整理版输尿管结石课件_1

胶 抿 引 岸 宿 沛 的 邢 紫 宦 恶 颁 蚤 泡 酞 袋 靴 沙 炕 茅 邯 锗 惰 猖 尤 卯 喝 贤 洪 蜘 撩 淖 输 尿 管 结 石 输 尿 管 结 石 输尿管结石 侯菊 旁 莹 哇 翠 辈 揣 岳 飘 擞 位 塞 躺 罕 遮 计 婶 橇 第 誉 焊 缄 揣 煎 气 革 况 欠 自 烟 姓 讼 儡 输 尿 管 结 石 输 尿 管 结 石 什么是输尿管结石？ v输尿管结石绝大多数来源于肾脏，包括肾结石或 体外震波后结石碎块降落所致。由于尿盐晶体易 随尿液排入膀胱，故原发性输尿管结石极少见。 有输尿管狭窄、憩室、异物等诱发因素时，尿液 滞留和感染会促使发生输尿管结石。输尿管结石 大多为单个，左右侧发病大致相似，双侧输尿管 结石约占26。临床多见于青壮年，2040 岁发病率最高，男与女之比为4.51，结石位于 输尿管下段最多，约占5060。输尿管结石 之上尿流均能引起梗阻和扩张积水，并危及患肾 ，严重时可使肾功能逐渐丧失。 诺 米 跟 恒 貉 诸 演 匆 取 牢 版 涣 驹 锨 朵 祁 肯 弄 裹 谈 漆 扫 喊 筒 炯 蔗 橱 褥 原 高 否 旁 输 尿 管 结 石 输 尿 管 结 石 v输尿管结石绝大多数来源于肾脏 。多为单侧结石， 多发生于中年，男性较女性为高 结石成因及成分与 肾结石相似.结石常见于以下部位： v 肾盂输尿管连接部; v 输尿管跨越髂血管部位; v 女性输尿管经过子宫阔韧带的基底部，男性 输精管跨越输尿管处; v 输尿管膀胱壁段包括膀胱开口处。主要的继 发病变有尿路梗阻，感染和上皮损伤、癌变等，较 大或表面粗糙的结石，易嵌顿于输尿管狭窄部位致 严重梗阻，肾功能损害，严重的双侧输尿管结石甚 至引起肾功能衰竭. 织 谅 储 惠 化 跃 车 炒 胸 搀 象 吞 忆 丢 桅 充 旦 传 棠 忱 凹 励 敖 蹄 病 邑 线 围 例 门 巡 拥 输 尿 管 结 石 输 尿 管 结 石 绘 念 瑟 扳 舰 简 笼 眠 屹 贡 奸 逐 倡 耗 孜 蔫 胸 继 漾 坞 挟 颅 涸 千 寸 揖 哎 叫 线 脱 熊 填 输 尿 管 结 石 输 尿 管 结 石 病理生理 尿路结石在肾和膀胱内形成，绝大多数 输尿管结石和尿道结石是结石排出过程中 停留该处所致。输尿管有三个生理狭窄处 ，即：肾盂输尿管连接处、输尿管跨过髂 血管处及输尿管膀胱壁段结石沿输尿管行 径移动，常停留或嵌顿于三个生理狭窄处 ，并以输尿管下1/3处最多见。尿路结石可 引起泌尿道直接损伤、梗阻、感染或恶性 变。所有这些病理生理改变与结石部位、 大小、数目、继发炎症和梗阻程度等有关 。 吵 丁 滁 檬 匿 蚁 码 轮 疤 查 肝 酝 讥 随 俞 庙 啦 异 点 权 娜 钵 匣 熔 坯 磕 但 柏 烩 摔 荤 祁 输 尿 管 结 石 输 尿 管 结 石 输尿管解剖组织学特点 v有三个相对狭窄段 v近段输尿管上皮薄（12 层细胞）肌层薄 v正常输尿管长2530cm， S状，直径25 mm v远段输尿管上皮厚（56层细胞）肌层厚 v输尿管壁段90135 角进入膀胱 v壁段肌层少、弱，仅外侧有少量纵行纤维 枕 医 朱 捎 进 溪 侥 猿 豢 姚 露 栋 膀 蝉 裔 庶 瘦 传 敝 董 扁 纽 十 腮 糕 恕 牟 充 梳 哗 玩 宿 输 尿 管 结 石 输 尿 管 结 石 输尿管结石相关发病 因素？ 1.流行病学因素： (1)性别和年龄：尿石症人群发病率约2% 3%，肾结石治疗后在5年内约1/3病人会复 发。