狂犬病人的护理课件

狂犬病病人的护理 护理评估 2 护理措施4 护理诊断 3 3 疾病概述 3 1 主要内容 学习重点与难点 狂犬病的临床分型 狂犬病病人的伤口护理难难点 了解 狂犬病病人的身体状况、对症护理和健康指导重点 疾病概述 v由狂犬病毒(rabies virus)引起，以中枢神经系 统损伤为主的急性传染病。 v临床特征：恐水怕风、咽肌痉挛、恐惧不安、进 行性瘫痪。 v此病为人畜共患，是一种自疫源性疾病,人发病后 病死率100%。畜狂犬病可为钝拙感染，不发病 抵抗力： 能被紫外线、碘酒、季胺类化合物、50-70%酒精 、加热100oC 二分钟灭活。耐低温，-70 oC或冻干后4 oC可保存多年。 病 原 学 1.传染源 ： 主要是病犬,其次是猫 、牛、 猪和野兽，吸血 蝙蝠，人传人病例少。 疾病概述 2.传播途径： 咬伤传播 主要途径 接触传播 带病毒唾液污染各种伤口 呼吸道传播 疾病概述 3.易感人群: 普遍易感 与发病有关因素： v 咬伤的部位和程度 v 局部伤口处理情况 v 是否全程注射疫苗 v 衣服厚薄 v 免疫力低下或缺陷者易发病 疾病概述 发病过程分三期： v 组织内增殖期 v 侵入中枢神经期 v 向各器官扩散期 发病机理与病理解剖发病机理与病理解剖 组织内增殖期病: 病毒在伤口附近肌细胞 内少量繁殖 附近神 经末梢 侵入中枢神经期: 病 毒 背根神经节大量繁殖 脑和脊髓(脑干和小脑 处神经元主要受侵) 沿神经轴索 狂犬病病毒具有嗜神经性 向各器官扩展期: 病毒向周围各器官扩 散尤以舌部味蕾、唾液腺 、嗅神经上皮细胞处病毒 量最多。 病程中病毒不入血 v狂燥型 分为前驱期、兴奋期、麻痹期 三期。为典型狂犬病。 v麻痹型 脊髓、延髓受损，无恐水及兴 奋期表现。为不典型狂犬病。 临床分型 典型的临床表现 ：分3期 1前驱期 2兴奋期 3麻痹期 本期持续2-4天。表现为 1）类似感冒样症状及恐惧不安 ，烦躁，失眠。 2）患者可有愈合的伤口及其 神经支配区有异样感。 典型的临床表现 ：分3期 1前驱期 2兴奋期 3麻痹期 持续1-3天。表现为 1）高度兴奋，突出为极度的恐怖表情 ，恐水，怕风。 其中恐水为本病的特征表现 2）交感神经亢进的表现 如流延、 大汗等。 3）多清楚神志，可有精神症状如幻 觉等。 典型的临床表现 ：分3期 1前驱期 ： 2兴奋期 3麻痹期 相当短暂，持续68个h。 1）肌肉停止痉挛 2）由安静进入昏迷 3）因呼吸循环衰竭而死亡 病程一般不超过6天 麻痹型（不典型狂犬病 ） 脊髓、延髓受损，无恐水及兴奋期表现 护理评估 健康史1 身体状况2 心理社会状况 3 辅助检查4 治疗要点5 v询问是否接触过病犬，有无被病犬或 其他动物咬伤史。 v有无接种过疫苗。 健康史 症状 体征 前驱期 约14天。起病时可有类感冒症状，继而出现恐惧不 安、烦躁失眠、对声、光、风等刺激有喉头紧缩 感。 最有意义的早期症状为愈合伤口处及其相应的神经支 配区有痒、痛、麻及蚁走等异样感觉。 体温升高 心率加快 血压上升 发绀等 兴奋 期 约13天。