病例中，幽 门门门门后喂养可能引起后喂养可能引起严严严严重的小重的小肠扩张肠扩张肠扩张肠扩张 ，甚至穿孔，甚至穿孔. . 腹泻腹泻 vv定定义义义义：每日解三次以上稀水每日解三次以上稀水样样样样便，并且量大于便，并且量大于 200-250g / day200-250g / day（或超（或超过过过过250ml/day250ml/day）。）。 vv基本原理：正常排便基本原理：正常排便频频频频率率为为为为3 3次次/ /周至周至3 3次次/ /日。腹日。腹 泻可分泻可分为为为为分泌性、渗透性、分泌性、渗透性、动动动动力性和渗出性四力性和渗出性四 类类类类。而在。而在ICUICU，建，建议议议议将腹泻分将腹泻分为为为为疾病相关性、疾病相关性、 食物食物 / / 喂养相关性和喂养相关性和药药药药物相关性腹泻物相关性腹泻 腹泻腹泻 vv脂肪泻脂肪泻 乳化障碍：胆乳化障碍：胆盐盐盐盐缺乏缺乏 酯酯酯酯解障碍：脂肪解障碍：脂肪酶酶缺乏缺乏 vv蛋白蛋白质质质质消化不良腹泻消化不良腹泻 胃内胃内变变变变性障碍：胃酸缺乏性障碍：胃酸缺乏 蛋白蛋白酶酶缺乏：胰腺分泌不足、缺乏：胰腺分泌不足、肠肠肠肠液液 丢丢丢丢失失 腹泻腹泻的的处理处理 vv对对对对症治症治疗疗疗疗维维维维持水持水电电电电解解质质质质平衡、血流平衡、血流动动动动力力 学学稳稳稳稳定和保定和保护组织护组织护组织护组织 器官。同器官。同时时时时，积积积积极极寻寻寻寻找并找并 尽可能尽可能终终终终止（如通便止（如通便药药药药物、乳果糖等）或物、乳果糖等）或纠纠纠纠 正（如吸收不良等）正（如吸收不良等）发发发发病因素病因素 vv重症患者重症患者发发发发生喂养相关的腹泻生喂养相关的腹泻时时时时需减慢喂养需减慢喂养 速度、加入可溶膳食速度、加入可溶膳食纤维纤维纤维纤维 延延长转长转长转长转 运运时间时间时间时间 。 vv严严严严重或反复重或反复发发发发作的作的艰难艰难艰难艰难 梭状杆菌引起的腹泻梭状杆菌引起的腹泻 首首选选选选口服万古霉素，而非甲硝口服万古霉素，而非甲硝哒唑哒唑哒唑哒唑 。 消化功能障碍症状：腹胀（肠扩张）消化功能障碍症状：腹胀（肠扩张） vv讲话讲话讲话讲话 呑入的气体（氮气）呑入的气体（氮气） vv碳水化合物分解碳水化合物分解产产产产气（二氧化碳）气（二氧化碳） vv细细细细菌菌发发发发酵酵纤维产纤维产纤维产纤维产 气气 （二氧化碳）（二氧化碳） vv蛋白蛋白质质质质分解分解产产产产气（氨、硫化气（氨、硫化氢氢氢氢、吲哚吲哚吲哚吲哚 等）等） vv- 外科病人消化功能障碍的原因外科病人消化功能障碍的原因 vv消化液分泌减少消化液分泌减少 胃液分泌减少胃液分泌减少, ,胃液碱化胃液碱化 淤胆淤胆, , 胰腺外分泌功能不全胰腺外分泌功能不全 vv消化液消化液丢丢丢丢失失 肠肠肠肠瘘瘘 T T管引流管引流 胰腺炎致胰漏胰腺炎致胰漏 vv缺血缺氧致缺血缺氧致肠肠肠肠功能障碍功能障碍 屏障功能障碍屏障功能障碍 运运动动动动功能障碍功能障碍 消化功能障碍消化功能障碍 重危病人消化功能障碍的处理重危病人消化功能障碍的处理 vv加用胆加用胆盐盐盐盐、胰、胰酶酶 vv消化液回消化液回输输输输 vv采用采用EN+PNEN+PN的的联联联联合支持方合支持方 vv调调调调整整肠肠肠肠内内营营营营养液的配方养液的配方 vv要素膳要素膳(Element diet)(Element diet) vv预预预预消化（消化（CDECDE） vv聚合聚合营营营营养品养品(polymeric)(polymeric) vv特殊疾病配方特殊疾病配方 心肺衰竭心肺衰竭 肿肿肿肿瘤瘤 糖尿病糖尿病 vv专专专专用用饮饮饮饮食食 vv口服口服营营营营养增养增强强剂剂剂剂（Oral dietary Oral dietary supplements)supplements) 由予消化到整蛋白的过渡 针对总体消化功能障碍：预消化配针对总体消化功能障碍：预消化配 方方 vv仅仅仅仅需少量消化功能即可吸收需少量消化功能即可吸收 富含麦芽糖糊精与葡萄糖富含麦芽糖糊精与葡萄糖 氮以短氮以短肽肽肽肽形式提供形式提供 低脂，低脂，仅为仅为仅为仅为 游离脂肪酸游离脂肪酸 中心法则中心法则 vv如果如果肠肠肠肠道功能正常就道功能正常就应该应该应该应该 使用使用肠肠肠肠道道 vv如果有一段如果有一段肠肠肠肠道功能正常道功能正常, ,就利用就利用这这这这 一段一段肠肠肠肠道道-给给给给予途径的予途径的艺术艺术艺术艺术 vv如果如果肠肠肠肠道有一部分消化功能道有一部分消化功能, ,就利用就利用 这这这这一部分消化功能一部分消化功能-肠肠肠肠道道营营营营养的配养的配 方方 vv如果一段如果一段肠肠肠肠道有部分功能道有部分功能, ,也要使用也要使用 这这这这一段有部分功能的一段有部分功能的肠肠肠肠道道-给给给给予途予途 径与配方的完美径与配方的完美结结结结合合 胃肠道出血胃肠道出血 vv定定义义义义：指任何指任何进进进进入胃入胃肠肠肠肠道内腔的出血，并道内腔的出血，并经经经经呕吐呕吐 液、胃内容物或液、胃内容物或粪粪粪粪便等肉眼可便等肉眼可见见见见来来证实证实证实证实 。 vv基本原理：大多数基本原理：大多数ICUICU患者均可患者均可发发发发生无症状的、生无症状的、 内内镜检查镜检查镜检查镜检查 阳性的胃阳性的胃肠肠肠肠道粘膜道粘膜损伤损伤损伤损伤 。临临临临床上床上5-25% 5-25% ICUICU患者可患者可见见见见明明显显显显出血，提示胃出血，提示胃肠肠肠肠道粘膜道粘膜损损损损害害严严严严 重。重。1.5-4%1.5-4%机械通气患者机械通气患者发发发发生生严严严严重消化道出血，重消化道出血， 导导导导致血流致血流动动动动力学障碍或需要力学障碍或需要输输输输血血 胃肠道出血胃肠道出血的的处理处理 vv对对对对于明于明显显显显的胃的胃肠肠肠肠道出血，血流道出血，血流动动动动力学状力学状态态态态决定了决定了 治治疗疗疗疗策略。伴血流策略。伴血流动动动动力学不力学不稳稳稳稳定的出血，内定的出血，内镜检镜检镜检