成人股骨头坏死诊疗标准专家共识（2012年版）ppt课件

成人股骨头坏死诊疗标准 专家共识 （2012年版） 临沂市人民医院 韦标方 中华骨科杂志 2012年6月第32卷第6期 大连 营口 背景 股骨头坏死(ONFH)致残率很高，对患者本人、家 庭及社会生产都带来沉重的负担。 2006年中华医学会骨科学分会关节外科学组和 中华骨科杂志编辑部组织国内骨坏死专家拟订了 股骨头坏死诊断与治疗的专家建议，一定程度 上规范了股骨头坏死诊断、治疗及评定标准。 为了进一步规范ONFH的诊疗，2012年3月制定 股骨头坏死诊疗标准专家共识（2012年版）。 1 一 概述 2 4 6 8 二 诊断标准 三 各诊断方法要点四 鉴别诊断 五 分期 六 股骨头坏死的治 疗 七、治疗方案选择的 原则 八 疗效评价及康复锻炼 3 5 7 股骨头坏死诊疗标准专家共识2012版 一概述 股骨头坏死（ONFH）又称股骨头缺血性坏死（AVN）， 国际骨循环学会（ARCO）及美国医师学会（AAOS）新 定义是股骨头血供中断或受损，引起骨细胞及骨髓成分死 亡及随后的修复，继而导致股骨头结构改变，股骨头塌陷 ，关节功能障碍的疾病。 ONFH可分为创伤性和非创伤性两大类，前者主要是由股 骨颈骨折、髋关节脱位等髋部外伤引起，后者在我国的主 要病因为皮质类固醇的应用、酗酒、减压病、高脂血症、 先天性髋臼发育不良 、镰状细胞贫血、特发性等。 符合两条或两条以上 标准可确诊。 除1外，符合2、3、4 、6中一条即可诊断 1、临床症状、体征和病史； 2、X线片改变：股骨头塌陷， 不伴关节间隙变窄；股骨头内 有分界的硬化带；软骨下骨有 透X线带（新月征，软骨下骨折 ）； 3、CT检查：囊状透光区，囊状 透光区边缘模糊，有高密度硬 化骨。股骨头软骨面不规则的 断裂变形，股骨头塌陷变形； 4、MRI示等质或异质低信号强 度而无T1相的带状类型。 5、核素骨扫描示热区中有冷区 。 6、骨活检显示骨小梁的骨细胞 空陷窝多于50%，且累及临近 多根骨小梁，骨髓坏死。 专家建议 9 滑膜疝洼(synovial herniation pit)：此为滑膜组织增 生侵入股骨颈部皮质的良性病变，MRI示T1加权相低信号 、T2加权相高信号的小型圆形病灶，多侵蚀股骨颈上部皮 质，通常无症状。 10 骨梗死：MRI表现为：（1）急性期：病变中心T1WI呈与 正常骨髓等或略高信号，T2WI呈高信号，边缘呈长T1、长 T2信号；（2）亚急性期：病变中心T1WI呈与正常骨髓相 似或略低信号，T2WI呈与正常骨髓相似或略高信号，边缘 呈长T1 、长T2 信号；（3）慢性期：T1WI 和T2WI 均呈 低信号。 四 分期 及分型 股骨头坏死一经确诊，则应做出分期，以指导制定合理 的治疗方案，准确判断预后。专家建议主要采用ARCO分期 ，和Steinberg分期、参考Ficat分期。 分期 五 股骨头坏死的治疗 （二） 股骨头坏死的手术治疗 （一） 股骨头坏死的非手术治疗 治疗方法较多，制定合理治疗方案应考 虑分期、坏死体积、关节功能以及患者 年龄、职业及对保存关节治疗依从性等 因素。 五 股骨头坏死治疗 股骨头坏死的治疗 1、保护性负重 使用双拐可有效减少疼痛，但不提倡使 用轮椅。 2、药物治疗 适用于ARCO分期I、II期病例，消炎 止痛剂，低分子肝素，阿仑磷酸钠等可防止股骨头 塌陷，扩血管药物也有一定疗效。 3、中药治疗 中药治疗可起到活血化瘀等功效 ，其特点是作用缓慢、疗效较长。中西医结合 用药治疗效果更好。 4、物理治疗 包括体外震波、高频电场、高压 氧、磁疗等。 5、制动与适当牵引 ARCO I、II病例。 v（一） 股骨头坏死的非手术治疗 1 股骨头髓芯减压术 2不带血管骨移植术 3 截骨术 4 带血管自体骨移植 5 人工关节置换术 （二） 股骨头坏死的手术治疗 1 股骨头髓芯减压术 历史最长，疗效肯定。 分为细针钻孔减压术和 粗通道髓芯减压术。建 议采用细针（直径约 3mm左右），在透视 引导下多处钻孔。可配 合植入材料。 多数ONFH患者会面临手术治疗，手术包括保留患者自 身股骨头手术和人工髋关节置换术两大类。保留股骨头手 术包括髓芯减压术、骨移植术、截骨术等，适用于ARCO I、II期和IIIa、 IIIb期早期患者。