机械通气常见并发症的预防与处理1d ppt课件

机械通气的并发症及处理 机械通气的并发症 正压通气相关的并发症 呼吸系统的并发症 心血管系统的不良影响 镇静与肌松相关的并发症 其他并发症 1.呼吸机气道压力高压报警 气道阻力升高 呼吸及相关因素： 管路积水、扭曲 气管插管或气管切开导管相关因素： 管径过细 导管狭窄或堵塞 气管插管插入右侧主支气管 患者相关因素： 气管内新生物、狭窄或异物堵塞 气道阻塞：分泌物最常见气道阻塞：分泌物最常见 支气管痉挛或哮喘发作 人工气道脱出人工气道脱出 1.呼吸机气道压力高压报警 肺和胸廓的顺应性降低 顺应性：单位压力引起的肺容积改变（V/P) 心源性肺水肿 ARDS PEEPi产生增高，动态肺过度通气：哮喘持续状态等 肺炎进行性加重 胸部手术或创伤后使用胸带固定 1.呼吸机气道压力高压报警 胸腔内压迫 气胸，急性胸腔积液、血胸 腹部因素致膈肌抬高：腹胀、肠梗阻、大量 腹水等 人机对抗人机对抗 呼吸机参数设定不当呼吸机参数设定不当 6 压力报警压力报警 气道峰压上限气道峰压上限2cmH2cmH 2 2 OO 报警类型报警类型 气道压力过高气道压力过高 气道压力过低气道压力过低 7 气道压过低原因气道压过低原因 人工气道脱落人工气道脱落 管道漏气管道漏气 呼吸机供气系统压力不足呼吸机供气系统压力不足 呼吸机故障或传感器异常呼吸机故障或传感器异常 8 气气 胸胸 类型类型 张力性气胸张力性气胸 等张性气胸等张性气胸 低压性气胸低压性气胸 病因或诱发因素病因或诱发因素 呼吸机模式或压力的高或低呼吸机模式或压力的高或低 病人是否接受过能诱发气胸的除呼吸机以外的其他治疗病人是否接受过能诱发气胸的除呼吸机以外的其他治疗 和抢救和抢救 病人是否具有能引起气胸的原发疾病或诱发因素病人是否具有能引起气胸的原发疾病或诱发因素 气胸 危险因素： 潮气量较大：12ml/kg PEEP水平较高：15cmH2O 气道峰压过高：50-60cmH2O ARDS患者：2-3周 先天性肺大泡或先天性肺大泡或严重COPD或哮喘患者 气胸 常见原因 肺泡跨壁压过高 气压伤 肺大疱破裂 创伤或创伤性胸部操作 11 气胸临床表现气胸临床表现 胸痛：注意胸痛：注意- -病人不能主诉！病人不能主诉！ 烦燥和大汗淋漓，烦燥和大汗淋漓，呼吸窘迫 气道压力升高（突然、进行性） 缺氧和紫绀：突然出现低氧血症缺氧和紫绀：突然出现低氧血症 循环衰竭：血压循环衰竭：血压，心率，心率 体征体征 胸部胸部X X线：为诊断气胸最可靠依据线：为诊断气胸最可靠依据 气胸 机械通气患者并发气胸的处理 一般情况下均需处理 紧急处理：锁骨中线第二肋间穿刺 胸腔闭式引流 13 气胸预防气胸预防 限制通气压力限制通气压力 慎用慎用PEEPPEEP和和PSVPSV 必要时镇咳必要时镇咳 慎重胸部创伤性检查和治疗慎重胸部创伤性检查和治疗 14 呼吸机引起呼吸机引起 皮下或纵膈气肿皮下或纵膈气肿 病人已存在胸膜破裂的因素病人已存在胸膜破裂的因素 胸部外伤胸部外伤 特殊的检查和治疗特殊的检查和治疗 呼吸机气压过高呼吸机气压过高 PEEPPEEP或或PSVPSV使用不当使用不当 