医学医大附一医院胃食管反流病的治疗质子泵抑制剂ppi的作用课件

胃食管反流病的治疗胃食管反流病的治疗 质子泵抑制剂（质子泵抑制剂（PPIPPI）的作用）的作用 胃食管反流病胃食管反流病 胃食管反流病的疾病谱 食管炎食管炎 / / BarrettBarrett 食管食管 生理性反流生理性反流 病理性反流病理性反流 内镜阴性内镜阴性 症状严重症状严重 症状轻微症状轻微 胃食管反流病的症状 不典型不典型 非心源性胸痛非心源性胸痛 非特异性消化不良非特异性消化不良 或恶心或恶心 嗳气嗳气 / / 腹胀腹胀 声嘶声嘶 咽喉痛咽喉痛 咳嗽咳嗽 报警症状报警症状 吞咽困难吞咽困难 吞咽痛吞咽痛 呕血呕血 呼吸困难呼吸困难 尤其是夜间尤其是夜间 体重下降体重下降 典型典型 烧心烧心 反酸反酸 特异性好特异性好 敏感性差敏感性差 胃食管反流病的治疗策略 维持治疗维持治疗 初始治疗的目标与初始治疗的目标与 维持治疗不同维持治疗不同 迅速缓解症状迅速缓解症状 患者的心理安慰患者的心理安慰 诊断性治疗诊断性治疗 治愈食管炎治愈食管炎 普遍接受的普遍接受的 有效方案有效方案 初始治疗初始治疗 食管炎的治愈与胃内pH 4的时间 百分比直接相关 胃内 pH 4的时间 (小时) 246810121416182022 0 20 40 60 80 100 Bell et al, Gut, 1992 8周后治愈患者的百分数 不同抑酸剂治疗食管炎的治愈率 100 80 60 40 20 0 024681012 治疗时间（周） PPI H2RA Placebo (Chiba et al, GE, 1997) A meta-analysis 治愈患者的百分数 初始药物治疗的选择 低 High PPIPPI 上阶梯上阶梯 疗法疗法 下阶梯下阶梯 疗法疗法 低 高 抗酸剂抗酸剂 HH 2 2 RARA 生活方式生活方式 PPIPPI 1 1周内控制症状周内控制症状 迅速治愈迅速治愈 诊断明确诊断明确 总体用药成本高总体用药成本高 内镜检查更频繁内镜检查更频繁 就诊费用高就诊费用高 总体用药成本低总体用药成本低 内镜检查频率较低内镜检查频率较低 减少就诊费用减少就诊费用 数周内才能控制症状数周内才能控制症状 缓慢治愈缓慢治愈 诊断不确定诊断不确定 初始药物治疗的选择 上阶梯疗法上阶梯疗法 下阶梯疗法下阶梯疗法 奥美拉唑20mg（每早一次）对 不同级别食管炎的疗效差别 治疗前食管炎的分级 (洛杉矶分级) n = 2425 0 20 40 60 80 100 ABCD 治愈患者百分比 ABCD 4周8 周 Richter et al, AJG 2001 雷贝拉唑和埃索美拉唑缓解 非糜烂性胃食管反流病症状的疗效比较 治疗时间（周） (%) n = 134 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 1234 雷贝拉唑 10mg/d 埃索美拉唑 20mg/d (Fock et al WJG, 2005) 93% 93% 79% 79% (ns) 症状缓解的患者百分比 经PPI治疗完全缓解的食管炎患者予 安慰剂治疗症状和食管炎复发的比较 Endoscopy (-ve) 10%10% Oesophagitis 症状缓解的患者百分比 0 20 40 60 80 100 0123456 月 (Carlsson et al, 1996) 25%25% 内镜下缓解的患者百分比 100 80 60 40 20 0 0 1 2 3 4 5 6 月 Dent (1994) Zeitoun (1989) Hallerbck (1992) Laursen (1992) Sontag (1992) 与初始治疗目标不同与初始治疗目标不同 胃食管反流病的治疗策略 控制症状控制症状 治愈食管炎治愈食管炎 减低恶变风险减低恶变风险 减少成本减少成本 患者容易接受患者容易接受 维持治疗维持治疗 根据症状撤药或递增疗法根据症状撤药或递增疗法 抗反流手术抗反流手术 迅速缓解症状迅速缓解症状 患者的心理安慰患者的心理安慰 确诊确诊 治愈食管炎治愈食管炎 初始治疗初始治疗 普遍接受的普遍接受的 有效疗法有效疗法 维持治疗预防食管炎复发 100 80 60 40 20 0 0 30 60 90 120 150 180 days Dent (1994) Zeitoun (1989) Hallerbck (1992) Laursen (1992) Sontag (1992) 缓解患者的百分比Omeprazole 20 mg om Omeprazole 10 mg om Ranitidine 150 mg bd Placebo 0 0.2 0.6 0.4 0.8 1.0 02004006008001000 12001600180014002000 首次复发时间 (天) (Caos et al APT, 2005) 雷贝拉唑维持治疗预防食管炎复发 雷贝拉唑 20mg (n=163) 雷贝拉唑10mg (n=165 Placebo (n=169) 11% 23% 63% 5年复发率 食道炎缓解患者百分比 雷贝拉唑维持治疗预防食管炎患者 烧心症状的复发 0 20 40 60 80 100 0413263952104156208260 治疗时间（周） 雷贝拉唑 20mg (n=163) 雷贝拉唑 10mg (n=165 Placebo (n=169) (Caos et al APT, 2005) 39% 48% 68% 5年复发率 症状缓解患者的百分比 反流性食管炎PPI治愈后的复发率 (Vakil et al Aliment Pharmacol Ther, 2001) Esomeprazole 40mg (n=82) Esomeprazole 20mg (n=82) Esomeprazole 10mg (n=77) Placebo (n=77) 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 0123456 月 并非所有患者都需要并非所有患者都需要 长期维持治疗长期维持治疗 停药后30患者6月后仍处于缓解 缓解患者百分比 雷贝拉唑按需治疗非糜烂性胃食管反流病 或轻中度食管炎 86.486.4 74.674.6 0 10 20 30 40 50 03 雷贝拉唑 片 / 周 (% Patients) 76% 患者每周用药 少于 3 片 使用药物 主诉症状缓解的患者 0 20 40 60 80 100 持续治疗按需治疗 (% Patients) n = 176 (Bour et al APT, 2005) 维持治疗的方法 持续每天抑酸治疗持续每天抑酸治疗 尝试逐渐撤药尝试逐渐撤药 复发的治疗复发的治疗 按需治疗按需治疗 递减疗法递减疗法 不适用于不适用于重度食管炎重度食管炎 这类患者从初始阶段即需持续治疗这类患者从初始阶段即需持续治疗 成功控制症状后成功控制症状后 标准剂量无效时怎么办？ 寻找原因 依从性差? 服药时间错误? 剂量太低? 夜间酸突破? 持续弱酸反流? 症状与反流无关? 然后 检查患者的依从性和服药时间 将剂量加倍 尝试将原剂量分两次服用 尝试使用另一种PPI 重新考虑诊断是否正确 将 PPI分次服用 不同PPI文献报道不同 Omeprazole 20 mg b.d. 优于40mg o.d. Esomeprazole 20mg b.d. 优于 40 mg o.d. Lansoprazole, pantoprazole 无益 Rabeprazole? 对需要高于标准剂量的患者尤其是有夜间对需要高于标准剂量的患者尤其是有夜间 酸突破的患者每天服药两次是合适的酸突破的患者每天服药两次是合适的 哪一种PPI更有效? 雷贝拉唑的优势 不受CYP2C19基因多态性的影响: - 慢代谢型 副作用大 - 快代谢型 药效减低 在大多数患者中胃内pH的控制与食管炎的 愈合率高度相关 亚亚洲人种慢代谢谢型比例更高 homhom EM EM 35%35% hethet EM EM 50%50% PMPM 15%15% 亚亚洲人 白种人 hethet EM EM 20%20% homhom EM EM 7075%7075% PMPM 2-52-5% 纯纯合子 EM (强强代谢谢型) : 快快 杂杂合子 EM (强强代谢谢型) : 中等中等 PM（突变变型） (弱代谢谢型) : 慢 PPI治疗疗中CYP2C19基因型对对胃内pH的影响 (第4天) Sukegawa et al., Gut (Suppl. 5):A105, 1999) 雷贝拉唑 10mg * * p0.01 vs PM Hom EM (n = 6) Het EM (n = 6) PM (n = 6) 胃内 pH 中位数 Hom EM (n = 6) Het EM (n = 6) PM (n = 6) 0 1 2 3 4 5 6 7 奥美拉唑 20mg CYP2C19 多态性对食管炎 治愈率的影响 兰索拉唑 30mg o.d.雷贝拉唑 10 mg o.d. 0 20 40 60 80 100 0 20 40 60 80 100 8周治愈率8周治愈率 % 89.889.8 77.477.4 9595 100100 84.684.6 81.881.8 878785.785.7 (Kawamura et al APT, 2003)(Ariizumu et al DDW, 2004) TotalTotal HomHom EM EM HetHet EM EM PMPM P=NSP=NS P0.05 * * 雷贝拉唑的优势 较少依赖细胞色素 P450 (CYP2C19)代谢 治疗第一天即达到较高的生物利用度 - 早期快速缓解症状 - 有利于按需治疗的需要 不同PPI重复使用后血药浓度的差异 0 2 4 6 8 10 12 Day 1Day 7Day 1Day 7Day 1Day 7 0 2 4 6 8 10 12 0 2 4 6 8 10 12 雷贝拉唑 20mg 奥美拉唑 20mg 埃索美拉唑 20mg AUCAUCAUC ( Hassan-Alin et al Eur J Clin Pharmacol, 2000, Bell et al APT, 1996) 雷贝拉唑和奥美拉唑对重度/极重度 烧心症状的疗效差别 0 5 10 15 % Patients 夜间烧心 * 1234567 Day 0 5 10 15 % Patients 奥美拉唑 40mg o.d. 雷贝拉唑 20mg o.d. 日间烧心 * * ( Holtmann et al APT 2002) PPI在胃食管反流病中的作用 小结1 症状表现是诊断胃食管反流病的最有 效的因素 PPI试验有助于确诊胃食管反流病 PPI在胃食管反流病中的作用 小结2 PPI是胃食管反流病