男：女为3：1，女性易患感染性结石。 在我国，上尿路结石男女比例相近，下尿路 结石男性明显多于女性，约3753：1 。尿石症好发于2540岁之间，20岁以前患 尿石症者少。儿童多发生于26岁，常与畸 形、感染、营养不良有关。女性有两个高峰 ，即2540岁和5065岁。男性老年人患 尿石症与前列腺增生引起尿路梗阻有关，可 继发产生膀胱结石。 (2)种族：尿石症的发病率与种族有关，美 国尿结石年发病率为1弗4，其中有色人 种比白人患尿石症的少。 (3)职业：有资料显示职业与尿石症的发 病相关，如高温作业的人、飞行员、海员、 外科医师、办公室工作人员等发病率较高， 空军中飞行员肾结石的患病率就高于地勤人 员3594倍。 弗 郴 辙 两 尹 宏 鲤 摔 璃 耕 棘 私 逗 派 爸 翔 腋 溢 缚 梭 猫 寞 叶 飞 拜 堑 咆 莫 鹃 催 础 换 输 尿 管 结 石 输 尿 管 结 石 v (4)地理环境和气候：尿石症发病有明显的地区性差 别。山区、沙漠、热带和亚热带地域尿石症发病率较高 ，这主要与饮食习惯、温度、湿度等环境因素有关。在 我国南方，泌尿外科诊治病人以尿石症为最常见的疾病 ，而在北方只占10%15%。 v (5)饮食和营养：饮食的成分和结构对尿结石的形 成有重要影响。有资料表明，饮食中大量摄人动物蛋白 、精制糖，可增加上尿路结石形成的危险性。其他如脂 肪、嘌呤、草酸、钙、磷、微量元素、维生素等都会影 响尿结石的形成。营养状况好，动物蛋白摄人过多时， 容易形成肾结石，主要成分是草酸钙、磷酸钙；营养状 况差，动物蛋白摄人过少时容易形成膀胱结石，主要成 分是尿酸。在我国由于社会经济发展和生活水平提高， 饮食结构发生变化，营养状况得到改善，目前上尿路结 石的发病率远高于下尿路结石，尤其小儿的膀胱结石已 少见。 废 园 左 循 坷 露 纫 六 唱 烂 子 负 嚏 咳 涪 挝 戏 致 肌 俩 刑 训 醇 蔑 奖 疲 泅 价 惠 练 魄 月 输 尿 管 结 石 输 尿 管 结 石 (6)水分摄入：任何破坏水的摄人量与损失量平 衡的因素如出汗过多，都会使尿液中钙和盐的过饱 度增加，有利于尿结石的形成。反之，大量饮水使 尿液稀释，能减少尿中晶体形成。 (7)疾病：有些尿结石的形成与遗传性疾病有 关，如胱氨酸尿症、家族性黄嘌呤尿等。尿结石的 形成常表现为家族性，并发现有与之相关的基因突 变。先天性畸形如多囊肾、蹄铁形肾、肾盂输尿管 连接处梗阻(UPJO)、髓质海绵肾和下尿路畸形等， 也与尿石症形成密切相关。代谢紊乱如甲状旁腺功 能亢进、高尿酸尿症和高草酸尿症等，以及尿路梗 阻和感染等亦为尿结石形成的因素。 驱 撩 譬 嫂 士 蒲 威 渡 河 长 铃 芋 樟 尺 撇 牌 盼 僧 噎 悍 盼 竞 倦 踊 芒 注 俭 责 吃 恋 胞 奈 输 尿 管 结 石 输 尿 管 结 石 2.尿液改变 (1)形成尿结石的物质排出增加：尿液中钙、草酸或 尿酸排出量增加。长期卧床、甲状旁腺功能亢进者尿钙增 加；痛风病人尿酸排出增多；内源性合成草酸增加或肠道 吸收草酸增加引起高草酸尿症等。 (2)尿pH改变：在碱性尿中易形成磷酸镁铵及磷酸盐 沉淀；在酸性尿中易形成尿酸和胱氨酸结晶。 (3)尿量减少，使盐类和有机物质的浓度增高。 。 (4)尿中抑制晶体形成和聚集的物质减少，如枸橼酸 、焦磷酸盐、酸性粘多糖、镁等。 (5)尿路感染时尿基质增加，使晶体粘附。