感染性心内膜炎（ie）心包课件

1 感染性心内膜炎 （infective endocarditis）（IE） 欧少君主任医师 2 教学要点 l掌握：感染性心内膜炎的临床表现 诊断 抗生素治疗和外科手术指征及感染性 心内膜炎的并发症及处理 l熟悉：感染性心内膜炎的病因 实验室和其 他检查 鉴别诊断 l了解：感染性心内膜炎的病机 病理改变 3 IE的定义 IE是由病原微生物循血行途径引起的 心内膜 心瓣膜 邻近大动脉内膜 的感染并伴赘生物的形成 4 IE的分类及特征 根据病情和病程分： 1，急性感染性心内膜炎（AIE）： 毒力强的病原体所致 有严重全身中毒症状 未治疗可在数天至数周内死亡 2，亚急性感染性心内膜炎（SIE）： 病原体的毒力较低 病情较轻 病程较长 中毒症状较少 5 IE的分类及特征 根据瓣膜类型分： 自体瓣膜心内膜炎（NVE） 人工瓣膜心内膜炎（PVE） 根据感染的病原体或受累部位命名 6 病因 病原微生物感染：主要为草绿色链球菌 葡萄球菌 革兰阴性杆菌 厌氧球菌 肠球菌 真菌等 基础心血管病变： 多发生于伴有器质性心脏病者 主动脉瓣和二尖瓣受累较常见 如风心 先心等 7 病机 病理 器质性心血管病时 血流发生异常血流冲击处内 膜损伤内层胶原暴露血小板 红细胞 白细胞 及纤维蛋白聚集有利于病原体粘附而一起形成 赘生物（赘生物可成为细菌的庇护处所） 1，赘生物增大 可加重瓣膜的破坏 如瓣叶破坏 穿孔 腱索断裂 心肌脓肿等 2，赘生物破裂 碎片脱落 致脑和四肢血管栓塞 细菌入血产生菌血症及转移性播种病灶 3，IE致免疫系统激活 可造成其他脏器病变 如肾小球肾炎 肝脾肿大 关节炎 血管损害等 8 临床表现 多见于男性 男女比为1.6：1 中青年为主 1.全身性感染表现 发热为最常见 可有畏寒或寒战 乏力 汗出 肌肉关节酸痛贫血 食欲不振等胃肠道症状 气 促 咳嗽等呼吸道感染症状 2.心脏受累表现 心脏听诊：特征性表现是新出现病理性杂音或 原有基础心脏病的杂音明显改变 如变粗糙 响亮或呈音乐样 瓣膜损害随病情进展逐渐加重 心功能逐渐减退 多伴心律失常 如房颤 早搏等 9 临床表现 3. 血管损害表现 全身性栓塞是IE的常见临床表现 如脾栓塞 肾栓塞 肢体栓塞 肠系膜动脉栓塞 脑卒中等 较大的血管栓塞可致心功能不全 血管损害还可表现在皮肤和粘膜上 出现瘀点瘀斑 瘀斑最常见 可出现于球结膜口腔颊和腭部的粘膜及肢端 4. 免疫反应表现 可出现Osler结节 视网膜Roth斑 杵状指和趾 脾肿大 关节痛 腱鞘炎 临床上出现关节炎 肾小球肾炎等表现 10 辅助检查 血常规 继发性贫血是本病特点 随病程延长而加重 但AIE可无贫血 血小板正常或减少 血沉加快 白细胞增多 中性粒细胞上升 尿常规 约50%有蛋白尿和镜检血尿 系肾脏微栓塞所致 如有肾梗死可见肉眼血尿 如有免疫复合物所致的肾小球肾炎 尿中出现红细胞管型和白细胞管型 11 辅助检查 心超：可对感染的形态学作出诊断 有助于确定治疗方案 但不能作病因诊断 胸超声心动图（TTE）可清楚显示赘生物及其大 小和位置 瓣叶破裂 腱索断裂 瓣环脓肿及心肌 脓肿等 检出大赘生物的敏感性较高 但可漏诊 较小的赘生物 经食管超声心动图（TEE）更敏感 可显示较小的 赘生物 尤其适用于TTE未能检出的可疑患者及 PVE或肺动脉瓣受累 12 辅助检查 血培养 可疑者于第1日至少每隔1h采静脉血3次作培养 如在 第2-3天均阴性而临床仍疑为IE时 应再取2次以上静 脉血和1次动脉血作培养 尔后应用抗生素 如已用过 抗生素 应在停药后一周内取3次以上静脉血作培养 疑为AIE者应立即每隔30-60min采4-6次静脉血作培养 尔后开始经验性应用抗生素治疗 应同时作需氧 厌氧和真菌培养 培养基至少保留3周 并定期作革兰染色和次代培养 培养阳性者培养基应 保留至疗程结束 培养阳性者应作药敏试验 测定最低 抑菌浓度和最低杀菌浓度 为抗生素的应用提供依据 13 IE的诊断（诊断标准） 主要标准次要标准 1.