异型钢板内固定治疗跟骨关节内骨折课件

异型钢板内固定治疗异型钢板内固定治疗 跟骨关节内骨折跟骨关节内骨折 导师导师 韩铭教授韩铭教授 学生学生 王海鹏王海鹏 专业专业 中医骨伤科学中医骨伤科学 山东中医药大学 Shandong University of TCM 内内 容容 引言 研究方法 研究结果 讨论 结语 引引 言言 n n 跟骨是足部最大的一块跗骨，以松质骨为主，呈长而略有跟骨是足部最大的一块跗骨，以松质骨为主，呈长而略有 弓形弓形 跟骨后端为足弓的着力点之一。跟骨与距骨形成距跟骨后端为足弓的着力点之一。跟骨与距骨形成距 跟关节，跟骨的载距突与距骨颈接触，支持距骨头并承担跟关节，跟骨的载距突与距骨颈接触，支持距骨头并承担 体重。而跟骨结节与第体重。而跟骨结节与第1 1跖骨头和第跖骨头和第5 5跖骨头形成组的三点跖骨头形成组的三点 负重，并形成足弓。若跟骨骨折，塌陷负重，并形成足弓。若跟骨骨折，塌陷 使足底三点负重使足底三点负重 关系意思发生改变，足弓塌陷将引起步态的改变和足的弹关系意思发生改变，足弓塌陷将引起步态的改变和足的弹 性，减震功能降低。性，减震功能降低。 n n 跟骨骨折是足部常见创伤，约占全身骨折的跟骨骨折是足部常见创伤，约占全身骨折的2%,2%,跗骨骨折跗骨骨折 的的60%60%，且，且70%70%的跟骨骨折波及距下关节为关节内骨折。跟的跟骨骨折波及距下关节为关节内骨折。跟 骨骨折临床多见，患者以青壮年多见，致残率较高，随着骨骨折临床多见，患者以青壮年多见，致残率较高，随着 社会交通和建筑行业的发展，高处坠落等外伤事故逐渐增社会交通和建筑行业的发展，高处坠落等外伤事故逐渐增 多，相应跟骨骨折的发生率明显增加。多，相应跟骨骨折的发生率明显增加。 n n 跟骨外周软组织包绕较少，周围血供不充分，故对复杂的跟骨外周软组织包绕较少，周围血供不充分，故对复杂的 跟骨骨折的处理被认为是最难以处理的骨折，若得不到理跟骨骨折的处理被认为是最难以处理的骨折，若得不到理 想的复位及有效固定，常遗有疼痛、扁平足、足跟变宽等想的复位及有效固定，常遗有疼痛、扁平足、足跟变宽等 后遗症，将严重影响患肢功能。手术治疗应用异型钢板，后遗症，将严重影响患肢功能。手术治疗应用异型钢板， 钢板与骨能紧密贴附，可以提供坚强的内固定，允许患肢钢板与骨能紧密贴附，可以提供坚强的内固定，允许患肢 早期功能锻炼，早日下地活动，利于患肢的恢复。早期功能锻炼，早日下地活动，利于患肢的恢复。 n n 本研究是在导师韩铭教授的指导下，收集山东省中医药大本研究是在导师韩铭教授的指导下，收集山东省中医药大 学附属医院住院的由手术治疗用异型钢板进行内固定的跟学附属医院住院的由手术治疗用异型钢板进行内固定的跟 骨关节内骨折的病例骨关节内骨折的病例4242例，通过观察患者术后治疗的各项例，通过观察患者术后治疗的各项 指标，并对患者进行为期指标，并对患者进行为期1 1年的随访，运用年的随访，运用MarylandMaryland足部足部 评分系统进行评分。探讨总结目前我院对管骨关节内骨折评分系统进行评分。探讨总结目前我院对管骨关节内骨折 n n 手术治疗的现状。通过对这些病例的分析及研究结果，为手术治疗的现状。通过对这些病例的分析及研究结果，为 临床上治疗跟骨关节内骨折提供更多指导。临床上治疗跟骨关节内骨折提供更多指导。 研究方法研究方法 一、临床资料 n n 4242例跟骨关节内骨折患者，其中男性例跟骨关节内骨折患者，其中男性3131例，例， 女性女性1111例，年龄最大者例，年龄最大者5858岁，最小者岁，最小者1818岁，岁， 平均年龄平均年龄38.438.4岁，均为新鲜骨折，岁，均为新鲜骨折，1 1例开放例开放 伤。其中左侧伤。其中左侧1717例，右侧例，右侧2323例。例。 