15 气管切开引起气管切开引起 皮下或纵膈气肿皮下或纵膈气肿 气道密闭不佳气道密闭不佳 皮肤缝合过紧皮肤缝合过紧 气管切开切口过低气管切开切口过低 纵膈软组织受损纵膈软组织受损 16 气管壁损伤引起气管壁损伤引起 皮下或纵膈气肿皮下或纵膈气肿 气管壁粘膜受压而坏死、穿孔气管壁粘膜受压而坏死、穿孔 套管留置过长套管留置过长 气囊压力过高气囊压力过高 较为少见较为少见 17 临床表现临床表现 皮下气肿皮下气肿 捻发音捻发音 X X线皮下组织有不规则透光区线皮下组织有不规则透光区 纵膈气肿纵膈气肿 诊断困难，主要依靠诊断困难，主要依靠X X线线 严重者影响呼吸和循环功能严重者影响呼吸和循环功能 18 皮下或纵膈气肿的处理皮下或纵膈气肿的处理 一般不需特殊处理一般不需特殊处理 针对不同形成原因采用不同方法针对不同形成原因采用不同方法 气胸气胸闭式引流闭式引流 气管漏气气管漏气更换套管更换套管 空气栓塞 较少见，与气管切开时损伤胸膜静 脉有关 预防 平卧位实施气管切开 机械通气的并发症 正压通气相关的并发症 呼吸系统并发症 心血管系统的不良影响 镇静与肌松相关的并发症 其他并发症 21 呼吸系统并发症呼吸系统并发症 过度通气过度通气 通气不足通气不足 肺部感染呼吸机相关肺炎肺部感染呼吸机相关肺炎 氧中毒氧中毒 上呼吸道堵塞上呼吸道堵塞 肺不张肺不张 胸腔积液胸腔积液 1.过度通气 常见原因 病人因素：缺氧、病人因素：缺氧、疼痛疼痛、精神紧张、精神紧张 呼吸机参数设置不当 A/C通气时，自主呼吸频率过快 机体代谢率降低仍按常规设置每分通气量： 体外循环后低温、镇静和肌松、甲状腺功能减 退、皮质功能减退 SIMV或PSV通气时病情改善： 自主呼吸增强、气道阻力减低、顺应性改善 1.过度通气 临床表现 碱中毒：神经系统兴奋症状 血气分析 处理 调整分钟通气量及辅助支持水平 延长气管导管，增加无效腔 中枢性通气过度，可予以镇静 2.通气不足 常见原因 导管气囊充气不足或漏气或气囊移位气囊移位 呼吸机管道连接不紧 机体代谢率增加，二氧化碳生成增加： 高热、严重感染、创伤、手术应激 SIMV或CPAP通气时，自主呼吸变浅 压力控制通气时潮气量降低： 顺应性降低、气道阻力增加、气道分泌物潴留、管路积 水或扭曲 严重人机对抗 2.通气不足 临床表现 二氧化碳潴留的表现 低氧血症 体征 血气分析 处理 寻找病因，对因处理 紧急处理：确保病人有效通气紧急处理：确保病人有效通气 呼吸机故障原因的判断及处理程序呼吸机故障原因的判断及处理程序 26 呼吸机故障原因的判断及处理程序呼吸机故障原因的判断及处理程序-1-1 严重通气不足严重通气不足 原因：人工气道障碍、呼吸机管道系统故障原因：人工气道障碍、呼吸机管道系统故障 、呼吸机故障、气源和电源故障、呼吸机故障、气源和电源故障 紧急处理：紧急处理： 首先撤离呼吸机，改用气囊加压，若有阻力提示首先撤离呼吸机，改用气囊加压，若有阻力提示 气道有障碍，若正常提示呼吸机故障气道有障碍，若正常提示呼吸机故障 呼吸机故障的处理：更换呼吸机故障的处理：更换 27 呼吸机故障原因的判断及处理程序呼吸机故障原因的判断及处理程序-2-2 部分通气不足部分通气不足 采用模拟肺检查呼吸管道有无漏气、连接不采用模拟肺检查呼吸管道有无漏气、连接不 紧、扭曲或阻塞紧、扭曲或阻塞 气源和电源有无故障气源和电源有无故障 必要时请专业人员检查各种传感器有无异常必要时请专业人员检查各种传感器有无异常 3. 