主要表现为 高度兴奋 、极度恐怖表情、发 作性咽肌痉挛 、恐水、怕风、怕光、怕声等。恐水为 本病的特征，典型者不敢饮水、闻水声、见水及提及 水，严重发作时可有全身肌肉阵发 性抽搐或呼吸肌痉 挛致呼吸困难、发绀 。另外，病人体温可升至38 40，有交感神经功能亢进的表现。发作过程中，病 人神志清楚。 麻痹期 约618h。肌肉痉挛 停止，全身弛缓性瘫痪 ，逐渐进 入昏迷状态，最后因呼吸、循环衰竭而死亡。 身体状况 v评估病人及家属对疾病的认识程度。 v有无因症状明显、病情发展迅速而出现紧 张、恐惧不安等不良情绪。 v了解病人家庭和社会支持情况如何。 心理-社会状况 血常规及脑脊液检查 白细胞计数正常或轻、中度增多，中性粒细胞占80%以上。 脑脊液细胞数及蛋白质稍增高，糖及氯化物正常。 免疫学检查 检测脑组织、唾液和尿沉渣中的病毒抗原，阳性率约40%； 检测血液或脑脊液中的中和抗体，对未接种疫苗者有诊断 价值。 病原学检查 取病人的唾液、脑脊液、泪液接种鼠脑分离病毒，对狂犬 病动物及病人死后脑组织进行切片染色，镜下找内格里小 体，或用PCR检测狂犬病毒RNA。 辅助检查 v本病目前无特效疗法，应及时正确处理 伤口及对症治疗。 v保持病人安静，减少风、光、声等刺激 ，狂躁时用镇静剂；加强监护治疗，保 持呼吸道通畅，吸氧，必要时行人工呼 吸器辅助呼吸；维持内环境平衡。 治疗要点 v 皮肤完整性受损 与病犬、病猫等动物咬伤或抓伤有 关。 v 有受伤的危险 与病人兴奋、狂躁、出现幻觉等精神 异常有关。 v 有窒息的危险 与病毒损害中枢神经系统导致呼吸肌 痉挛有关。 v 有误吸的危险 与发作性咽肌痉挛致吞咽困难有关。 v 恐惧 与疾病引起死亡的威胁有关。 护理诊断 护理措施 一般护理 病情观察 对症护理 用药护理 心理护理 健康指导 一般护理 环境 1 将病人安置于 安静、避光的单人 房间，由专人护理 ，保持病人安静， 减少风、光、声等 刺激，对病人实施 严密接触隔离。 2 有恐水及吞咽困难者 应禁食禁饮，在痉挛 发作的间歇期或应用 镇静剂后可鼻饲高热 量流质饮食，必要时 遵医嘱给予静脉输液 ，保证每日摄入量及 维持水电解质平衡， 准确记录出入量。 饮食护理 病情观察 一旦发现病情变化，及时报告医生，积极配合处理 生命体征 意识状态 伤口情况 有无呼吸肌痉挛 患者情绪 相应身体状况 病情观察 症状护理 伤口护理 咬伤后尽快用20%肥皂水或0.1%苯扎溴铵（二者不能合用）反复冲洗至少 30min，尽量除去狗涎和污血，用生理盐水冲洗，局部再用双氧水或 70%乙醇和2%碘酊消毒，伤口较深者清创后应在伤口底部和周围行抗 狂犬病免疫球蛋白或抗狂犬病毒免疫血清局部浸润注射，注射前需做 过敏试验，伤口一般不宜缝合包扎，以便排血引流，注意预防破伤风 和细菌感染。另外，凡被咬伤、抓伤或皮肤破损处被带病毒的唾液沾 染者，均需进行疫苗接种。 惊厥或抽搐 对狂躁、恐怖、激动或幻视、幻听病人应加床档保护或适当约束，防止坠 床或外伤。在使用镇静剂后有计划地集中进行医疗、护理操作，程序 要简化，动作要轻快。避免一切不必要的刺激，尤其是与水有关的刺 激。 