淋巴结清扫在肾癌课件

淋巴结清扫在肾癌根治术中的应用 安徽省立医院泌尿外科 诸禹平 Department of Urology ，AnHui Provincial Hospital 肾癌约占全身恶性肿 瘤的2%3%，由于发病 早期症状隐匿，相当一 部分患者在就诊时已处 于进展性的晚期，甚至 已发生远处转移，预后 较差。随着影像学检查 技术的发展，使许多肾 癌患者在早期获得诊断 和治疗。 前 言 前 言 手术治疗是唯一有可能治愈肾癌的方法，随着 保留肾单位肾癌切除术（NSS）例数的增加与腹腔 镜肾癌手术的蓬勃发展，对淋巴清扫的争论也产生 严重分歧。 肾癌的淋巴引流 肾的淋巴管分浅、深两组，浅组位于肾纤维膜 深面，深组位于肾内血管周围。浅、深两组淋巴管 相互吻合，在肾蒂汇合成较粗的淋巴管，最后汇入 各群腰淋巴结。 肾癌的淋巴引流 左右侧肾脏引流的淋巴管汇入淋巴结有区别，故肾癌淋巴转移 时两侧淋巴结的累及也不相同： 左侧累及：主动脉前淋巴结 主动脉外侧淋巴结 右侧累及：腔静脉前淋巴结、 主动脉腔静脉间淋巴结、 主动脉前淋巴结、腔静 脉后淋巴结 肾癌淋巴结清扫的发展 1948年，Mortenson首先报道根治性肾切除术，在 Gerota筋膜外切除肾脏。 1963年，Robson提出经典的肾癌根治性切除术的 概念，对肾癌外科治疗的观念转变具有重要意义。 在广泛采用根治术的基础上，有泌尿外科学家提 出肾癌扩大根治术，既根治术时扩大淋巴结切除范 围，广泛切除腹膜后的脂肪和淋巴结。 肾癌淋巴结转移及其发生率 淋巴结转移是肾癌的主要转移方式，淋巴引流 途径变化较大，淋巴转移可出现在腹膜后的任何部 位，一旦同侧出现多个淋巴结转移，对侧很可能也 已有转移。重要的是，在区域淋巴结切除中未发现 淋巴结转移，也不排除其它转移的可能性。 肾癌淋巴结转移及其发生率 肾癌淋巴转移首先累及肾窦淋巴结，其次是近肾 窦的腹主动脉旁淋巴结及腔静脉旁淋巴结，极少情 况下可首先转移至远处的腹膜后淋巴结。 肾癌淋巴结转移及其发生率 淋巴结转移阳性率也和其切除范围有关。进行 局限性肾门淋巴结切除或者区域淋巴结切除术者淋 巴结转移率低至5%8.8%。 而影像学显示淋巴结肿大和晚期转移瘤行细胞 减瘤术的患者有较高的淋巴结转移率，腹膜后扩大 淋巴结切除术证实有超过38%的阳性率。 淋巴结切除术的方式和范围 未进行 淋巴结 切除 随意区域 性淋巴结 切除 典型区域 性淋巴切 除 扩大淋巴 结切除 典型区域性淋巴结切除需要清除腹主动脉旁及下腔静脉周围 和肾门的淋巴结，上界在肾上极水平，下界在肾下极水平； 未严格按照上述范围切除者就是随意区域性淋巴结切除；扩 大淋巴结切除主要是进行腹膜后淋巴结广泛切除。 淋巴结切除术的方式和范围 淋巴结切除术的意义 合适的淋巴结切除术不仅可以提供更准确 的临床分期，从而采取不同的治疗手段，并 且降低了切缘阳性的可能。 淋巴结切除有可能治愈那些转移局限在已 切除淋巴结的患者，至少能最大限度地通过 手术的手段减少体内癌细胞的负荷。 淋巴结切除术可作为一种减少病人术后复 发和转移概率的方法，当有多发转移时，淋 巴结切除可提高术后生物治疗的效果。 