n n 受伤方式：交通伤受伤方式：交通伤1010例；高处坠落伤例；高处坠落伤3232例。例。 n n 伤后就诊时间为伤后就诊时间为30min30min2d2d不等。不等。 二、二、诊断标准诊断标准 1 1、临床表现、临床表现 n n 4242例病人有明确的外伤史，局部肿胀，疼痛，压痛，功例病人有明确的外伤史，局部肿胀，疼痛，压痛，功 能障碍，骨性标志改变，可触及骨擦感和异常活动，注能障碍，骨性标志改变，可触及骨擦感和异常活动，注 意有无肢体远端的血运和感觉障碍。意有无肢体远端的血运和感觉障碍。 n n 2 2、影像学检查、影像学检查 n n X X线片可见明显跟骨骨折的形态并涉及到关节面，确定线片可见明显跟骨骨折的形态并涉及到关节面，确定 骨折的分型及损伤程度。骨折的分型及损伤程度。CTCT重建可见骨质不连续以及骨重建可见骨质不连续以及骨 块的移位情况。块的移位情况。 3 3、按按SandersSanders分型分型 n n I I型为所有无移位的骨折；型为所有无移位的骨折； n n 型为劈裂后距下关节的部分骨折型为劈裂后距下关节的部分骨折(2(2个骨折块个骨折块) )，根据，根据 骨折线通过位置可进一步划分为骨折线通过位置可进一步划分为AA、BB、CC型；型； n n 型为较复杂的骨折型为较复杂的骨折( (有有2 2条骨折线将跟骨分成条骨折线将跟骨分成3 3块块) )根据根据 骨折线可进一步分为骨折线可进一步分为AA、 BB、CC； n n IVIV型骨折为严重粉碎性骨折，跟骨骨折块通常为型骨折为严重粉碎性骨折，跟骨骨折块通常为4 4块以块以 上。上。 n n 4 4、 病例纳入标准病例纳入标准 n n 确诊为跟骨关节内骨折且愿意接受手术治疗者；确诊为跟骨关节内骨折且愿意接受手术治疗者； n n 新鲜骨折且未经任何特殊处理者；新鲜骨折且未经任何特殊处理者； n n 病历资料完整可查，不合并严重的脏器疾患、全身体质病历资料完整可查，不合并严重的脏器疾患、全身体质 较好者；较好者； n n 纳入对象能配合临床研究并能坚持该治疗方案者。纳入对象能配合临床研究并能坚持该治疗方案者。 n n 5 5、 病例排除标准病例排除标准 n n 不符合纳入标准者；不符合纳入标准者； n n 不配合者以及病历资料不完整，无法随访的患者；不配合者以及病历资料不完整，无法随访的患者； n n 合并同侧肢体重要血管神经损伤或筋膜室间隔区综合征合并同侧肢体重要血管神经损伤或筋膜室间隔区综合征 者；者； n n 有严重心脑血管疾病、肝肾功能异常等严重原发性疾病有严重心脑血管疾病、肝肾功能异常等严重原发性疾病 、精神病患者、及有其它手术禁忌症的患者。、精神病患者、及有其它手术禁忌症的患者。 三、三、手术方法及围手术期处理手术方法及围手术期处理 1 1、术前准备术前准备 n n 常规查体：实验室常规检查、心电图等。常规查体：实验室常规检查、心电图等。 n n 所有患者入院后均摄患处正及轴位所有患者入院后均摄患处正及轴位X X线片，了解骨折的线片，了解骨折的 分型，必要时行跟骨分型，必要时行跟骨CTCT重建。除急症手术者且无其他合重建。除急症手术者且无其他合 并症的患者，患肢均置放于勃朗氏架上，并给予活血化并症的患者，患肢均置放于勃朗氏架上，并给予活血化 瘀、消肿药物等治疗，待术前检查完善，排除手术禁忌瘀、消肿药物等治疗，待术前检查完善，排除手术禁忌 症后，择期行手术治疗，并详细向患者讲述手术方案及症后，择期行手术治疗，并详细向患者讲述手术方案及 术中术后可能出现的情况，填写好手术志愿书。术中术后可能出现的情况，填写好手术志愿书。 n n 备皮，术前备皮，术前6 6小时禁饮食，术前小时禁饮食，术前1 1小时抗生素静脉滴注。小时抗生素静脉滴注。 2 2 体位及麻醉选择体位及麻醉选择 n n 使用硬膜外麻醉，麻醉成功后患者取侧卧位，患侧在上使用硬膜外麻醉，麻醉成功后患者取侧卧位，患侧在上 。