如果方法适当，可避免或推迟行人工关节置换术。 关于髓芯减压结合植入物的讨论 卫生部、国家食品药品监督管理局 关于开展干细胞临床研究和应用自查自纠工作的通知 卫办科教函20111177号 对于“干细胞移植”，由于该术式目前属于卫生部部管的三类医疗技术， 国内没有广泛开展。基于目前国内部分单位临床应用均有较好的效果， 学组应推荐谨慎应用，但建议应建立多中心大样本的长期随访报告制度。 2 不带血运骨移植术 应用较多的：经股骨 转子减压植骨术、经 股骨头颈灯泡状减压 植骨术等。植骨方法 包括压紧植骨、支撑 植骨等。应用的植骨 材料包括自体皮松质 骨、异体骨、骨替代 材料。此类手术未解 决股骨头血运障碍问 题，术后塌陷机率较 大，学组建议：坏死范 围较小时可以应用；坏 死范围较大时，慎用。 3 截骨术 将坏死区移出股骨头负 重区，将未坏死区移出 负重区。应用于临床的 截骨术包括内翻或外翻 截骨、经股骨转子旋转 截骨术等。此术式会为 以后进行人工关节置换 术带来较大技术难度。 学组建议应慎用此疗法 。 保留股骨头手术方式还包括“微创关节清理术和闭孔神经 切断术”，该术式可减轻或消除关节疼痛，改善关节活动 度，可延迟人工关节置换的时间，也不增加后期关节置 换的难度。适用于ARCO期以上不同年龄的股骨头缺血 性坏死患者。 此外还有“髋关节融合术”对于体力劳动者病变晚期也有一 定的适应症。 带血管自体骨移植 髋周骨瓣移植及腓骨移植。髋 关节周围带血管蒂骨瓣的选择 有多种：（1）带旋股外侧血管 升支髂骨（膜）瓣转移术；(2) 旋股外侧血管升支臀中肌支大 转子骨瓣转移术；(3)带旋股外 侧血管横支的大转子骨瓣转移 术；(4)带旋髂深血管蒂的髂骨 （膜）瓣转移术；(5)整个股骨 头甚至部分股骨颈都受到累及 ，可以横支大转子骨瓣联合升 支髂骨（膜）瓣再造股骨头（ 颈）；（6）髋关节后方入 路的旋股内侧血管深支大转 子骨瓣、臀上血管深上支髂 骨瓣等（7）带股方肌蒂骨 瓣（柱）、带缝匠肌蒂骨瓣 （柱） 。 自体骨移植可分为髋周带血管蒂骨瓣手术创伤小、疗效确切、手术方法容易 掌握，专家组推荐使用。 为解决股骨头支撑问题，在应用髋周带血管蒂骨瓣时可联合植入钽金属棒， 可有效避免术后股骨头塌陷，此方法中短期疗效佳，长期疗效有待确定。吻合血 管腓骨移植的手术效果目前也较为肯定。如果适当应用此方法，疗效较佳。 4 5 人工关节置换术 股骨头一旦塌陷较重（ARCO IIIc、IV期），出现关节功能或疼痛较重，应选择 人工关节置换术。对50岁以下患者，可选用有限股骨头表面置换。此类关节成形术 为过渡手术，能为日后翻修术保留更多的骨质，但各有其适应症、技术要求和并发症 ，应慎重选择。 人工关节置换术对晚期ONFH 有肯定疗效，一般认为，非骨 水泥型或混合型假体的中、长 期疗效优于骨水泥型假体。股 骨头坏死的人工关节置换有别 于其他疾病的关节置换术，要 注意一些相关问题：（1）患 者长期应用皮质类固醇，或有 基础病需继续治疗，故感染率 升高；（2）长期不负重、骨质 疏松等原因导致假体易穿入髋 臼；（3）曾行保留股骨头手 术，会带来各种技术困难。 六、治疗方案选择的原则 选择治疗方案应根据 坏死分期、 患者年龄、 患者对保留关节治疗的依 从性等全面考虑。 六、治疗方案选择的原则 （一） 不同分期股骨头坏死的治疗选择 对于ARCO 0期非创伤性ONFH，如果一侧确诊，对侧高度怀疑 ARCO 0期，宜严密观察，建议每6个月进行MRI随访。 另外，学术界对无症状的ONFH治疗存在争议，有研究认为对坏死体 积大（30）、坏死位于负重区的ONFH应积极治疗，不应等待症 状出现。学组推荐：髓芯减压术或非手术治疗手段联合应用。 ARCO期： ONFH如果属于无症状、 非负重区、病灶面积15，可严 密观察，定期随访；有症状或病灶 15者，应积极进行保留关节治疗， 学组推荐：髓芯减压术、带血管自体 骨移植术同时结合下肢牵引及药物等 治疗。 治疗方案选择的原则 ARCO期：ONFH 尚未塌陷 的患者，学组推荐：髓芯减压术、 带血管自体骨移植术、不带血管的 骨移植（坏死范围小）； ARCOIIIa、IIIb期 ：ONFH学 组推荐采用各种带血管自体骨移植 术、有限表面置换术治疗。 