3.肺部感染呼吸机相关肺炎肺部感染呼吸机相关肺炎 文献报道：大约28%的机械通气患者发生呼吸 机相关性肺炎（1） 主要原因 -气管插管或气管切开 -胃内容物反流 -误吸 （1） 机械通气指南（2006） 3. 3.肺部感染呼吸机相关肺炎肺部感染呼吸机相关肺炎 高危因素 -高龄 -高APACHE评分 -急慢性肺部疾病 -Glasgow 9分 -长时间机械通气 -误吸 -过度镇静 3.3.肺部感染呼吸机相关肺炎肺部感染呼吸机相关肺炎 处理 -若无禁忌症，半卧位 -避免镇静时间过长和程度过深 -避免误吸 -尽早撤机 -抗生素 4.氧中毒 病因病因： 长时间高浓度吸氧长时间高浓度吸氧 FiO2越高，肺损伤越严重 FiO2从60%到100%，肺损伤的程度呈指数性的加 重 尚无FiO250%引起肺损伤的证据 32 4.4.氧中毒氧中毒 发病机制发病机制 高浓度氧的直接损害粘膜高浓度氧的直接损害粘膜 高浓度氧损伤生物膜磷脂高浓度氧损伤生物膜磷脂 高浓度氧损伤肺泡表面活性物质高浓度氧损伤肺泡表面活性物质 病理改变病理改变 早期：渗出而形成透明膜早期：渗出而形成透明膜 晚期：增生而引起肺间质纤维化晚期：增生而引起肺间质纤维化 病理生理病理生理：弥散障碍，肺不张：弥散障碍，肺不张 PaOPaO 2 2 33 4.4.氧中毒的临床表现氧中毒的临床表现 呼吸道症状呼吸道症状：咳嗽、胸闷和胸痛：咳嗽、胸闷和胸痛 肺部体征肺部体征：无特殊：无特殊 血气分析血气分析：类似：类似ARDSARDS 肺外症状：肺外症状： 眼晶体后纤维组织增生眼晶体后纤维组织增生 视网膜血管收缩视网膜血管收缩 眼底出血、渗出眼底出血、渗出 34 4.4.氧中毒的处理与预防氧中毒的处理与预防 处理处理 较为困难，尚无特殊办法较为困难，尚无特殊办法 预防预防 尽量避免长时间吸入高浓度氧气尽量避免长时间吸入高浓度氧气 35 5.5.上呼吸道堵塞原因上呼吸道堵塞原因 分泌物：分泌增加或吸引不当分泌物：分泌增加或吸引不当 导管或套管滑脱导管或套管滑脱 导管扭曲或被压扁导管扭曲或被压扁 气囊滑脱或脱垂气囊滑脱或脱垂 皮下气肿皮下气肿 误吸误吸 气囊密闭不佳或泄漏气囊密闭不佳或泄漏 病人有气管食管瘘病人有气管食管瘘 36 临床表现临床表现 呼吸困难程度取决于堵塞程度呼吸困难程度取决于堵塞程度 缺氧和紫绀缺氧和紫绀 呼吸机气道压力升高报警呼吸机气道压力升高报警 其他其他 分泌物增多分泌物增多 套管移位套管移位 37 紧急处理紧急处理 分泌物或痰栓堵塞：分泌物或痰栓堵塞：紧急清除紧急清除 导管、套管或气囊因素：导管、套管或气囊因素：立即更换立即更换 皮下气肿：皮下气肿：排气和减压排气和减压 6.