妇科腹腔镜麻醉课件

妇科腹腔镜手术的麻醉 贵州医科大学附属医院麻醉科 李星宇 *1 *1 微创手术日益成为趋势 *2 * 2 外科发展麻醉挑战 l没有麻醉的发展，就没有现代外科的突飞猛进 ；没有麻醉的发展，病人就没有舒适的医疗； 没有麻醉的发展，病人的安全就难以保障。 l麻醉促进了外科的发展，外科的发展对麻醉提 出了新的挑战。 3 *4 l1970s：妇科腹腔镜 l手术范围扩大：包括腔镜探查诊断、子宫肌 瘤剔除术、子宫切除术、附件及肿物切除、 异位妊娠输卵管切除术、通液及不孕症、绝 育术、妇科恶性肿瘤根治术等。 l适应人群扩大：包括中青年女性、小儿、老 年人、孕妇和危重病人。 *4 *5 关键问题 l气腹、体位- l气栓、血管损伤等并 发症- l给“麻醉”带来了风险 和挑战。 *5 *6 * 6 获益 风险 腹腔镜手术的风险与获益 “麻醉”的新问题 麻醉方法和药物的选择？ 监测项目的选择？ 腹腔镜的禁忌症：高龄、肥胖、心脑血 管合并症？ 术后恢复期：疼痛、恶心呕吐？ *7 *7 气腹对呼吸的影响：通气功能 胸廓和肺顺应性30-50% 功能残气量 气道压 肺泡通气量 压力-容量曲线：气道压力增高 *8 *8 *9 *9 气腹对呼吸的影响： 高碳酸血症 原 因 1.腹腔CO2吸收过多：20-30% 2.肺泡通气量下降：肺顺应性下降 代谢增加：麻醉较浅 气管插管过深 自主呼吸不足通气功能受抑制 3.通气/血流比例失调、生理死腔量增加 心排血量减少、体位、腹压高 处 理 肺泡通气量 l通气血流比 (V/Q)=4L/5L=0.8 l肺血流减少：生理 死腔 V/Q1(低心 排、肺栓塞时VD/VT 可高达0.60.7) *10 *11 *11 PETCO2 过高 ： 肺泡通 气不足 或输入 肺泡的 CO2增 多 CO2曲线逐渐增高：见于腹腔镜手术时通气 不足、体温意外升高等； CO2基线和顶线逐渐向上偏移：见于CO2分 析仪校准有误、钠石灰失效以致重复呼吸。 PETCO2 监测 CO2曲线突然增高：快速注射碳酸氢钠、肢 体止血带突然松开、BP突然升高； *12 * 12 PETCO2过低：肺泡过度通 气或肺循环降低 PETCO2 与PaCO2 l正常：相差3-6mmHg，即PETCO24h、肥胖、外周血管 病变、低血压、体位陡。 *30 腹腔镜手术的麻醉处理（1） 术前评估：判断对气腹的耐受性 l腹膜炎、肠梗阻、腹腔粘连 l凝血功能障碍、颅压高 l休克、极度衰弱者、过度肥胖者 l严重缺血性心脏病、充血性心衰、瓣膜心脏 病 l肾功能不全，尿毒症 l呼吸功能不全、支气管哮喘 *31 *31 腹腔镜手术的麻醉处理（2） 麻醉选择及术中监测 l面罩通气避免胃胀气 l常规监测：SpO2、PETCO2 (ABG) l缓慢改变体位并检查气管导管位置 l麻醉方法：全麻，首选静脉麻醉 lCOPD、气胸史病人可增加RR，N2O不是 禁忌。 l短小手术、较瘦病人可选用喉罩(3代LMA) *32 *32 腹腔镜手术的麻醉处理（3） 高危心脏病人 术中监测：AL、PAC 缓慢充气(1L/min)、降低气腹压力 (10mmHg) 气腹前适当扩容增加前负荷 血管活性药：尼卡地平选择性扩张动脉降低 SVR对回心血量影响小 缩短手术时间 术后监护：术后早期仍有发生充血性心衰可 能 *33 腹腔镜手术的麻醉处理（4） 术后疼痛、恶心呕吐 l优势：组织损伤小、应激反应轻、代谢反应 轻、氮平衡和免疫功能影响小、肠道功能影 响小、术后肠梗阻少，住院日缩短。 l肺功能：术后影响小 l术后疼痛：内脏痛（胆绞痛、盆腔痉挛、横 膈刺激肩痛）、80%术后24h颈肩痛（腹腔 气体牵拉） l术后恶心呕吐(PONV)：最常见70-80% *34 *34 PONV的高危因素 l病人因素：女性、不吸烟者、有PONV史或晕 动病史； l手术类型：腹腔镜手术、妇科手术、乳腺手术 、斜视手术、整形手术、眼科手术等； l手术时间：每30min使PONV发生率增加60% ； l麻醉因素：术中和术后使用阿片类药物、 N2O 。 *35 *35 多模式镇吐方案 l首选静脉麻醉 l减少阿片类药物用量：NSAID l选用两种以上不同作用机制的预防药物：地 塞米松、5-HT拮抗剂、氟哌利多 l缩短手术时间 *36 妊娠期腹腔镜手术 l最常见是妊娠期阑尾炎切除、胆囊切除。 l主要问题：流产、