血培养阳性1.易致IE的基础疾病，包括基础心血 管病或静脉毒瘾 （1）两次血培养获得同样的典型微生物，如草绿色链球菌； 或在无原发病灶下，培养出金黄色葡萄球菌或肠球菌 2.发热，体温38oC （2）持续血培养阳性，指在下列情况下找到IE病原体3.血管损害现象：较大动脉的栓塞、 1）采集的血标本间隔时间12h以上化脓性栓塞、细菌性动脉瘤、颅内 2）所有送检的3个/4个/更多的标本中，全部或大部阳性，且 第1个标本与末个标本间隔至少1h以上 出血、结膜出血、Janeway结节 2.心内膜有感染证据4.免疫显像：肾小球肾炎、Osler （1）心超检查阳性结节、Roth斑、类风湿因子阳性 1）在心瓣膜或瓣下结构，或反流血液冲击处，或在置入的人 工瓣膜上建有摆动的心内团块，且不能以其他解剖性变化来解 释 5.微生物学证据：血培养阳性但不 符合上述主要标准，或血清学证据 2）心内脓肿符合可致IE的微生物活动性感染 3）新出现的人工瓣膜移位6.心超：有IE表现，但尚未达到主要 标准 （2）出现新的瓣膜反流 14 可疑IE患者的评估 一、确诊诊IE条件二、可能为为IE的条件 1.病理学条件有IE的表现，但不符合确诊标 准又不能排除 （1）微生物：在赘生物、发生栓塞的赘生物或心内 脓肿 中经培养或组织 学检查证实 有微生物 三、排除IE的条件 （2）病理改变：赘生物或心内脓肿经组织 学证实 有活动性心内膜炎 1.临床表现符合其他疾病而不是IE的诊断 2.临床条件2.IE临床表现在应用抗生素4天已完全缓解 （1）符合2项主要标准3.应用抗生素4天，外科手术或活检已无IE （2）符合1项主要标准加3项次要标准的病理证据 （3）符合5项次要标准 右心IE诊诊断标标准 一、主要标准3.短期内三尖瓣或肺动脉瓣区内出现杂音 1.心超证实 三尖瓣和（或）肺动脉瓣有赘生物4.缺乏全身栓塞证据 2.发热 和感染征象三、诊断RHIE条件，须符合下列之一 二、次要标准1.具备2项主要标准 1.血培养阳性2.具备1项主要标准加3项次要标准 2.肺栓塞表现 15 IE的鉴别诊断 本病临床表现多样化且多变 缺乏特异性 AIE应与金黄色葡萄球菌 肺炎球菌 革兰阴性杆菌所致的败血症相鉴别 SIE则应与风湿热 结核 左心房粘液瘤 系统性红斑狼疮 淋巴瘤 肾小球肾炎等相鉴别 16 治疗 （一）抗生素应用 应用原则 1.用药要早：可减轻心瓣膜的损害 保护心脏功能 防止和减少并发症的发生 2.剂量要足：赘生物内细菌繁殖快 菌体浓度高 血清中必须有高的有效抗生素浓度 3.疗程宜长：一般需4-6周 4.选用杀菌剂：不选用抑菌剂 5.监测血清杀菌滴度调整药物剂量 6.联合用药：可起协同杀菌效应 获得更有效的效果 17 治疗 应用方法 应根据血培养和药敏试验结果选用敏感的抗生素 1.青霉素敏感的草绿色链球菌和牛链球菌 （1）青霉素G钠盐1200-1800万U/d 持续静滴 或q4h静注 疗程4w （2）头孢曲松钠2g/d 静注或肌注 疗程4w （3）青霉素G钠盐 剂量同上 第1-2w加用庆大霉素1mg/kg，q8h静注/肌注 （4）万古霉素15-30mg/kgd，bid，疗程4w 2.对青霉素相对耐药的草绿色链球菌和牛链球菌： 采用青霉素G钠盐1800万U/d持续静滴 或q4h静注 疗程4w 第1-2w加用庆大霉素 18 治疗 3.