常规患侧大腿部上气压止血带，患肢下方适当垫高，。常规患侧大腿部上气压止血带，患肢下方适当垫高， 保持患肢平稳，常规消毒、铺无菌巾及贴护皮膜，止血保持患肢平稳，常规消毒、铺无菌巾及贴护皮膜，止血 带充气；带充气； n n 3 3 手术方法手术方法 n n 采用跟骨外侧采用跟骨外侧L L形切口，由外踝上与跟腱之间，下行至形切口，由外踝上与跟腱之间，下行至 足背皮肤与足底皮肤相交处，呈弧形向前直至第足背皮肤与足底皮肤相交处，呈弧形向前直至第5 5趾骨趾骨 基底部连线上，切开皮肤、皮下组织，游离两侧皮瓣，基底部连线上，切开皮肤、皮下组织，游离两侧皮瓣， 保护腓肠皮神经，到达骨外侧壁骨膜，并行骨膜下剥离保护腓肠皮神经，到达骨外侧壁骨膜，并行骨膜下剥离 ，显露整个跟骨外侧壁、跟距关节及跟骰关节。从跟骨，显露整个跟骨外侧壁、跟距关节及跟骰关节。从跟骨 结节处将克氏针成轴向穿入跟骨后关节面骨折的下方，结节处将克氏针成轴向穿入跟骨后关节面骨折的下方， 将其向下牵引，然后将克氏针打入跟骨骨折远端固定纠将其向下牵引，然后将克氏针打入跟骨骨折远端固定纠 正内翻、外移及恢复跟距角，跟骨高度。再将外侧正内翻、外移及恢复跟距角，跟骨高度。再将外侧 n n 壁骨折块掀起，用骨膜剥离器沿外侧壁后距关节面塌陷的壁骨折块掀起，用骨膜剥离器沿外侧壁后距关节面塌陷的 骨折线插入后向上撬起，使塌陷的跟距关节面恢复平整，骨折线插入后向上撬起，使塌陷的跟距关节面恢复平整， 同时恢复同时恢复BolherBolher角和角和GissaneGissane角。对复位后在其下残留的骨角。对复位后在其下残留的骨 缺损空隙较大者，用自体髂骨块或人工骨填塞，使之撑起缺损空隙较大者，用自体髂骨块或人工骨填塞，使之撑起 关节面，对于跟骨体增宽的恢复，可用拇指由外向内挤压关节面，对于跟骨体增宽的恢复，可用拇指由外向内挤压 跟骨外侧壁，或用器械将外膨的外侧壁向内敲平。检查骨跟骨外侧壁，或用器械将外膨的外侧壁向内敲平。检查骨 折复位良好，跟骨宽度和折复位良好，跟骨宽度和BolherBolher角及角及GissaneGissane角恢复，选择角恢复，选择 合适的异型钢板贴附在跟骨外侧壁上并用螺钉进行固定。合适的异型钢板贴附在跟骨外侧壁上并用螺钉进行固定。 用生理盐水和庆大霉素的混合液冲洗创口，放置用生理盐水和庆大霉素的混合液冲洗创口，放置2 2个引流条个引流条 ，逐层缝合伤口，加压包扎，松止血带。，逐层缝合伤口，加压包扎，松止血带。 n n 4 4 术后处理术后处理 n n 术后抬高患肢，以利于肿胀消退。常规给予广谱抗生素预术后抬高患肢，以利于肿胀消退。常规给予广谱抗生素预 防感染和甘露醇等作消肿处理。注意切口处渗血的情况，防感染和甘露醇等作消肿处理。注意切口处渗血的情况， n n 并急时换药，保持切口干燥，根据引流量在并急时换药，保持切口干燥，根据引流量在24244848小时拔小时拔 出引流条，引流量多时时间可适当延长。出引流条，引流量多时时间可适当延长。2 2周后间断折线周后间断折线 ，术后，术后2 23 3天，切口疼痛减轻时可进行脚趾和踝关节功能天，切口疼痛减轻时可进行脚趾和踝关节功能 锻炼，锻炼，8 8llll周开始部分负重，周开始部分负重，l2l2周后视复查的周后视复查的x x线情况完线情况完 全负重。患足在骨痂形成之前过早完全负重是非常危险的全负重。患足在骨痂形成之前过早完全负重是非常危险的 ，很有可能造成钢板或螺钉的断裂，患者必需严格按照医，很有可能造成钢板或螺钉的断裂，患者必需严格按照医 嘱进行康复锻炼。嘱进行康复锻炼。 n n 5 5 随访观察随访观察 n n 4242例患者均获得随访，随访时间平均例患者均获得随访，随访时间平均1212个月。患者分别于个月。