支气管扩张的治疗及护理课件

支气管扩张伴咯血的治疗及护理 李林 病例： l患者xxx，女，岁，主因“反复咳嗽、咳痰伴咯血 年余，再发加重天”，于月日：分 入院。患者曾于外院明确诊断为“支气管扩张伴咯血 ”。入院天前，无明显诱因出现咯血再发，初为痰 中带血，后为整口鲜血，每日数十口，量约 ml。 l入院时查体：T：36.度 ，P:,次/分 ，R:2次 /分，BP:1/8mmhg ，神志清楚，睑结膜、牙床 及指甲稍苍白，双肺呼吸音增粗，可闻及粗湿罗音， 以下肺为主。 l胸部提示：双肺间质性改变伴双肺气肿，双肺纤 维增殖灶。 支气管扩张（bronchiectasis），是指直径 大于2mm的支气管由于管壁的肌肉和弹性组织 破坏引起的慢性异常扩张。临床特点为慢性咳 嗽，咳大量脓性痰和（或）反复咯血。患者多 有童年麻疹、百日咳或支气管肺炎等病史。 l 本病是十分常见的呼吸疾病，发病率在美国 平均为9-10/10万人，在我国尚无确切数字， 估计高于此数，其病多在儿童或青年时代。 一、概述 二、病因和发病机制 主要病因是支气管肺组织感染和支气管阻塞 。 一、支气管肺组织感染 婴幼儿期支气管肺组织感染是支气管扩张 最常见的原因。支气管内膜结核引起管腔狭窄 、阻塞，也可导致支气管扩张。肺结核纤维组 织增生和收缩牵拉，也可导致支气管变形扩张 。 二、支气管阻塞 肿瘤、异物和感染可引起腔内阻塞，支气管 周围肿大的淋巴结或肺癌的外压也可阻塞支气 管。支气管阻塞导致肺不张，由于失去肺泡弹 性组织的缓冲，胸腔负压直接牵拉支气管管壁 ，致使支气管扩张，称中叶综合征。 病因和发病机制 三、支气管先天性发育障碍和遗传因素 支气管先天性发育障碍者因先天性结缔组织 异常、管壁薄弱导致气管和主支气管扩张。 先天性软骨缺失症、肺囊性纤维化、遗传性 1抗胰蛋白酶缺乏症、先天性免疫缺乏症等与 发育和遗传因素有关的疾病也可以伴有支气管 扩张。 病因和发病机制 四、全身性疾病 目前已发现类风湿关节炎、克罗恩病、溃疡 性结肠炎、系统性红斑狼疮、人免疫缺陷病毒 （HIV）感染、黄甲综合征等疾病可同时伴有 支气管扩张。 病因和发病机制 发病机制 支气管廓清功能异常 感染 吸入异物 支气管阻塞诱发感染 支气管局部 发生炎症 支气管 扩张 释放过氧化物酶 弹性蛋白酶 毒性氧自由基 粘膜上皮损害 肿胀 脱落坏死 感染持续 三、病理 支气管扩张可分为柱状和囊状扩张，常合并 存在。常伴有毛细血管扩张，或支气管动脉 和肺动脉终末支的扩张与吻合，形成血管瘤 ，可出现反复咯血。多见于下叶，左下叶比 右下叶多见。 支气管扩张的大体标本支气管扩张的大体标本 四、临床表现 l病程多呈慢性经过，多数病人在童年时 就有症状，以后常有呼吸道反复发作的 感染。 l本病典型症状为慢性咳嗽伴大量脓痰和 反复咯血，反复肺部感染。 l1、慢性咳嗽、大量黏液脓痰：咳嗽和咳痰与 体位改变有关，卧床或晨起时咳嗽痰量增多。 呼吸道感染急性发作时，黄绿色脓痰明显增加 ，一日可达数百毫升，静置后可分三层，上层 为泡沫，中层为黏液，下层为脓性物和坏死组 织。若有厌氧菌混合感染，则咳脓性稀痰，并 有臭味，也可能是唯一症状，有时是阵发性。 临床表现 l2、反复咯血：因病变部位支气管壁毛细血管 扩张形成血管瘤，而反复咯血，咯血程度可分 为小量咯血至大量咯血，与病情无相关关系。 有些病人仅有反复咯血，而无咳嗽、脓痰等症 状，或仅有少许黏液痰，临床上称为干性支气 管扩张，其支气管扩张多位于上叶引流良好部 位（不易发生感染）。 