硬脑膜动静脉瘘治疗的新理念凌锋 张鹏 张鸿祺课件

硬脑膜动静脉瘘治疗的新理念硬脑膜动静脉瘘治疗的新理念 -解决引流静脉解决引流静脉 首都医科大学宣武医院首都医科大学宣武医院 凌锋凌锋 张鹏张鹏 张鸿祺张鸿祺 硬脑膜动静脉瘘（硬脑膜动静脉瘘（DAVFDAVF）的分型的分型 根据瘘口发生的部位：根据瘘口发生的部位： 海绵窦区、上矢状窦区、乙状窦区、直窦区海绵窦区、上矢状窦区、乙状窦区、直窦区 、 窦汇区、颈静脉孔区、前颅凹底区窦汇区、颈静脉孔区、前颅凹底区 根据引流静脉的方向：根据引流静脉的方向： I I型：型： 经眼静脉或静脉窦向颅外引流经眼静脉或静脉窦向颅外引流 IIII型：型： 经静脉窦返流入皮层或脊髓静脉经静脉窦返流入皮层或脊髓静脉 IIIIII型：直接引流入皮层或脊髓静脉型：直接引流入皮层或脊髓静脉 从从19901990年年20012001年年 共诊治共诊治134134例例 I I型型 68 68例例 （6969个部位）个部位） IIII型型 4141例例 （4242个部位）个部位） IIIIII型型 2525例例 （2525个部位）个部位） 134134例例 （136136个部位）个部位） 治疗方法治疗方法 经动脉经动脉 经静脉经静脉 手术手术 未治未治 合计合计 I 56 8 2 2 68I 56 8 2 2 68（50.7%50.7% ） II 29 10 2 41II 29 10 2 41（30.6%30.6% ） III 18 7 25III 18 7 25（18.7%18.7% ） 总计总计 103 18 11 2 134103 18 11 2 134（100%100% ） I I型型DAVFDAVF的的治愈率治愈率 经动脉栓塞经动脉栓塞 5656例例 4 4例（例（7.1%7.1%） 经静脉栓塞经静脉栓塞 8 8例例 6 6例（例（75%75%） 手术治疗手术治疗 2 2例例 1 1例（例（50%50%） 未治疗未治疗 2 2例例 1 1例压颈（例压颈（50%50%） 6868例例 1212例（例（17.6%17.6%） IIII型型DAVFDAVF的的治愈率治愈率 经动脉栓塞经动脉栓塞 2929例例 0 0 经静脉栓塞经静脉栓塞 1010例例 6 6例（例（60%60%） 手术治疗手术治疗 2 2例例 0 0 41 41例例 6 6例例 （14.6%) 14.6%) L-ECA R-ECA L-ICA R-ICA 术后1年： L-ECA R-ECA R-ICA L-ICA 治疗前 治疗后 IIIIII型型DAVFDAVF的治愈率的治愈率 经动脉栓塞经动脉栓塞 1818例例 2 2（11%11%） ） 经静脉栓塞经静脉栓塞 0 0 手术治疗手术治疗 7 57 5（71.4%71.4%） 257 7（28%28%） IIIIII型型 手术手术: : 治疗后 动物实验原理 大部分DAVF患者伴有静脉窦或引流静脉狭窄 或闭塞 通过闭塞大鼠的上矢状窦和一侧横窦，而对侧 则行颈外静脉和颈总动脉吻合，可造成大鼠的 静脉窦高压 动态观察硬脑膜的微循环，并检测不同时期硬 膜的VEGF变化 根据形态学和免疫组化结果，分析DAVF的成 因 正常、异常墨汁染色 大鼠DAVF 正常大鼠硬膜 VEGFVEGF染色染色 正常对照 正常对照 CD34-E40VEGF-E40 DAVFDAVF的发病机制的发病机制 局部硬膜静脉高压 局部硬膜微循环紊乱 硬膜缺血、缺氧 静脉、毛细血管内 VEGF等促血管 压力升高 生长因子增加 静脉、毛细血管扩张 血管增生、毛细血管改型 动静脉瘘形成 处理引流静脉的理念 DAVFDAVF的瘘口发生在硬膜内，闭塞引流的瘘口发生在硬膜内，闭塞引流 静脉，没有出口的唧筒效应，动脉供血静脉，没有出口的唧筒效应，动脉供血 自然消失自然消失 经经动脉栓塞的弊端动脉栓塞的弊端 供血动脉呈丛状，不可能一一到位供血动脉呈丛状，不可能一一到位 侧支循环丰富，再通率高侧支循环丰富，再通率高 动脉端有许多动脉端有许多“ “危险吻合危险吻合” ” 颅内危险吻合：颅内危险吻合： 经经静脉栓塞的途径静脉栓塞的途径 经股静脉经股静脉 岩下窦或横窦、上矢状窦岩下窦或横窦、上矢状窦 经股静脉经股静脉 面静脉面静脉 眼静脉眼静脉 眼静脉直接穿刺或切开眼静脉直接穿刺或切开 颅骨钻孔颅骨钻孔 上矢状窦穿刺上矢状窦穿刺 栓塞材料：栓塞材料：CoilsCoils+ +， ，NBCANBCA+ +， ，球囊球囊 + + 眼眼静脉穿刺：静脉穿刺： L-ICA L-IMA L-OCA R-ICA 手术处理要点手术处理要点 术前栓塞动脉端，减少出血术前栓塞动脉端，减少出血 在引流静脉的近端夹闭烧灼在引流静脉的近端夹闭烧灼 手术夹闭手术夹闭 L-ECA L-VA 栓塞 + 立体定向放射治 疗 R-ECA 栓塞后： R-ECA L-ECA L-VA 刀治疗两年后复查：刀治疗两年后复查： L-VA R-ECA R-ICA 治疗方法不同的治愈率治疗方法不同的治愈率 栓塞途径栓塞途径 例数例数 治愈率治愈率 经动脉经动脉 103 6103 6 经静脉经静脉 18 1218 12 手术治疗手术治疗 11 6 11 6 132 20 132 20 结结 论论 DAVFDAVF处理的关键是引流静脉的近端处理的关键是引流静