胸腔镜手术麻醉精品课件

版权所有, 1997 (c) Dale Carnegie & Associates, Inc. 胸腔镜手术麻醉 胸腔镜手术范围日渐扩大，目前 ，不仅能行肺大泡切除，肺组织活检 、交感神经切除等手术，甚至如肺叶 切除、食道癌切除和PDA结扎等难度 大手术，也能在胸腔镜下进行。胸腔 镜手术麻醉有其独特性。 一、单肺通气的呼吸生理影响 胸腔镜手术，一般需要单肺通气，以 扩大视野，提供良好手术条件。单肺 肺通气的目的有 二：（1）防止患侧肺的分泌物、脓液 、血液和组织块流向对侧肺；（2）维 持手术过程中健侧肺的正常通气。 单肺通气虽具一定优点，但对肺通气 生理产生显著影响，主要表现为：肺 泡和动脉氧压差增加，造成动脉氧分 压下降甚至全身性低氧血症。其主要 原因为非通气肺的持续灌流使肺内分 流增加，30分钟时达高峰，分流量最 大可达心输出量之20。 另一原因是低氧血症使肺血管收缩 （HPV），HPV是肺血管在缺氧时 的一种自动收缩反应，可降低肺血 血流。所有抑制HPV的因素均可加 重机体缺氧，如吸入麻药、血管扩 张剂和高碳酸血症均可直接扩张开 胸侧肺血管，抑制HPV发生。 目前用于分隔双侧肺、行单肺通气的 主要方法包括：双腔支气管法、支气 管堵塞法和单腔双囊气管导管法。双 腔支气管导法具有操作、定位容易， 成功率高，可方便分别施行单侧肺通 气等优点，是目前最常用的方法。 所用导管分为Carlens、White和 Robershow导管，前二者可分别供插 入左、右侧支气管用，均有一隆突钩 骑跨于隆突之上。Robershow无隆突 钩。支气管堵塞法多用于不适用双腔 支气管导管的小儿，可利用尖端气囊 导管(Swan-Ganzfoley)插入欲萎陷侧 肺，气囊充气后可将该侧肺堵塞，然 后再插入气管导管行单肺通气。 单腔双囊气管导管为支气管堵塞引流 法，系将支气管堵塞及吸引装置附置 于气管导管上。另外，也有用一较气 管导管细、长的导管，用试探法插入 健侧肺，对该肺进行通气，手术侧肺 则形成肺不张，此为支气管导管法。 二胸腔镜手术的麻醉处理 （一）麻醉前估计及准备 1危险因素评估 除全面估计病情外 ，应侧重呼吸、循环功能评价，尤其 应重视下述各种危险因素： （1）吸烟：术后易发生肺不张和低氧 血症，严重者肺部并发症发生率较非 吸烟者高23倍； （2）高龄：60岁者，心肺疾患发生 率明显升高。70岁者术后肺不张危 险性明显增加，而超过80岁者患者术 后需呼吸支持24小时以上； （3）冠心病：其危险性取决于冠脉阻 塞程度、左室功能及有无并发症。一 旦临床诊断有心肌缺血，则术中发生 心脏合并症的危险性增大；对严重冠 心病，术前应行相应治疗必要时冠脉 搭桥术，应在术后施行； （4）肥胖：因其肺顺应性下降、功能 残气降低，术中易发生低氧血症，根 据肺功能测定，如用力肺活量（FVC ）低于预计值的50，术后可能需呼 吸机支持，而给支气管扩张药后呼吸 高峰流率增加15，则术中可能需 支所气管扩张药； 当最大通气量（MVV）低于预计值的 50时，表明预后不良，极易合并肺 不张和肺感染；术前若 PaCO26.0kPa(45mmHg),说明已存在 肺通气不足。 2术前准备 包括戒烟两周、给予支 气管扩张药、抗生素治疗使气道分 泌物减少。同时应指导患者进行有 效的呼吸和用力咳嗽，并给予精神 安慰，缓解患者紧张、焦虑情绪。 术前常规给予镇静剂，已应用的心血 管药物应持续到术前；为减少分泌 物的产生，给予适量颠茄类药。 （二）麻醉方法及术中监测 1麻醉选择 现代胸腔镜手术多需在 全麻下完成。全麻不管采用纯吸入麻 醉或静吸复合麻醉或全凭静脉麻醉， 均以浅麻醉肌松剂控制呼吸为管 理原则，同时要求麻醉中吸入氧浓度 达90以上。 2术中监测 胸腔镜术中常规的监测 手段，如血压、心电图、脉搏氧饱度 必不可少，呼气末二氧化碳分压及气 道压变化的监测有利于了解肺通气状 态及气道阻力情况。 (三)单肺通气时应遵循的原则 （1）尽可能采用双肺通气。 （2）单肺通气时应注意 吸入100 的氧；潮气量810ml/kg； 调整呼吸频率使PaCO240mmHg ；监测血氧饱和度。 （3）出现低氧血症应行以下处理 吹张上肺45次；上侧肺加用 CPAP；下侧肺加用PEEP；上 侧肺CPAP，下侧肺PEEP同时采用 ；以上方法如无法纠正已出现的 低氧血症则暂停单侧通气。 （四）麻醉后处理 1术后苏醒 较之普通胸科手术，胸 腔镜手术一般历时较短，麻醉医师 若对手术进程估计不足，常致过量 应用麻醉药，导致术后苏醒延迟。 2术后肺不张 术后肺不张的预防是 术后管理的关键。多种因素可促使 术后肺不张发生：术后麻醉药残 余作用，手术影响使功能残气量降 低，部分肺泡通气不足或萎陷； 术后疼痛使潮气量降低，抑制自发 深吸气，加重肺泡通气不足； 疼痛抑制咳嗽反射使气道内分泌物 不易排出。预防措施包括手术结束 拔管前吸净支气管内分泌物，将双 肺吹张；术后鼓励早期活动、深吸 气和咳嗽、吸入支气管扩张药和充 分镇痛。 3术后镇痛 胸腔镜手术远不如开胸 手术严重。一般肌注止痛剂可使疼 痛减轻或消失。对少数伤口疼痛较 剧者，可行肋间神经阻滞也可用 PCA。 n2Sye&Kq6WCi-Nt9ZFl1Rxd%Io4UAg(Ms8YDj+Pvb!Hn3Tze&Kq6WCi-Ou9ZFl1Rxd%Jp4UAg(Ms8YEk+Pvb!Hn3Tzf*Kq6WCi-Oua#Fl1Rxd%Jp5VAg(Ms8YEk0Qvb!Hn3Tzf*Lr6WCi-Oua#Gm1Rxd%Jp5VBh(Ms8YEk0Qwc$Hn3Tzf*Lr7XCi-Oua#Gm2Sxd%Jp5VBh)Ns8YEk0Qwc$Io3Tzf*Lr7XDj-Oua#Gm2Sye%Jp5VBh)Kp5VBh)Nt9ZFk0Qwc$Io4UAg*Lr7XDj+Pvb#Gm2Sye&Kq6VBh)Nt9ZFl1Qwc$Io4UAg(Mr7XDj+Pvb!Hm2Sye&Kq6WCh)Nt9ZFl1Rxc$Io4UAg(Ms8XDj+Pvb!Hn3Sye&Kq6WCi-Nt9ZFl1Rxd%Jo4UAg(Ms8YEj+Pvb!Hn3Tze&Kq6WCi- 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