肠球菌： （1）青霉素G钠盐1800-3000万U/d静滴 加用庆大霉素 病程10天 尤其PVE患者在经验性抗生素治疗期间仍有发热 抗生素治疗有效但又复发的NVE 其他情况 23 治疗 （三）并发症的处理 心力衰竭：最常见于主动脉瓣病变 肾衰竭 血管栓塞 细菌性动脉瘤 （四）其他治疗 伴有心律失常者可酌情予抗心律失常药物 溶栓药物尚未证实对IE治疗有益 故不推荐使用 24 治疗 （五）治愈标准 应用抗生素4-6w后体温和血沉恢复正常 症状改善 消失 脾缩小 红细胞 血细胞和血红蛋白上升 尿Rt正常 且在停用抗生素后第1、2和6w作血 培养均为阴性 可认为IE已治愈 25 26 心包疾病 (pericardial diseases) 欧少君主任医师 27 教学要求 l掌握：心包疾病的临床分类、诊断要 点 l熟悉：心包疾病的临床病因；各类心 包疾病的临床特征；急性心包填塞的 特点 l了解：心包疾病的治疗原则；心包穿 刺技术要点 28 概述 心包由脏层和壁层组成 二者之间为心包腔 心包腔内含少量（50ml）液体 固定心脏在纵隔内位置 防止大血管的扭曲 减少心脏活动时心脏与周围组织间的磨擦 协调左 右心室功能的相互作用 维持心室的正常顺应性 保护心脏不致过度扩张 减缓或防止邻近器官的感染向心脏扩散 心室射血产生心包腔内负压利于心房充盈 29 心包疾病的病因 临床分类 心包疾病的病因：感染（结核等） 结缔组织病（ SLE等） 代谢疾病（尿毒症等） 肿瘤（转移癌间 皮瘤） 特发性 放射线照射 药物（雷米封等） 心肌损伤（AMI） 外伤 囊肿等 心包疾病的临床分类：纤维蛋白性心包炎 渗出性心包炎（心包积液） 心包填塞 缩窄性心包炎等 30 第一节 急性心包炎 急性心包炎： 由于心包脏层和壁层急性炎症引起 的以胸痛、心包摩擦音为特征的综合 征 31 病理生理 心包腔压力接近零或低于大气压 少量积液不影响血流动力学 32 急性心脏压塞： 心包腔内液体迅速增多 心包无法伸展以适应其容量的变化 心包内压力急骤上升 心室舒张期充盈受阻 周围静脉压 心排血量 血压 33 临床表现 一、纤维蛋白性心包炎 心前区疼痛： 急性非特异性心包炎和感染性心包炎 与呼吸 体位有关 有放射痛 典型体征：心包摩擦音 34 临床表现 二、渗出性心包炎 呼吸困难是心包积液时最突出的症状 严重者出现端坐呼吸 身体前倾 面色苍白 烦躁不安 胸闷 大汗淋漓等 心脏搏动减弱 心浊音界向两侧扩大 心音遥远 心率快 心包叩击音 Ewart征（左肺受压迫征） 35 临床表现 三、心包填塞 急性心脏压塞： 急性循环衰竭 休克等 Beck三联征：颈静脉怒张 低血压 心音低钝 慢性心脏压塞征： 颈静脉怒张 常伴有肝大 腹水和下肢浮肿 动脉压变小 脉搏细弱 奇脉 36 辅助检查 心电图：(1)除aVR和V1导联外ST段抬高 呈弓背向下型 T波高耸直立 数日后ST段下移回到基线 T低平或倒置 数周至数月 T波恢复正常 37 辅助检查 (2)心包积液时QRS波形低电压 大量积液可见 QRS波电交替 (3)无病理性Q波 常有窦性心动过速 胸部X线：心包积液250ml时 心影增大似烧杯形或球形 透视见心脏搏动减弱或消失 可有胸水 38 辅助检查 心超：是诊断心包积液简便 安全 灵敏和可靠的无创性方法 液性暗区直径8mm时液量约500ml左右 直径25mm时液量1000ml 磁共振显像：可清晰显示心包积液 的容量和分布情况 39 辅助检查 心包穿刺和心包积液分析： 大量心包积液导致心脏填塞时 行心包治疗性穿刺抽液减压 渗液送检涂片 培养 找病理细胞 有助于病因诊断 心肌酶学检查：可轻度升高 特异性不强 其他检查 40 诊断与鉴别诊断 1.