呼吸肌痉挛 及时清除唾液及口鼻分泌物，保持呼吸道通畅，遵医嘱给予氧气吸入和镇 静止痉剂，备好各种急救药品及器械。若有严重呼吸衰竭、不能自主 呼吸者，应配合医生行气管插管、气管切开或使用人工呼吸机辅助呼 吸，并做好相应的护理。 对症护理 v思考： v1、伤口清洗消毒时为什么首选双氧水？ v2、为什么狗咬伤伤口初期不宜缝合？ 用药护理疫苗接种 rabies vaccine 狂犬疫苗 rabies immunoglobulin 狂犬病免疫球蛋白 狂犬病免疫球蛋白使用的意义 v 尽可能多的中和伤口周围的狂犬病毒，弥补体内注射狂犬疫苗 后未产生抗体的空白期 （1）7天内可以使用。 （2）条件：级暴露者。 （3）使用目的：在病毒进入神经末梢前迅速中和伤口内病毒。 （4）时间方法：必须在伤口清创后缝合前应用。于受伤部位用 本品总剂量的23在伤口周围做抗狂犬病免疫球蛋白浸润注射 ，（避免多次重复进针，手、脚趾慎重）余下13进行肌内注 射（头部咬伤者可注射于背部肌肉）。WHO建议：应尽可能多 地在伤口部位注射，将多余本品注射到大腿肌内；如果没有足 够量的本品，则应对本品进行稀释后注射。 【应与首针疫苗接种同时进行（暴露后尽早实施），开始疫苗接 种后7天内注射血清仍有效】 狂犬病免疫球蛋白的使用 v 用量：注射剂量按20IUkg体重计算（或遵医嘱），一次注射。如所需总 剂量大于10ml，可在12日内分次注射。免疫球蛋白不能使用过量，否则 会抑制机体主动免疫应答。曾经狂犬病疫苗注射3年内的不再使用。 v 注射部位：浸润注射到各伤口周围。如解剖学结构可行，应按推荐剂量将 被动免疫制剂全部浸润注射到伤口周围，所有伤口无论大小均应进行浸润 注射。 v 剩余制剂注射部位： 位于头面部、上肢及胸部以上躯干时：可注射在背 部肌肉群，如斜方肌、背阔肌。位于下肢及胸部以下躯干时： 可注射在暴 露部位同侧大腿外侧肌群。 注射方法和要求 v具体操作：首先视创面大小在伤口内滴数滴免疫制剂 。然后距伤口缘约0.51cm 处进行浸润注射。避免直 接从伤口内进针，进针深度应超过伤口的深度，先进 针至伤口基底部，边注射药液边退针，并转换方向于 伤口边沿做12 点6 方位环形全层注射， 避免多次重 复进针。浸润注射时应避免将被动免疫制剂注入血管 内。 注射注意事项 v 手指或足趾需要浸润注射，须防止因加压浸润过量液体而 使血液循环受损，引起缺血 v 当全部伤口进行浸润注射后尚有剩余免疫制剂时，应将其 注射到远离疫苗注射部位的深部肌肉对于粘膜暴露者，应 将被动免疫制剂涂抹到粘膜上 v 剩余免疫制剂时，应将其注射到远离疫苗注射部位的深部 肌肉内 不同部位注射方法和要求 v头颅先清创处理时需加压止血，处理后可用弹力网加 压包扎止血距伤口0.51cm浸润注射血清，深度达颅 骨,尽量将全量血清在伤口浸润注射视伤口情况间隔2 小时后可缝合伤口，以利于止血需要 v颜面口周:清创时要应该选用碘伏、酒精处理，伤口 周围浸润注射血清，间隔 2小时后可一期缝合 不同部位注射方法和要求 v眼:不用任何消毒剂，大量生理盐水冲洗伤口局部 ，滴注血清（免疫球蛋白），余量行患侧斜方肌注 射。 