患者分别于 术后术后1 1个月、个月、3 3个月、个月、6 6个月、个月、1212个月门诊复查，检查足部个月门诊复查，检查足部 功能活动情况，并拍摄功能活动情况，并拍摄X X线片观察判断骨折愈合情况。线片观察判断骨折愈合情况。 6 6 临床疗效评价临床疗效评价 n n 本组病例均于术后本组病例均于术后1 1年采用年采用MarylandMaryland足部功能评分标准进行足部功能评分标准进行 评分。它是根据患者对疼痛主观感觉、功能恢复、运动情评分。它是根据患者对疼痛主观感觉、功能恢复、运动情 况和手术局部外观等方面进行评分，按照分数将患者术后况和手术局部外观等方面进行评分，按照分数将患者术后 功能恢复情况分四个等级评分：优：功能恢复情况分四个等级评分：优：9090100100分，良：分，良：7575 8989分，可：分，可：50507474分，差：分，差：5050分。分。 n n 7 7 统计方法统计方法 n n 应用应用SPSSl6SPSSl60 0统计学软件对本组所有病例的临床疗效结果统计学软件对本组所有病例的临床疗效结果 进行统计学处理，疗效分析按优良率进行统计学分析，进行统计学处理，疗效分析按优良率进行统计学分析，P P值值 0.050.05为有统计学意义。为有统计学意义。 结果分析结果分析 n n 本组本组4242例患者均获得随访，时间例患者均获得随访，时间8 81414个月个月 ，平均，平均1212个月。术后个月。术后X X线片显示距下关节、线片显示距下关节、 BolherBolher角、角、GissaneGissane角接近正常，钢板螺钉无角接近正常，钢板螺钉无 折断，骨折全部愈合，足外观基本正常。折断，骨折全部愈合，足外观基本正常。2 2 例切口边缘皮肤部分坏死，经换药后创面例切口边缘皮肤部分坏死，经换药后创面 愈合，其余病例伤口无感染及皮片坏死，愈合，其余病例伤口无感染及皮片坏死， 无钢板外露。采用无钢板外露。采用MarylandMaryland足部功能评分标足部功能评分标 准，总优良率为准，总优良率为85.7%85.7%。 根据根据SandersSanders分型分型4242例跟骨关节内骨折手术疗效例跟骨关节内骨折手术疗效 表2 根据Sanders分型42例跟骨关节内骨折手术疗效 Sande rs分 型 例 数 优良可差 优良率 （%） 型141031092.9 型208102090.0 型8232162.5 总计4220165185.7 表表3 Sanders3 Sanders分型跟骨骨折致伤原因及疗效分型跟骨骨折致伤原因及疗效 SandSand ersers 型型 SandeSande rs rs 型型 SanderSander s s型型 合计合计 优优 良良 优良率优良率 （%） 坠落伤坠落伤 12121515 5 5 32321616131390.690.6 交通伤交通伤 2 2 5 5 3 3 1010 4 4 3 3 7070 合计合计 14142020 8 8 42422020161685.785.7 讨讨 论论 一、一、术前检查评估术前检查评估 n n 跟骨关节内骨折多由于高能量损伤所致，骨折移位大，常跟骨关节内骨折多由于高能量损伤所致，骨折移位大，常 为粉碎性骨折，波及跟距关节面等，治疗难度相当大。治为粉碎性骨折，波及跟距关节面等，治疗难度相当大。治 疗前尽可能完善术前检查及伤情评估，便于决定手术方式疗前尽可能完善术前检查及伤情评估，便于决定手术方式 及内固定及内固定材料材料。检查病人的健康状况，有无明显内科疾患。检查病人的健康状况，有无明显内科疾患 及生命体征正常。如若出现严重的内科病或生命体征异常及生命体征正常。如若出现严重的内科病或生命体征异常 ，请内科医师会诊积极治疗调整，将其控制到对手术影响，请内科医师会诊积极治疗调整，将其控制到对手术影响 最小的程度。