有上述特征性心前区疼痛及全身症状 2.有心包摩擦音 可判定心包炎症的存在 3.相对浊音界或心影增大应考虑心包积液 心超为最简便可靠的检查方法 4.确定有积液后 心包穿刺抽液 明确病因 5.心前区痛伴心电图改变应与急性心肌梗塞鉴别 还应与肺栓塞 主动脉夹层 急腹症等鉴别 41 诊断与鉴别诊断 42 治疗 主要针对原发病因治疗 卧床休息 缓解疼痛：可选解热消炎镇痛药如阿斯匹林 布洛芬 以及可待因 度冷丁 吗啡 严重胸痛不缓解 可试用肾上腺皮质激素 如强的松 43 治疗 应根据不同病因选择药物治疗： 风湿性：加强抗风湿治疗 一般对糖皮质激素反应较好 结核性：抗结核治疗 一般采用三联药物 足量长疗程 化脓性：选用敏感的抗生素 反复心包穿刺排脓及心包腔内注入抗生素 病毒性：急性者治疗包括直接缓解症状 预防并发症 清除病毒等 44 第二节 缩窄性心包炎 缩窄性心包炎： 指心脏被致密厚实的纤维化心包所包围 使心脏舒张期充盈受限而产生 一系列循环障碍的临床病征 45 病理 心包增厚粘连 脏壁层融合钙化 有时被纤维组织完全填塞成为 一个纤维疤痕组织外壳 心脏大小正常 偶有缩小 心肌可萎缩 心包透明样变性-非特异性 结核性肉芽组织或干酪样病变-结核性 46 临床表现 早期表现为心慌 劳力性呼吸困难 后期表现为肝肿大 下肢浮肿 腹水和胸水 颈静脉怒张 Kusmauls征 脉压变小 肝脏肿大 腹水及下肢水肿 心浊音界正常或稍增大 心包叩击音：舒张期充盈血流因心包的缩窄 而突然受阻并引起心室壁的振动所致 心率较快 心房颤动 心房扑动 47 实验室检查 X线检查：心包钙化征象 心超：心包增厚 室间隔在吸气时膨入左室 突出 的舒张早期充盈以及肝静脉和下腔静脉扩张等 心导管检查：右心室压力曲线呈现舒张早期下陷 和舒张后期的高原波即开方根号曲线 心电图：QRS波低电压 T波平坦或倒置 两者同时存在是诊断缩窄性心包炎的强力佐证 CT与MRI检查 其他检查 48 诊断与鉴别诊断 患者有腹水 肝肿大 颈静脉怒张 Kussmauls征 静脉压显著增高等体循环淤血体征 而无显著心脏 扩大或瓣膜杂音时 应考虑缩窄性心包炎 应与限制性心肌病 肝硬化 心力衰竭 结核性腹膜炎进行鉴别 49 治疗 主要是外科治疗：即心包剥离术或心包切除术 内科治疗 作为减轻患者痛苦及手术前准备的措施 50 51 心肌病 （myocardial diseases） 欧少君主任医师 52 教学要求 l 掌握：心肌病的定义及分型 心肌病的临床表现 诊断和治疗原则 l 熟悉：特异性心肌病的诊断及治疗 l 了解：心肌病的发病机制 53 教学内容 心肌病的定义与分类 1 肥厚型心肌病 3 限制型心肌病 4 右室心肌病及特异性心肌病 5 扩张型心肌病 2 54 心肌病的定义与分型 WHO/ISFC的心肌病定义 合并有心脏功能障碍的心肌疾病 心肌病的分类：以病理生理 病因学和 发病学为基础 对心肌病分类 扩张型心肌病 肥厚型心肌病 限制型心肌病 致心律失常性右室心肌病 未分类心肌病 特异性心肌病 55 扩张型心肌病 病因病机 特发性/家族/遗传性 病毒持续感染与自身免疫反应 抗体介导心肌免疫损伤 免疫细胞和细胞因子的作用 与人类白细胞抗原基因型别关联 56 病理 心脏普遍性扩大 左右心室腔增大 以左室为甚 可伴有钙化 心内膜增厚及纤维化 附壁血栓多发生在心尖部 光镜下：心肌纤维增粗 变性 坏死及纤维化 少量炎性细胞浸润 电镜下：线粒体数目增多 线粒体嵴部分或全部 消失 肌浆网状结构扩张和糖原增多 57 临床表现 起病缓慢 