肺不张 常见原因 通气量严重不足 气管插管过深或导管进入单侧支气管导管进入单侧支气管 咳嗽反射减弱或消失，气道分泌物潴留 -吸入纯氧时间过长 ：氧中毒，氧中毒，N N 2 2 被被O O 2 2 代替而导致吸收性肺不张代替而导致吸收性肺不张 - -肺泡表面活性物质减少肺泡表面活性物质减少 气胸致患侧压缩性肺不张 肺部感染 39 临床表现与诊断临床表现与诊断 肺不张体征：气管移向患侧肺不张体征：气管移向患侧 胸部胸部X X线线 肺不张部位纹理增多，气管和纵膈移向患侧肺不张部位纹理增多，气管和纵膈移向患侧 低氧血症：机械通气或低氧血症：机械通气或PEEPPEEP治疗无效治疗无效 40 6.6.肺不张的处理肺不张的处理 及时分析原因，针对病因处理及时分析原因，针对病因处理 及时清除气道内分泌物堵塞及时清除气道内分泌物堵塞 翻身拍背、体位引流翻身拍背、体位引流 支气管镜肺泡灌洗支气管镜肺泡灌洗 6.肺不张 防治措施 监测、调整通气量 吸痰后用手动气囊以较大的潮气量鼓肺3-5次 应用PEEP或叹息通气防止肺萎陷 检查气管插管的位置 避免长时间吸入FiO2过高气体 加强呼吸道吸痰、湿化管理 加强胸部物理治疗 42 7.7.胸腔积液胸腔积液 原因原因 营养不良导致低蛋白血症营养不良导致低蛋白血症 正压通气导致肺内静水压正压通气导致肺内静水压淋巴回流淋巴回流 渗出性胸膜炎渗出性胸膜炎 防治防治 病因治疗病因治疗 加强营养支持，纠正低蛋白血症加强营养支持，纠正低蛋白血症 改变通气模式，减少对胸内压负面影响改变通气模式，减少对胸内压负面影响 创造条件，及时引流积液创造条件，及时引流积液 机械通气的并发症 正压通气相关的并发症 呼吸系统并发症 心血管系统的不良影响 镇静与肌松相关的并发症 其他并发症 44 循环系统并发症循环系统并发症 低血压低血压 胸内压胸内压回心血量回心血量 对策对策：补充血容量，适当调节压力水平：补充血容量，适当调节压力水平 心律失常：心律失常：室性、房性早搏多见 通气不良通气不良心肌缺氧心肌缺氧 对策对策：改善通气，减少心肌缺氧，营养心肌：改善通气，减少心肌缺氧，营养心肌 深部静脉血栓形成深部静脉血栓形成 与长期卧床、体位固定、血液高凝有关与长期卧床、体位固定、血液高凝有关 对策对策：适当活动，必要时使用肝素：适当活动，必要时使用肝素 机械通气的并发症 正压通气相关的并发症 呼吸系统并发症 心血管系统的不良影响 镇静与肌松相关的并发症 其他并发症 镇静与肌松相关的并发症 呼吸机依赖 循环功能不稳定 VAP的发生率增加 禁止单用肌松剂 窒息发生 47 呼吸机依赖呼吸机依赖 定义定义：病人出现脱机困难，需长期依赖呼吸机：病人出现脱机困难，需长期依赖呼吸机 进行呼吸进行呼吸 原因原因 病人肺功能不全病人肺功能不全 病人心理因素病人心理因素 呼吸机使用时间过长呼吸机使用时间过长 呼吸肌疲劳、萎缩呼吸肌疲劳、萎缩 呼吸机相关的膈肌功能不全呼吸机相关的膈肌功能不全 48 呼吸机依赖的处理呼吸机依赖的处理 加强呼吸肌的功能锻炼加强呼吸肌的功能锻炼 合理运用特殊的呼吸模式（合理运用特殊的呼吸模式（S SIMVIMV和和PSVPSV） 尽量使用间断治疗，缩短呼吸机使用时间尽量使用间断治疗，缩短呼吸机使用时间 加强营养支持加强营养支持 加强心理护理，消除顾虑加强心理护理，消除顾虑 正确掌握应用呼吸机的指征正确掌握应用呼吸机的指征 机械通气的并发症 正压通气相关的并发症 呼吸系统并发症 心血管系统的不良影响 镇静与肌松相关的并发症 其他并发症 其他并发症 人机对抗 消化系统影响 肝功能损害 肾功能不全 气管和邻近组织损伤及喉损伤 与中枢相关的并发症与中枢相关的并发症 精神紧张 1.