临床表现 l反复肺部感染：其特点为同一 肺段反复发生感染并迁延不愈。 l全身症状：若支气管引流不畅 ，痰不易咳出，反复继发感染，可 出现畏寒、发热、纳差、消瘦、贫 血等症状。有的病人存在付鼻窦炎 ，尤其先天性原因引起的支扩。 临床表现 体征：早期病变重或继发感染 时常可闻及下胸部、背部固定而持 久的局限性粗湿啰音，有时可闻及 哮鸣音，部分慢性患者伴有杵状指 （趾） 临床表现 六、实验室及其他检查 l1. 胸部X线片：肺纹理增多，增粗。 l2. 胸部CT：显示管壁增厚的柱状或成串成簇 的囊状扩张。而高分辨已基本取代支气管 造影。 l支气管造影：支气管造影可以明确支气管 扩张的部位、形态、范围和病变程度，主要用 于准备外科手术的病人。 l纤维支气管镜检查：有助于对引起局部支 气管扩张的管内肿物、结核病灶和异物的诊断 。对咯血的定位诊断及判断感染情况也有重要 意义。 实验室及其他检查 正常支气管 支气管扩张 支气管扩张 七、诊断标准 l1. 有慢性咳嗽、大量（脓）痰、反复咯 血和肺部反复感染等病史； l童年有诱发支气管扩张的疾病史； l.肺病变部有湿性罗音或杵状指（趾） 等体征； l4.胸部CT显示支气管管壁增厚的柱状扩 张或成串成簇的囊样改变，可明确诊断 。 21 八、治疗 q保持呼吸道引流通畅 q防治呼吸道反复感染 q手术治疗 * 22 保持呼吸道引流通畅 祛痰剂协助化痰、排痰：氨溴索，溴已新 支气管舒张剂通畅气道：受体激动剂、异丙托 溴铵喷雾剂、氨茶碱。 体位引流：患侧抬高、2-4次/日、15-30分/次， 对痰多且粘稠者作用尤其重要。 纤维支气管镜吸痰：体位引流仍排痰困难者 * 23 控制感染： 是急性感染期的主要治疗措施。 根据痰培养结果选择有效的抗生素。 轻度感染者可口服氨苄西林、阿莫西林，第、 代头孢菌素，氟喹诺酮类、磺胺类。 重度感染者静脉给药，如头他、头吡或亚胺培南 等，合并厌氧菌感染加用甲硝唑或替硝唑，或克林 霉素。用庆大霉素雾化改善气道分泌和炎症。 * 24 手术治疗 l指征 反复感染或大咯血、病变局限、经药物 治疗无效、全身状态好。 l禁忌症 病变轻微、症状不明显 病变范围广 全身状态 心肺功能差 九常用护理诊断及措施 l1.清理呼吸道无效 与痰多粘稠和无 效咳嗽有关 l潜在并发症：大咯血、窒息 常用护理诊断及措施 l1.清理呼吸道无效 与痰多粘稠和无效咳嗽有 关 l一般护理：支气管扩张感染严重，伴有高热及咯血 等全身反应的患者应卧床休息，保持病室环境的清洁 、安静、空气新鲜，随时更换卧具，保持床单位的整 洁。高热时按高热病人护理，出汗较多的患者，应注 意补充液体，防止脱水。及时清理口内分泌物，作好 口腔护理，保持口腔清洁，防止口腔炎发生。鼓励患 者尽可能多进食，多饮水（大于ml/d），应 给予高蛋白、高热量、多维生素、易消化的饮食，补 充机体消耗，提高机体抗病的能力。 l病情观察：密切观察痰量、气味、颜色和分 层，及时采取痰标本送化验。 l积极抗感染，保持呼吸道通畅： 选用敏感的 抗菌素。可全身用药和局部用药。病人咳嗽、 痰多且粘稠时可用抗生素及糜蛋白酶进超声雾 化吸入治疗，以达到消痰、湿化呼吸道、稀释 痰液的目的；保持呼吸通畅，痰液粘稠不易咳 出者，可给予吸痰，吸痰前后适当提高氧浓度. 排除气管内分泌物，减少痰液在气道及肺支气 管内的积聚，除去细菌生长繁殖的场所，是控 制感染的主要环节。 