骨折处有无开放性创口，如是开放性的应及最小的程度。骨折处有无开放性创口，如是开放性的应及 时进行清创手术。最主要的是明确骨折移位程度及骨折本时进行清创手术。最主要的是明确骨折移位程度及骨折本 身的粉碎程度，需要摄常规的身的粉碎程度，需要摄常规的X X片，必要时做片，必要时做CTCT检查及三检查及三 维成像更直观的认识并确定骨折的类型。对于跟骨关节内维成像更直观的认识并确定骨折的类型。对于跟骨关节内 骨折，像骨折，像SandersIISandersII型，由于骨折的后关节面少有明显的塌型，由于骨折的后关节面少有明显的塌 陷，但撬拨常常不能达到解剖复位，且需要有经验的临床陷，但撬拨常常不能达到解剖复位，且需要有经验的临床 医生操作，以便为了达到较好的关节面对应关系，切开复医生操作，以便为了达到较好的关节面对应关系，切开复 位是一个理想的选择。位是一个理想的选择。SandersIIISandersIII型和型和 型骨折，因距下型骨折，因距下 关节明显塌陷及粉碎骨折，单纯跟骨撬拨难以使塌陷关关节明显塌陷及粉碎骨折，单纯跟骨撬拨难以使塌陷关 n n 节面恢复，切开复位辅以钢板固定伴必要时自体节面恢复，切开复位辅以钢板固定伴必要时自体 骨移植治疗更为必要。术前制定跟骨复位计划。骨移植治疗更为必要。术前制定跟骨复位计划。 仔细研究影像学资料，熟悉复位的参照点。参照仔细研究影像学资料，熟悉复位的参照点。参照 点包括跟骨前下缘点包括跟骨前下缘(Gissane(Gissane角角) )、距骨后关节面、跟、距骨后关节面、跟 骨后关节面、跟骨结节及外侧壁。应特别注意骨后关节面、跟骨结节及外侧壁。应特别注意 GissaneGissane角处的跟骨后关节面下缘对合情况，此处角处的跟骨后关节面下缘对合情况，此处 对合欠佳表明后关节面前外侧部分旋转移位。术对合欠佳表明后关节面前外侧部分旋转移位。术 前准备越充分，越有利于手术的成功率和手术的前准备越充分，越有利于手术的成功率和手术的 疗效。疗效。 二、二、手术适应症及时机的选择手术适应症及时机的选择 n n 对于闭合性骨折，对于闭合性骨折，CTCT显示关节内骨折移位超过显示关节内骨折移位超过2mm2mm，关节，关节 外骨折足后跟部有骨实质的内外翻，或明显的扁平、增宽外骨折足后跟部有骨实质的内外翻，或明显的扁平、增宽 及压缩畸形等，为恢复关节面的连续性，减少远期创伤性及压缩畸形等，为恢复关节面的连续性，减少远期创伤性 关节炎的发生率，恢复足弓的高度，应给与手术手术治疗关节炎的发生率，恢复足弓的高度，应给与手术手术治疗 。切开复位内固定术最佳适应证是。切开复位内固定术最佳适应证是SandersSanders型、型、型跟骨型跟骨 骨折，病人年轻，无其他疾病。骨折，病人年轻，无其他疾病。型采用距下关节融合术型采用距下关节融合术 ，波及跟骰关节的，波及跟骰关节的型骨折可考虑三关节融合术。禁忌证型骨折可考虑三关节融合术。禁忌证 包括周围神经疾病、胰岛素依赖性糖尿病、周围血管疾病包括周围神经疾病、胰岛素依赖性糖尿病、周围血管疾病 、静脉曲张、橡皮腿、免疫系统疾病及严重嗜烟者，年老、静脉曲张、橡皮腿、免疫系统疾病及严重嗜烟者，年老 者是相对禁忌证。对于污染重的开放性跟骨骨折，或并发者是相对禁忌证。对于污染重的开放性跟骨骨折，或并发 骨筋膜室综合症者，由于局部抗感染能力降低，感染可能骨筋膜室综合症者，由于局部抗感染能力降低，感染可能 性大及存在截肢可能，不宜行钢板内固定术。性大及存在截肢可能，不宜行钢板内固定术。 n n 手术时机的选择对于跟骨关节内骨折的手手术时机的选择对于跟骨关节内骨折的手 术的治疗是越早越好，但对于关节面严重术的治疗是越早越好，但对于关节面严重 破裂的跟骨骨折，过早的切开复位，碎骨破裂的跟骨骨折，过早的切开复位，碎骨 分离严重，出血多，无法进行满意的解剖分离严重，出血多，无法进行满意的解剖 复位和牢固的内固定。