人机对抗 人机对抗的影响 低氧血症 呼吸做功增加 循环负担增加 人机对抗的处理 紧急处理： 立即脱开呼吸机 利用气囊人工辅助呼吸 快速心肺体格检查 逐项分析有关原因并对因处理 适当镇静措施 1.人机对抗 表现 患者呼吸与呼吸机不同步 气道高压频繁报警 “空气饥饿”（过度换气） 潮气量波动大 呼出气流二氧化碳监测不稳定、有切迹 清醒患者出现躁动、焦虑、不耐管 呼吸频速、呼吸辅助肌参与呼吸动作、胸腹矛盾运动 1.人机对抗 常见原因（1） 呼吸机相关因素 呼吸机模式设置不当 呼吸机触发灵敏度调节不当或失灵 管道积水过多或漏气 呼吸机同步性能限制 呼吸机管道连接错误 氧气源压力不足或中断 1.人机对抗 常见原因（2） 气管插管或气管切开管相关因素 气管插管插入过深 气囊因素：漏气、疝出堵塞导管开口 分泌物堵塞 气管插管脱出到咽部 气管切开管脱出到气管外皮下组织 1.人机对抗 常见原因（3） 患者本身因素 气道阻力增加：分泌物潴留、支气管痉挛等 镇痛或镇静不足 机械通气时患者咳嗽，气流对抗 患者代谢率增加，耗氧量或二氧化碳生成量增加 疾病因素：肺不张、肺水肿、气胸、中枢性节律 改变 2.消化系统功能不全 上消化道出血 - -应激性溃疡应激性溃疡 - -胸内压升高，静脉回流受阻，胃粘膜淤血胸内压升高，静脉回流受阻，胃粘膜淤血 - -原有胃炎、溃疡复发原有胃炎、溃疡复发 - -食道胃底静脉曲张破裂出血食道胃底静脉曲张破裂出血 -肠缺血性出血 肠蠕动降低、腹胀、便秘 高胆红素血症、转氨酶轻度升高 57 上消化道出血上消化道出血 防治防治 使用抗酸药，使使用抗酸药，使pHipHi值值7 73535 必要时使用止血药必要时使用止血药 内镜诊断与止血内镜诊断与止血 58 3.3.肝功能损害肝功能损害 原因原因 门静脉淤血门静脉淤血 严重缺氧严重缺氧 防治防治 调整参数，保证肝脏有效灌注调整参数，保证肝脏有效灌注 纠正严重缺氧纠正严重缺氧 必要时使用护肝药物必要时使用护肝药物 59 4.4.肾功能损害肾功能损害 原因原因 腔静脉淤血，肾灌注下降腔静脉淤血，肾灌注下降 严重缺氧严重缺氧 防治防治 调整参数，保证肾脏有效灌注调整参数，保证肾脏有效灌注 纠正严重缺氧纠正严重缺氧 避免使用肾毒性药物避免使用肾毒性药物 必要时使用人工肾必要时使用人工肾 60 5.5.气管和邻近组织损伤气管和邻近组织损伤 气管食管瘘气管食管瘘 病因：气管切开直接损伤和气囊压迫病因：气管切开直接损伤和气囊压迫 表现：呼吸道与食道分泌物互通表现：呼吸道与食道分泌物互通 诊断：诊断：X X线造影，纤支镜临床表现线造影，纤支镜临床表现 处理：食管损伤的修补，对症处理处理：食管损伤的