任何年龄发病 以30-50岁多见 病程可分为三个阶段： 无症状期：体检可正常 X线检查心脏轻度增大 EKG有非特异性改变 心超示左室舒张 末期内径为5-6.5cm LVEF40-50% 有症状期：主要有极度疲劳 乏力 气促 心悸等 舒张早期奔马律 心超左室舒张末期 内径为6.5-7.5cm LVEF在20-40% 58 临床表现 病情晚期：肝肿大 水肿 腹水等充血性 心衰表现 病程长短不一 可合并各种心律失常 部分患者发生血栓栓塞或猝死 主要体征：心脏扩大 奔马律 肺循环和体循环淤血征 59 辅助检查 EKG：QRS波低电压 少数病理性Q波ST段压低及T波 倒置 可有室性心律失常 房颤 房室传导阻滞 束支传导阻滞 X线检查：心影扩大 心胸比大于0.5 肺淤血征 心超：心腔增大 左心室为主 左心室流出道扩大 室间隔和左室后壁运动弥漫性减弱 附壁血 栓多在心尖部 可合并二尖瓣 三尖瓣反流 心导管检查 心内膜心肌活检 放射性核素显像 免疫学检查 60 诊断 鉴别诊断 根据心肌病的定义 通过病史及辅助检查 对于左室或双心室扩大和心室收缩功能受损 为特征的患者可诊断本病 室壁运动节段性异常需要与缺血性心肌病鉴别冠 状动脉造影有助于与缺血性心肌病鉴别诊断 61 治疗 治疗目标：有效控制心衰和心律失常 缓解免疫介导的心肌损害 提高患者的生活质量和生存率 1、心衰的治疗：ACEI 洋地黄类制剂 非洋地黄类正性肌力药 利尿剂等 2、保护心肌：如美托洛尔 卡维地洛 3、改善心肌代谢： 辅酶Q10 4、栓塞、猝死的防治：阿司匹林75-100mg/d 防止附壁血栓形成 预防栓塞 控制诱发室性心律失常的可逆性因素以预防猝死 5、中药 6、外科治疗：同种原位心脏移植 62 肥厚型心肌病 病因病机 心肌肌小节蛋白基因突变 心肌肥厚的促进因素异常 病理 主要变化为左室心肌肥厚 室腔变窄 常伴二尖瓣叶增厚 显微镜下：心肌纤维粗大 交错排列 63 临床表现 主要症状：心悸 胸痛 运动性呼吸困难 猝死 可出现室性心律失常 无症状性室性心动过速 频发的一过性晕厥 左室压力负荷过度可致心衰 严重心律失常是肥厚型心肌病猝死的主要原因 体征：梗阻性肥厚型心肌病心尖区内侧或胸骨左缘中 下段可及喷射性收缩期杂音 约50%患者心尖区 可及吹风样收缩样杂音 非梗阻性则不明显 心脏杂音的特点：增加心肌收缩力因素（如运动 静滴异丙肾上腺素）能使杂音增强 反之减弱 64 辅助检查 EKG 动态心动图：有助于发现各种心律失常 X线检查：左心缘明显突出 肺淤血征 心超：室间隔明显增厚 左室流出道狭窄 室间隔厚度/左室游离壁厚度之比1.3-1.5 二尖瓣前叶收缩期前移贴近室间隔 主动脉瓣收缩中期呈部分性关闭 彩色多普勒血流显像可评价 左室流出道压力阶差 二尖瓣反流 磁共振心肌显像 心内膜心肌活检 65 诊断 鉴别诊断 根据劳力性呼吸困难 晕厥等症状 心脏杂音特点 及心超等辅助检查 可以诊断本病 非梗阻性肥厚型心肌病约半数有心悸 不明原因的 室性心律失常或晕厥 无明显心脏杂音 多数心超检查发现左室壁肥厚 磁共振心肌显像更有诊断价值 66 治疗 治疗目标：减轻左室流出道梗阻 缓解症状 尽可能逆转心肌肥厚 改善左室舒张功能 预防猝死 提高长期生存率 1、-受体阻滞剂：改善梗阻性肥厚型心肌病胸痛 劳力性呼吸困难等症状 2、钙拮抗剂：降低左室收缩力和左室流出道梗阻 改善左室顺应性 3、猝死的防治：生活方式的改变 服用药物（胺） 4、其他治疗：室间隔部分心肌切除术 起搏器治疗 室间隔化学消融等治疗 67 限制型心肌病 定义：是以一侧或双侧心室充盈受限 和舒张期容量降低 收缩功能和室壁厚度正常或接近正常 可