肛瘘治疗中一些问题的思考课件_1

肛瘘治疗中一些问 题的讨论 南京中医药大学附属医院 江苏省中医院 史 仁 杰 一、肛瘘的手术时机 n有人认为，在瘘管形成后手术，可避免探 针探查造成假瘘道和假内口。 n笔者认为，肛门直肠周围脓肿切开排脓后 ，脓腔缩小、内口已明确、管壁未完全形 成时为最佳手术时机，一般在脓肿切开排 脓后1周2周左右。 二、保守治疗还是根治手术 n并非所有的患者都要采用根治性手术治疗 ，在有些情况下，保守治疗或者是相对保 守的手术处理，甚至是带瘘生存，仍然有 其特殊的价值。 n此外，克罗恩病性的肛瘘和伴有活动性肺 结核的肛瘘，原则上应作保守治疗。 三、急性感染化脓时的处理 n目前临床多倾向于采用一期手术，其优点主要是疗程短， 可避免二次手术之苦。但要求内口较明确，或内口虽不明 确但术者有较丰富经验正确辨认内口者，但此时作根治术 因炎症波及范围较大，手术损伤和术后痛苦相对较大，术 后并发症相对较多。在术者经验不足，内口不明确时不宜 采用一期手术。 n单纯切开排脓引流法一般适用于(1)病势危重、全身情况差 ；(2)脓肿范围较大，病情特别复杂；(3)麻醉不满意；(4)患 者强烈要求作二期手术时。其优点是：处理较简单，手术 风险及手术痛苦较小，患者病痛也很快能得到显著缓解， 且能避免病变继续发展。但一般需行二期手术方能治愈。 四、手术切口的设计 n肛瘘手术切口主要有放射状切口和弧形切 口二种。以放射状切口临床运用较多。 n主流切口中：内口以下的主管道切开，外 括约肌深部以上的管道挂线。支管部分末 端或在溃口处作一切开，如管道较长每隔2 3cm各作一小放射状切口。 n笔者的经验和认识。 n 李柏年等认为，深部切口宜呈半球形，不宜呈三 角形，要求做到外口大，内口小，呈喇叭状。为 防止粘连和分泌物储留，特深的切口可放置皮管 引流。高位复杂性肛瘘在愈合过程中，常会出现 切口两侧皮肤内卷，创面变狭，切口过小，外部 创面比深部创面生长过快等情况，需要反复扩创 。主张在手术时，根据创腔的深度，在外口皮肤 的切缘作大小、数量不同的“V”字形切口，使整个 创面呈星形，以防止生长过程中外口变狭窄，从 而有效避免术后后遗症的发生。 n高野等主张将全部瘘管采用弧形切口切开。 五、瘘管壁是否保留 n主张尽可能保留管壁。 (1) 保护防御作用，减少感 染机会。(2) 保留管壁后损伤小，疗程短。(3) 保留 管壁因无须担心会向坏的方向发展，即保留瘘管 反而会提高成功率。 n 李氏等主张将管壁部分切除。因管壁有碍新肌生 长。 n也有人主张将管壁全部切除，特别是肛瘘切除缝 合术中，必须将管壁彻底切除，认为这样做是手 术成功的关键之一。 n笔者对于肛瘘内口及肌间瘘管主张彻底切除，对 于一般管壁，只要不影响创面引流，作搔刮后保 留。 六、肛瘘挂线疗法的焦点问题 (一)是否需要挂线 n 任东林认为，在临床上，绝大多数高位复 杂性肛瘘病例并不是均需要挂线处理。 n笔者认为，绝大多数高位复杂性肛瘘采用 挂线疗法更为稳妥， n庞文斌、李瑞吉等主张，对于小儿肛瘘， 不管是低位还是高位，都以切开挂线为好 。 (二)挂多少 n任东林主张，挂线组织应少，不宜大束挂 线，采用分组挂线或双挂线，分组挂线可 解决大束组织挂线切割不完全，需要再次 紧线的问题。对有两处需同时切开挂线者 ，可先一处紧线，另一处先挂浮线，待第 一处紧线切开后，再紧浮线。 n笔者认为，挂线应挂到瘘管顶端，不留死 腔，即便大束也无妨。 (三)选择实挂还是虚挂 n是采用实挂还是虚挂法，并无统一标准，主要取决于术者 的治疗理念和术式。 n我们体会到，在治疗高位肛瘘时，虚挂法比较适用于外括 约肌深部以上瘘管管壁较薄、管腔较小、管道较短、引流 较通畅、初次手术或周围组织疤痕较少、无糖尿病、结核 病等全身性疾病的患者，对于管壁较厚、管腔较大、管壁 较长、引流不畅、已经多次手术或周围疤痕组织多、全身 情况差者则大多不适合采用虚挂法。对于管壁较厚或疤痕 组织较多者，如要采用虚挂法，必须尽可能将管壁疤痕组 织切除干净。 n在实际应用效果来看，实挂法较虚挂法治愈率更高，治疗 彻底性好，但虚挂法对肛门功能的保护较实挂法好，术后 并发症较少，疗程较短，痛苦较轻。 (四)紧线紧多少与何时紧线 n对于挂线脱落的时间，大多家专家均认，应控制 在1014日左右或以上，并采用分次紧线术。 n李春雨等主张多次、少量紧线。首次紧线一般在 术后10-14 日，橡皮筋已松动，无切割作用，但 不要紧线过多、过紧，以支管已愈合、无创腔情 况下橡皮筋脱落为佳，最好在18-25日脱落。 n李京向、刘新斌主张挂线的勒割力量以使所包绕 的肌束收紧1/4宽度为宜，并主张采用分次紧线 术。术后第10天换药时如引流通畅,则及时拆除橡 皮条。若引流欠佳,则行第一次紧线(收紧橡皮条), 使肌束再收紧1/4宽度。7天后换药观察切口引流 及愈合情况,处理方法同上。 (四)紧线紧多少与何时紧线 n值得注意的是小儿组织柔嫩，括约肌束小，瘘管 易于切断,脱线期较成人短，故对于小儿高位肛瘘 患儿，不可使脱线太快，以免肛门失禁。 n但也有主张一次紧线、早期挂开瘘管的。如李柏 年主张：在处理挂线区域内直肠环区组织时，采 取只保留粘膜及少量肛管上皮，对于挂线位置低 于5cm的，一般紧线1次，23天就可脱落。认为 ，由于线内肌肉组织少或基本无肌肉组织，紧线 时患者均无太大的痛苦,也由于保留了粘膜及少量 肛管上皮,愈合保持了肛门外形,减少肛门缺损， 从而避免了肛门漏水、漏气，稀便不能自控等后 遗症的发生。 (五)多处挂线怎么办 n柏连松等认为如系两个以上的主管均应挂线，应 先紧扎一个，其余挂浮线，缓慢紧线，以免几根 橡皮线同时切断肛管直肠环而影响肛门括约肌的 功能。多侧的挂线橡皮筋脱落期宜间隔4日5日 为宜。 n李柏年认为，对于两个以上内口者,如内口不在同 一垂直方向,可同时