切开复位时间太晚复位和牢固的内固定。切开复位时间太晚 ，骨折块之间已形成骨性连结，原始骨折，骨折块之间已形成骨性连结，原始骨折 线不能清晰显示，手术时要凿去异位生长线不能清晰显示，手术时要凿去异位生长 骨痂，才能撬出距后关节面，且不易用压骨痂，才能撬出距后关节面，且不易用压 挤法矫正跟骨增宽畸形，增加了手术难度挤法矫正跟骨增宽畸形，增加了手术难度 。 三、手术入路与切口的选择三、手术入路与切口的选择 n n 手术治疗跟骨关节内骨折常用的手术入路有手术治疗跟骨关节内骨折常用的手术入路有3 3种：种：1. 1.外侧人外侧人 路可看到跟骨的整个外侧面和距下关节的后平面且有更大路可看到跟骨的整个外侧面和距下关节的后平面且有更大 的固定空间，可获得高达的固定空间，可获得高达9090 的成功率。但是很难看到关的成功率。但是很难看到关 节后平面的中央碎片，且因为无法复位内侧壁，仍存在残节后平面的中央碎片，且因为无法复位内侧壁，仍存在残 余足跟内翻的可能。该入路有利于整复外侧骨折块及跟骰余足跟内翻的可能。该入路有利于整复外侧骨折块及跟骰 关节；关节；2. 2.内侧入路可正确复位内侧壁，但存在关节后平面内侧入路可正确复位内侧壁，但存在关节后平面 的盲视复位和跟骨侧壁的人工压缩，且易损伤神经血管。的盲视复位和跟骨侧壁的人工压缩，且易损伤神经血管。 该入路主要用于载距突骨块和跟骨结节骨块的复位；该入路主要用于载距突骨块和跟骨结节骨块的复位；3. 3.内内 外侧联合入路集合了内外侧入路的优点，减少了它们的缺外侧联合入路集合了内外侧入路的优点，减少了它们的缺 点，但却增加了出现软组织并发症的危险。点，但却增加了出现软组织并发症的危险。手术入路的选手术入路的选 择对手术的成功及术后功能有明显的影响，根据跟骨血供择对手术的成功及术后功能有明显的影响，根据跟骨血供 状况的研究，跟骨内侧面与展肌之间除有血管、神经、肌状况的研究，跟骨内侧面与展肌之间除有血管、神经、肌 腱外，此面的骨膜动脉网发出较多分支经血管孔至骨内，腱外，此面的骨膜动脉网发出较多分支经血管孔至骨内， n n 故在跟骨手术时宜用外侧入路，以减少损伤。本故在跟骨手术时宜用外侧入路，以减少损伤。本 组组4242例病例全部采用外侧的入路，其取很好的手例病例全部采用外侧的入路，其取很好的手 术效果。术效果。 n n 切口的选择都是由于跟距内侧韧带及骨间韧带很切口的选择都是由于跟距内侧韧带及骨间韧带很 坚韧，所以内侧骨折块常维持在原位，而外侧骨坚韧，所以内侧骨折块常维持在原位，而外侧骨 折块因缺乏韧带附着，常常呈压缩状态，向跖侧折块因缺乏韧带附着，常常呈压缩状态，向跖侧 移位、旋转，骨折后跟骨内翻加重，高度变小，移位、旋转，骨折后跟骨内翻加重，高度变小， 宽度增加，跟腓间距变小，因此外侧宽度增加，跟腓间距变小，因此外侧“L”L”弧形切弧形切 口方便对骨折块、关节面的复位及恢复跟骨的高口方便对骨折块、关节面的复位及恢复跟骨的高 度、宽度与长度，而且外侧切口可最大限度地避度、宽度与长度，而且外侧切口可最大限度地避 免腓骨肌腱炎，皮瓣缺血坏死和保留腓肠神经。免腓骨肌腱炎，皮瓣缺血坏死和保留腓肠神经。 四、四、内固定材料内固定材料 n n 异型钢板是根据特殊部位骨骼的形态经过塑形加异型钢板是根据特殊部位骨骼的形态经过塑形加 工制成的符合该骨骼形态的特殊钢板。其优点：工制成的符合该骨骼形态的特殊钢板。