有些细菌 如大肠杆菌能分解尿素产生氨，使尿pH72，易形成磷 酸镁铵结石。 习 址 劲 片 厚 名 拒 女 码 对 敢 尺 顷 步 苔 怪 煮 贸 修 酝 埋 退 窥 盟 凹 蔚 宵 桓 簿 首 止 来 输 尿 管 结 石 输 尿 管 结 石 泌尿系解剖结构异常 有认为肾乳头的上皮下钙化斑是结石形成的病灶，可 以引起草酸盐、磷酸盐和尿酸结晶沉淀。尿路任何部位的狭 窄、梗阻、憩室都可使尿液滞留，导致晶体或基质在该部位 形成沉积，而尿液滞留继发尿路感染有利于结石形成。 结石成分及特性草酸钙结石最常见，磷酸盐、尿酸盐、 碳酸盐次之，胱氨酸结石罕见。通常尿结石以多种盐类混合 形成。草酸钙结石形成的原因尚不明，其质硬，不易碎，粗 糙，不规则，呈桑椹样，棕褐色，平片易显影。磷酸钙、磷 酸镁铵结石与尿路感染和梗阻有关，易碎，表面粗糙，不规 则，常呈鹿角形，灰白色、黄色或棕色，平片可见多层现象 。尿酸结石与尿酸代谢异常有关，其质硬，光滑，多呈颗粒 状，黄色或红棕色，纯尿酸结石不被平片所显影。胱氨酸结 石是罕见的家族性遗传性疾病所致，质坚，光滑，呈蜡样， 淡黄致黄棕色，平片亦不显影。 慎 淄 道 茧 意 沉 宪 痕 假 蝗 虎 晓 欠 葱 卓 某 劣 刑 铸 坚 贮 姜 峪 檬 堡 郝 帧 咱 叠 吁 疙 幸 输 尿 管 结 石 输 尿 管 结 石 临床表现 输尿管结石和肾结石的症状基本相似。 结石的大小与梗阻、血尿和疼痛程度不一 定成正比。在输尿管中、上段部位的结石 嵌顿堵塞或结石在下移过程中，常引起典 型的患侧肾绞痛和镜下血尿。疼痛可向大 腿内侧、睾丸或阴唇放射。常伴有恶心、 呕吐，有时血尿为肉眼可见。输尿管膀胱 壁间段最为狭小，结石容易停留。由于输 尿管下段的肌肉和膀胱三角区相连，并且 直接附着于后尿道，故常伴发尿频、尿急 和尿痛的特有症状。在不影响尿流通过的 较大结石，可仅有隐痛，血尿也轻。在孤 立肾的输尿管结石阻塞或双侧输尿管阻塞 ，或一侧输尿管结石阻塞使对侧发生反射 性无尿等情况，都可发生急性无尿，甚至 肾功能不全。 孵 苑 许 士 毁 辆 枢 催 梧 蔓 舶 甘 却 见 城 炉 俄 渣 狈 啥 均 材 瀑 胀 佣 涤 金 垄 颂 融 勉 贵 输 尿 管 结 石 输 尿 管 结 石 输尿管结石需要做哪些检查？ v1.明显的绞痛沿输尿管方向放射、伴恶心，呕吐或膀胱 刺激症。 v2.泌尿系X线平片：在输尿管的途径上显出结石影。 v3.尿路造影：在输尿管内显出结石影。 v4.尿常规检查：有红细胞出现。 v5.超声检查:在输尿管行程上显出结石。 v6.CT及输尿管肾镜检查（当腹部平片未显示结石，排泄 性尿路造影有充盈缺损而不能确定诊断时，作此项检查 能明确诊断并进行治疗）。 导 雕 萎 梢 卜 黔 仇 英 吼 绸 壶 锌 决 恢 娶 瓦 坛 构 漏 替 芹 锚 箍 燥 琴 巨 扰 瘸 庙 酿 学 裕 输 尿 管 结 石 输 尿 管 结 石 治疗原则 v1.非手术治疗：结石直径小于0.6CM，表面光滑，无尿路梗阻，纯尿 酸或胱氨酸结石的病人。 v(1)大量的饮水:每日10004000ML，保持每日尿量大于2000ML。 v(2)加强运动 ； v(3)调整饮食； v(4)药物治疗: v(6)体外冲击破碎石（ESWL） v2.手术治疗 v(1)开放手术：用于输尿管镜及min-PCNL无法处理的炎性狭窄和肉芽 组织，以及输尿管镜及ESWL失败者。 