体位引流 l体位引流：是利用重力作用使呼吸道分泌物流入气管或支气管排 出体外的方法。 (1)体位：病人患肺处于高位，其引流的支气管开口向 下。 (2)时问与次数：每日24次，每次1530min宜选择 在空腹时进行。 (3)嘱病人问歇深呼吸并尽力咳痰，护理人员轻叩相应 部位，以提高引流效果。 (4)痰液粘稠不易引流时，可给予雾化吸入，稀释痰液 以利排出 (5)注意监测病人的反应，如出现头晕、面色苍白、出 冷汗、血压下降等，应停止引流。同时监测引流液的 色、质、量，并记录。 潜在并发症：大咯血、窒息 l护理 对大咯血病人护理的重点是保持镇静、 呼吸道通畅，预防和及时抢救窒息，防止休克 的发生。 咯血的护理 l一般护理 做好心理护理，稳定病人情 绪 ，向患者介绍哪些是咯血窒息的早期征象， 使其了解窒息的危险性，教会患者及陪人若发 生危险征象，勿紧张，立即通知医护人员。 l 保持口腔清洁、舒适，指导病人咯血后漱 口，及时更换被血污染的被服，及时倒掉咯出 的血液，减少对病人的不良刺激。 病室保持安 静，减少会客，病室内禁止吸烟，保持室内空 气新鲜。 l 对精神极度紧张、咳嗽剧烈的病人，可建 议给予小剂量镇静剂或镇咳剂。 咯血的护理 l休息与卧位 小咯血者应静卧休息为主， 大咯血病人应绝对卧床休息。取患侧卧位，可 减少患侧活动度，既防止病灶向健侧扩散，同 时有利于健侧肺的通气。 咯血的护理 l保持呼吸道通畅 l指导病人将痰及积血轻轻咳出，咯血时轻轻拍 击健侧背部，嘱病人不要屏气，以免发生喉头 痉挛，使血液引流不畅而窒息。 咯血的护理 l饮食护理 l向病人及家属宣传饮食营养的重要性，但大 咯血时需暂禁食。 l小量咯血者宜进少量温凉、流质饮食。 l多饮水，为保证体内水、电解质平衡，应鼓 励病人补充足够的水分。每日饮水不少于1.5 2.0 L l多食富含纤维素食物，应注意维生素C 的摄 入，保持大便通畅，以免排便时腹压增加而引 起再度咯血。 咯血的护理 l监测病情 l密切观察咯血的量、颜色、性质及出血的速 度，生命体征及意识状态的变化； l有无胸闷、气促、呼吸困难、发绀、面色苍 白、出冷汗、烦躁不安等窒息征象； l有无阻塞性肺不张、肺部感染及休克等并发 症的表现。 咯血的护理 l窒息的抢救 l咯血窒息是大咯血最严重的并发症， 大咯血及意识不清的病人，应在床旁备 好急救器械。取头低脚高位（头部倾斜 4060，甚至身体与床边成90角）， 同时轻叩病人胸背部促使血凝块咳出， 必要时用吸痰管机械吸引，并给予高浓 度吸氧。做好气管插管及气管切开的准 备及配合工作，以解除呼吸道梗阻。 窒息的抢救 l迅速建立静脉通路，按医嘱应用血管收缩药 ，并注意观察药物作用。如垂体后叶素静脉滴 入，可使全身小动脉收缩，回心血流减少，肺 循环减少，制止肺的出血，静脉输入垂体后叶 素应调好输入速度，观察血压的变化，速度过 快易发生恶心、呕吐、血压升高、心率增快等 ，因此高血压、冠心病患者禁用。 l作好备血、配血准备 。 咯血缓解期的护理 l缓解期需尽可能避免或减少一切咯血的诱发因 素，以促进病灶愈合。 l保证病人的充分休息与睡眠; 戒烟戒酒;禁用热 水洗脸、洗头、洗脚或热水浴;饮食应忌辛辣刺 激性食物，同时要保持大便通畅。 l如有咳嗽可适当给予镇静祛痰剂，咯血病人咯 血停止后，气道内残留液吸收可出现吸收热， 应及时报告医生作相应处理，并向病人及家属 讲明情况以消除疑虑。 十健康宣教 l疾病知识指导:指导病人自我监