1 2 3 扩大淋巴结切除术的意义 肾癌根治术中扩大淋巴清除范围能改善期及部 分期肾癌患者的生存率。 扩大淋巴结切除术的意义 亦有学者认为扩大淋巴清除范围意义不大： 1.肾癌可通过血行转移而转移，没有区域淋巴结转 移者，已发生了远处转移。 2.淋巴引流途径变化较大，可出现在腹膜后的任何 部位。 3.同侧多个淋巴结受累者，对侧区域淋巴结可能已 出现转移。 淋巴结切除术后并发症 出血、淋巴管囊肿以及因淋巴结切除术导致手术 时间延长而引起的手术本身的并发症。 淋巴结切除术式选择 局限性肾癌 (T1 3N0M0) 国际抗癌协会对做或不做淋巴结切除的N0M0 期患者，尚不能找到全身、局部或者远隔转移的差 异。因此，对局限性肾癌应谨慎或避免行淋巴结切 除术。 淋巴结切除术式选择 对N+M0患者从理论上讲，在淋巴结切除术后可因完 全切除病灶获得治愈的可能。N+M0期患者行扩大淋巴 结切除术与行区域淋巴结切除术(仅摘除明显淋巴结 肿大和分期以内的淋巴结)比较，发现淋巴结切除的 范围会影响术后存活率。对已知有转移灶的患者系统 治疗前，进行淋巴结切除术也是一种扩大的细胞减瘤 术。 仅淋巴结转移肾癌 (TanyN+M0) 淋巴结切除术式选择 进展期肾癌 (TanyNanyM+) 多中心研究发现, 对进展期患者行肾癌根治术的同时行淋 巴结切除术,能明显改善生存率，故曾一度提倡扩大淋巴结清 扫术。 但肾癌淋巴转移时，可并发对侧淋巴转移，预后较差，盲 目扩大根治术加重手术创伤，对全身和局部免疫力造成负面 影响。 因此，对进展期肾癌淋巴切除术需谨慎。根据患者是否有 并存病和全身情况好坏，一般对有远处转移灶，以及综合治 疗中的姑息性肾癌切除术患者，仅选择切除肿大的淋巴结。 腹腔镜肾癌根治术 (LRN) 越来越多的学者主张将LRN当作全部T1期和大部分 T2期肾癌行根治术的首选治疗手段，并已扩展切除多 例T3期肾癌，同时行区域淋巴结切除术。 但在腹腔镜手术中，为避免并发症的出现，尽可能 采取较保守的淋巴结切除术式，可以采用更多更新的 辅助诊断治疗手段以确保疗效。 保留肾单位的肾癌切除术(NSS) NSS主要目的 一 保存肾功能，此时手术条件较差，行淋巴结切除 术多以非典型淋巴结切除术为主、少量条件许可者可 行区域淋巴结切除术； 二 肿瘤小而尽可能采取微创手段，此时淋巴结切除 术多不提倡，其原则比开放性手术同一分期的肿瘤采 取相对更加保守的方法。 结论 1.在肾癌手术时作出淋巴结切除的决定是复杂的， 当前倾向于对偶发肾癌采用最低限度侵袭性的治疗 措施。 2.对没有淋巴结转移的低风险患者，进行以分期为 目的的淋巴结切除术对患者整体没有益处，盲目扩 大手术会增加手术风险、损及患者免疫力、影响术 后生活质量等。 结论 3.对高风险的患者，为准确分期可行区域淋巴结 切除术，在当前缺少随机性数据证实扩大淋巴结切 除术确实能改善存活率时，决不能盲目行扩大淋巴 结切除术。 4.在肾癌根治术中，应行局部淋巴结清扫术，而 术前影像资料证实有淋巴结转移的患者，应该在患 者身体条件许可的情况下行扩大淋巴结切除术。 结论 5.为了在肾癌的治疗中审慎的应用扩大淋巴结切 除术和区域淋巴结切除术，外科医师必须能