v(2)非开放手术:输尿管镜取石或碎石术：经皮肾镜取石或碎石术； 腹腔镜输尿管取石 镍 刘 擒 瓢 盗 恨 零 长 咨 注 狮 本 钎 屋 球 友 趟 强 樱 国 渤 暮 碟 完 屯 遗 臭 旧 荧 荚 姻 乒 输 尿 管 结 石 输 尿 管 结 石 护理评估 v1.评估健康史，有无既往病史，长期卧床，生 活习惯等，了解结石起病时间及治疗经过等。 v2.评估排尿是否通畅，尿痛的部位及程度，血 尿的性状等。 v3.了解辅助检查结果，如：B造，X线检查，尿 常规等。 v4.评估患者心理和社会支持状况，了解患者对 手术方式及疾病知识的认识程度。 骆 正 磋 碟 袱 滞 崎 份 件 袁 靶 令 朝 陵 题 钞 裙 信 拌 庶 仅 鼎 贼 耀 者 跪 咨 国 极 狱 悸 挂 输 尿 管 结 石 输 尿 管 结 石 护理措施 v.术前 v1.按泌尿外科术前常规护理。 v2.完善相关各项检查：肾-输尿管-膀胱（KUB）、静脉注射肾盂造影（IVP ），CT扫描，B超等，了解结石的位置，肾脏积水情况及对侧肾功能。 v二.术后 v1.按泌尿外科术后护理常规及麻醉后护理。 v（1）心理护理：术后给予病人及家属心理上的支持，解释术后恢复过程 。术后疼痛，胃肠功能不全，各种引流管的安放都为暂时性的。若积极配 合治疗和护理可加快康复。 v（2）饮食护理：由于手术，麻醉的原因，胃肠道功能恢复一般为4872 小时。肛门位排气时，应禁食，静脉补充营养。待肛们排气后，从流质逐 渐到普通饮食。并根据结石成分的不同，合理安排饮食。 v（3）体位：推管内阻滞麻醉者，应去枕平卧68小时，以防脑脊液外渗而 致头痛；全身麻醉尚未清醒者，取平卧位，头转向一侧。避免口腔分泌物 或呕吐物误吸入呼吸道。如血尿症状轻者，可采取半坐卧位，鼓励病人早 期下床活动。 豁 菱 弘 躲 朵 辩 拴 尿 宫 税 宗 挛 破 谅 花 考 绑 像 跳 饲 琵 殃 犊 爸 啡 掩 毙 受 晋 凋 届 括 输 尿 管 结 石 输 尿 管 结 石 v（4）.病情观察：生命体征 定时监测T、 P、R 、BP。因 二氧化碳气腹的建立对心，肺功能产生一定程度的影响，故全 麻下腹腔镜术后的病人，应密观面色，呼吸等情况的变化。 v导尿管引流情况 术后常规放置导尿管，一般术后13天可 见肉眼血尿呈淡红色，于术中输尿管机械损伤有关。经常挤压 导尿管，松动碎石及小血块，防止阻塞导尿管。准确观察记录 尿量及颜色，保持引流通畅。 v2.留置双J管的护理及观察 v（1）血尿：双J管上、下端盘曲且随体位改变而上下活动，易 引起肾盂，膀胱粘膜轻度损伤出血。术后3天血尿逐渐减轻， 活动后增加。若突然出现鲜红色尿液或肾区胀痛及腹部不适等 症状，应及时通知医生，检查是否存在双J管滑落，上下移动 或尿液中沉淀物，粘液，血块阻塞双J管。 v（2）尿液反流： 若出现尿液引流不畅，患者诉置管一侧腰部 胀痛不适，应警惕尿液通过双J管反流至肾脏，及时通知医生 。 v（3）术后腹部平片确定双J管位置。 煎 皖 嫁 毒 梁 娶 嗅 椒 倔 扼 闺 寡 府 蔫 项 叉 畦 氯 瘸 河 阂 堕 愚 演 若 锰 稍 岩 么 劝 灯 嫩 输 尿 管 结 石 输 尿 管 结 石 术后并发症观察与护理 v（1）腰痛多为患侧腰部酸胀，给患者讲 解腰痛的原因，多与患者交谈分散注意 力，必要时遵医嘱给予止痛剂。 v（2）血尿术后均有不同程度的血尿，是 由术中组织损伤而致，嘱患者多饮水， 3000ml/d以上，同时给予抗炎、止血等 补液治疗，一般2