其优点： 可在术中进行载剪和塑形，以满足跟骨外侧复杂可在术中进行载剪和塑形，以满足跟骨外侧复杂 的解剖结构，使钢板紧贴于跟骨外侧壁，随着螺的解剖结构，使钢板紧贴于跟骨外侧壁，随着螺 钉的拧紧，钢板可以和跟骨的解剖形态相紧贴，钉的拧紧，钢板可以和跟骨的解剖形态相紧贴， 避免反复折弯以适应局部特殊的解剖形态，造成避免反复折弯以适应局部特殊的解剖形态，造成 金属疲劳；钢板的厚度很薄，螺丝钉帽能完全陷金属疲劳；钢板的厚度很薄，螺丝钉帽能完全陷 入钉孔内，减少对软组织覆盖的干扰，而且缝合入钉孔内，减少对软组织覆盖的干扰，而且缝合 后不至于因为张力过高而发生切口皮肤坏死后不至于因为张力过高而发生切口皮肤坏死。 五、植骨五、植骨 n n 在手术中骨折复位后，对于骨质较疏松的患者、以在手术中骨折复位后，对于骨质较疏松的患者、以 及骨质缺损较多或距下关节面严重塌陷者，可以用及骨质缺损较多或距下关节面严重塌陷者，可以用 取带骨膜的髂骨块进行植骨也可以用人工骨填塞空取带骨膜的髂骨块进行植骨也可以用人工骨填塞空 隙。植骨的目的在于：消除因骨质缺损造成复位后隙。植骨的目的在于：消除因骨质缺损造成复位后 后关节突的不稳定，即刻获得一定的支撑力，便于后关节突的不稳定，即刻获得一定的支撑力，便于 复位固定消灭死腔，减少渗血，降低皮瓣下的压力复位固定消灭死腔，减少渗血，降低皮瓣下的压力 ，有利于切口愈合；填充骨缺损处，有利于骨折的，有利于切口愈合；填充骨缺损处，有利于骨折的 愈合。愈合。 六六、术后并发症与功能锻炼、术后并发症与功能锻炼 n n （一）皮肤坏死（一）皮肤坏死 n n 跟骨骨折最常见的术后并发症是伤口皮缘坏死采用扩大跟骨骨折最常见的术后并发症是伤口皮缘坏死采用扩大 的外侧入路时皮缘坏死的发生率为的外侧入路时皮缘坏死的发生率为1414 ，而采用内外联合，而采用内外联合 入路时的发生率则高达入路时的发生率则高达2727。跟骨周围软组织的血供及弹。跟骨周围软组织的血供及弹 性较差，且术中要将皮瓣翻转，加上术中出血。跟骨周围性较差，且术中要将皮瓣翻转，加上术中出血。跟骨周围 软组织肿胀，皮肤张力高，容易引起坏死。因此术后密切软组织肿胀，皮肤张力高，容易引起坏死。因此术后密切 观察切口周围皮肤的颜色，如皮肤颜色变浅就有可能发生观察切口周围皮肤的颜色，如皮肤颜色变浅就有可能发生 坏死，就要加强患肢活动，应用脱水剂、活血剂及高压氧坏死，就要加强患肢活动，应用脱水剂、活血剂及高压氧 治疗，必要时拆除治疗，必要时拆除1 1、2 2针缝线，以减少张力。皮肤切口处针缝线，以减少张力。皮肤切口处 发生坏死的，根据切口外露面积大小采取清创后反复换药发生坏死的，根据切口外露面积大小采取清创后反复换药 或行皮瓣转移以覆盖伤口，避免跟骨及钢板长期外露而造或行皮瓣转移以覆盖伤口，避免跟骨及钢板长期外露而造 成不良后果。成不良后果。 n n （二）切口感染（二）切口感染 n n 跟骨外侧皮下组织薄，跟骨骨折常伴有软组织肿胀跟骨外侧皮下组织薄，跟骨骨折常伴有软组织肿胀 和损伤，切开复位内固定手术感染率高。围手术期和损伤，切开复位内固定手术感染率高。围手术期 常规应用抗生素以预防感染。软组织要充分覆盖钢常规应用抗生素以预防感染。软组织要充分覆盖钢 板及螺钉，避免外露，切口放置引流，既能防止血板及螺钉，避免外露，切口放置引流，既能防止血 肿形成感染，也有利于肿胀的消退。术后创口需及肿形成感染，也有利于肿胀的消退。术后创口需及 时更换敷料，保持创面干燥。一旦发生感染，充分时更换敷料，保持创面干燥。一旦发生感染，充分 切开引流；根据细菌培养、药敏试验更换有效抗生切开引流；根据细菌培养、药敏试验更换有效抗生 素，防止感染向深部侵犯。感染控制后不愈合的创素，防止感染向深部侵犯。感染控制后不愈合的创 面可予植皮或皮瓣转移治疗面可予植皮或皮瓣转移治疗。 n n （三）神经损伤（三）神经损伤 n n 急性神经损伤多是医源性的。跟骨外侧入急性神经损伤多是医源性的。跟骨外侧入 路手术最容易损伤腓肠神经。通过外侧入路手术最容易损伤腓肠神经。通过外侧入 路进行跟骨手术，自外侧向内侧钻孔或打路进行跟骨手术，自外侧向内侧钻孔或打 入螺钉、钢针时有损伤跖内、外侧神经的入螺钉、钢针时有损伤跖内、外侧神经的 风险。