ARCOIIIc、IV期：ONFH患者 中，如果症状轻、年龄小，可 选择保留关节手术，学组推荐 ：带血管自体骨骨移植；其他 患者可选择表面置换术、全髋 关节置换术。 治疗方案选择的原则 （二）年龄因素与治疗方案的选择 虽然关节置换术作为一项成熟和经典的骨科治疗技术 已经在髋关节疾病的治疗中取得了巨大的成功，大于55岁 患者成骨能力差，血管条件也不如青壮年,保头治疗成功 率相对较低， 因此对于此年龄段ONFH病例，通常进行人工全髋关节 置换。但对于中青年股骨头缺血性坏死患者应用人工关节 置换远期效果并不理想。 对于年龄在2040岁 ONFH病例，由于患者活动 量较大，应选择即能保头又不至于对可能进行的 THA造成不利影响的治疗方案。 对于中年处于ONFH较早期阶段（无塌 陷）应尽最大努力保头，如髓芯减压术、 带血管自体骨移植术；如果处于ONFH中晚期， 应结合患者主观愿望及技术条件即可选择保头治 疗，也可以选择创伤小又有退路关节置换术，如 髋关节表面置换术。当决定进行全髋关节置换时 ，术前假体选择应充分考虑二次翻修可能。 对于大于55岁病例，建议行全髋关节置换术 对于高龄患者，视患者原日常活动状况、髋部骨 质情况、寿命长短的预期等因素而定。建议行双 极（三极）人工股骨头置换术及人工全髋关节置 换术。 七 疗效评价及康复锻炼 对ONFH的疗效评价可分为临床评价和影像学评价，临床 和影像学改变在同一患者并不完全同步，故应分别评价。 临床评价采用髋关节功能评分（如Harris评分、SF36评 分、中华医学会骨科学分会百分法进行疗效评价等），应 根据相同分期、相似坏死面积、相同的治疗方法逐例评价 。同时建议进行步态分析资料。 影像学评价可应用X线片，采用同心圆模板观察股骨头外形、 关节间隙及髋臼变化。II期以内的病变评估应有MRI检查资料。 对于带血运骨移植患者，如得到患者同意应进行DSA检查， 用来评价血运恢复情况。 建议对每个ONFH患者建立健康档案，记录治疗前后的 髋关节情况，有助于评价不同病因、不同坏死时期、不同年 龄、不同治疗方法的疗效，有利于达成更规范治疗ONFH的 共识。 康复锻炼 ONFH的治疗方法不同，其康复训练的方法也不尽相同。但康复锻炼 总的原则是以改善功能障碍为基础，其内容主要涉及髋周肌力减弱、 关节活动度减少、站立平衡及关节本体感觉下降、步态异常及驾车上 下楼梯等日常生活活动能力（ADL）下降等。功能锻炼的核心是增强 肌力、恢复关节活动范围、改善步态及ADL能力并向患者宣教禁忌和 出院指导等。 功能锻炼应该是必需的术前准备，治疗师可以教会患者一些必需的 训练程序，如股四头肌和臀肌的等长收缩、踝泵等；术前的功能锻炼 还包括学会正确使用拐杖和助行器、强调禁忌动作；还有颇为重要的 一点是术前的有氧运动和呼吸训练，以增加心血管功能及预防肺部感 染等。 术后康复由手术医生、康复医生、治疗师相互协作，共同完成。康复 训练应该从小剂量开始，循序渐进。锻炼过程中需要根据患者的实际 情况、对训练的反应、关节肿胀程度、切口引流量、疼痛程度等综合 判定增减运动量。 1、术后常规的训练流程可分为术后早期（术后1周内）、中期(术后2 -8周)、后期康复(术后8-12周)。 术后1周内 （1）踝泵-缓慢、用力、全范围屈伸踝关节。 （2）股四头肌及臀肌等长收缩。 （3）三天后可开始CPM训练。 （4）逐渐从仰卧位到坐位训练（床头摇高，医生根据患者手术方式 及术中情况确定角度，髋屈曲不超过90），教会患者正确的下床方 式（关节置换患者注意防止发生髋关节脱位）。 （5）指导髋部注意事项。根据手术方式的不同，对髋关节内收、外 旋或内旋加以限制。该阶段可利用气压治疗仪预防下肢肿胀，在进行 负重训练时要注意区分不同的手术对负重要求的差别。负重程度都从 小剂量开始，视患者的适应情况增加。 2、术后2-8周 （1）髋关节周围肌群力量性训练 （2）步态训练，从助行器逐渐过渡到扶拐，并最终完成 独立行走 （3）本体感觉/平衡训练 （4）重要肌群的牵伸训练，包括股四头肌、腘绳肌等， 以保持关节活动范围及柔韧性。 3、术后8-12周 （1）上下楼梯训练，该训练应先从上楼梯开始，并可逐 渐增加台阶高度，在进行下楼梯训练时要确定患侧肌力的 强度并在保护下进行。 （2）ADL训练 （3）有氧训练。 （4）适当的运动选择是必要的。有规