v耳: 伤口清创，伤口侵润注射血清，防止损伤颞浅 动脉。 v鼻: 伤口清创，伤口局部滴注血清，余量行患侧斜 方肌内浸润注射。 不同部位注射方法和要求 胸部咬伤 v距伤口0.51cm浸润注射血清 v防止气胸 腹部咬伤 距伤口0.51cm浸润注射抗狂犬病血清，尽 量将足量抗狂犬病血清行伤口浸润注射，余 量行患侧股外侧肌内注射 不同部位注射方法和要求 四肢咬伤 v距伤口0.51cm浸润注射血清，尽量将足量抗狂犬 病血清行伤口浸润注射，余量行患侧股外侧肌内注 射 v手指或足趾需要浸润注射，必须小心进行以防止因 加压浸润过量液体而使血液循环受损造成缺血 狂犬疫苗的使用 v作用：刺激机体产生抗狂犬病病毒的免疫力 v注射时间方法： 常规5针（0-3-7-14-28天） v注射部位：上臂三角肌肌内。婴幼儿大腿前外侧肌肉 内注射 v接种剂量：不分体重和年龄，每针次均接种1 个剂量 。 狂犬病疫苗使用 v 抗体年限：全程接种狂犬病疫苗后，抗体水平可维持至少1 年，半年内 再次暴露者一般不主张再次免疫，6个月1 年内再次暴露者，应于0 和3 天各接种一剂疫苗； 在13 年内再次暴露者，已进行过疫苗全程 接种者，应于0、3、7 天各接种一剂疫苗； 超过3 年者应全程接种疫 苗 v 接种期间：避免使用皮质醇类激素、免疫抑制剂和抗疟药。饮酒、饮浓 茶或咖啡、食用刺激性食物和剧烈运动或重体力劳动可能会影响疫苗免 疫应答，所以接种期间要尽可能避免。 狂犬病疫苗使用 v 应用人群：、级暴露者，狂犬病几乎是100%致死性疾病，因此妊娠期 、哺乳期妇女、新生儿、或患有的其他疾病，并不成为接种疫苗的禁忌症 。 v 计划免疫接种期的儿童：可按正常免疫程序接种狂犬病疫苗。目前研究未 发现狂犬病疫苗和其它疫苗同期使用会对免疫效果产生相互影响。接种狂 犬病疫苗期间也可按正常免疫程序接种其他疫苗。鉴于狂犬病的致死性， 应优先接种狂犬病疫苗。 狂犬病疫苗使用 v 孕妇：合格的狂犬病疫苗不会对孕妇产生不良影响，也不会影响胎儿。狂 犬病疫苗为灭活病毒疫苗，灭活病毒不能通过胎盘屏障，不会导致胎儿出 现异常。 v 哺乳期妇女：哺乳期妇女接种狂犬病疫苗后，可继续进行哺乳，不会影响 婴儿的正常发育。 v 新生儿和婴幼儿 ：中枢神经系统和机体免疫功能尚不健全，被疯犬咬伤后 ，患狂犬病的危险性比成人要大。一旦暴露于可疑动物，务必及时、规范 地处理伤口，并立即接种狂犬病疫苗，必要时注射被动免疫制剂。 v向病人和家属解释疾病相关知识。 v多方安慰病人，语言严谨。 v满足病人的身心需要。 v尽量减少病人独处，以减轻其恐惧 心理。 v稳定家属情绪，嘱咐家属不要刺激 病人。 心理护理 消毒与隔离 1、狂大病病毒的抵抗力并不强，可被日光、紫外线和超 声波所破坏。强碱、强酸、高锰酸钾和碘酒等都可使其死 亡， 在 1福尔马林或70酒精中很快死亡。干燥后逐渐失去 感染力。 2、对温度作用较敏感，加热56时一小时，60时10-15 分钟，100只2分钟均可使病毒完全死亡。但低温却是病 毒的良好生存条件。在4时脑块中的病毒可以保存几个 月