熟练掌握解剖知识和细致的手术技风险。熟练掌握解剖知识和细致的手术技 术是避免医源性损伤的根本。在复杂的跟术是避免医源性损伤的根本。在复杂的跟 骨骨折或开放性跟骨骨折的治疗中，采用骨骨折或开放性跟骨骨折的治疗中，采用 外固定支架，在经皮穿针的过程中有可能外固定支架，在经皮穿针的过程中有可能 导致神经损伤。熟悉局部的横断面解剖是导致神经损伤。熟悉局部的横断面解剖是 避免该类并发症的主要措施。避免该类并发症的主要措施。 n n （四）创伤性关节炎（四）创伤性关节炎 n n 跟骨骨折后创伤性关节炎常见于两个关节，即距跟骨骨折后创伤性关节炎常见于两个关节，即距 下关节和跟骰关节。下关节和跟骰关节。 n n 1. 1. 距下关节创伤性关节炎：跟骨骨折切开复位的距下关节创伤性关节炎：跟骨骨折切开复位的 目的之一是使后关节面解剖复位。后关节面的退目的之一是使后关节面解剖复位。后关节面的退 化速度是非常快的，如果该关节的复位不够，或化速度是非常快的，如果该关节的复位不够，或 者螺钉进入关节间隙内，或者在受伤的同时发生者螺钉进入关节间隙内，或者在受伤的同时发生 了关节软骨的广泛破坏，可以导致严重的疼痛和了关节软骨的广泛破坏，可以导致严重的疼痛和 功能障碍，当关节软骨受到损伤后，即使关节得功能障碍，当关节软骨受到损伤后，即使关节得 到了解剖复位也不可避免地要发生距下关节炎。到了解剖复位也不可避免地要发生距下关节炎。 如果距下关节创伤后关节炎通过临床表现和影像如果距下关节创伤后关节炎通过临床表现和影像 学检查得到了确诊，可以首先通过非手术途径来学检查得到了确诊，可以首先通过非手术途径来 n n 治疗，如调整鞋子，使治疗，如调整鞋子，使用矫正支具或使用抗炎药用矫正支具或使用抗炎药 ，如果这些治疗措施无效，应该取出内固定物进，如果这些治疗措施无效，应该取出内固定物进 行原位的距下关节融合术。行原位的距下关节融合术。 对于创伤性距下关节对于创伤性距下关节 炎最好的治疗措施是距下关节融合术，包括原位炎最好的治疗措施是距下关节融合术，包括原位 融合和牵引骨块垫高融合。融合和牵引骨块垫高融合。 n n 2. 2. 跟骰关节创伤性关节炎：跟骰关节创伤性关节跟骰关节创伤性关节炎：跟骰关节创伤性关节 炎可以发生在非手术治疗以后，也可以出现在手炎可以发生在非手术治疗以后，也可以出现在手 术治疗以后，特别是手术中如果没有将跟骨骨折术治疗以后，特别是手术中如果没有将跟骨骨折 的前外侧骨折块准确复位更容易导致该关节创伤的前外侧骨折块准确复位更容易导致该关节创伤 性关节炎的发生。如果跟骰关节被确认是疼痛的性关节炎的发生。如果跟骰关节被确认是疼痛的 部位，可以先进行非手术治疗，如果无效进行手部位，可以先进行非手术治疗，如果无效进行手 术融合。术融合。 n n （五）功能锻炼（五）功能锻炼 n n 手术后康复期的功能锻炼是手术成功的一个手术后康复期的功能锻炼是手术成功的一个 重要环节，它既可防止肌肉萎缩、关节僵硬重要环节，它既可防止肌肉萎缩、关节僵硬 ，又可促进骨折愈合，加速功能恢复。一般，又可促进骨折愈合，加速功能恢复。一般 术后术后24h24h即鼓励并指导患者做患肢足趾和踝即鼓励并指导患者做患肢足趾和踝 关节的伸屈活动，并逐渐增加强度，以主动关节的伸屈活动，并逐渐增加强度，以主动 锻炼为主，被动锻炼为辅。锻炼时要防止不锻炼为主，被动锻炼为辅。锻炼时要防止不 正确的过度运动。每次锻炼时间以感到疲劳正确的过度运动。每次锻炼时间以感到疲劳 为度，锻炼时必须达到最大活动范围。为度，锻炼时必须达到最大活动范围。 结结 语语 n n 跟骨关节内骨折是临床常见的一种关节内骨折，跟骨关节内骨折是临床常见的一种关节内骨折， 并且随着当今社会交通和建筑业的发展，其患者并且随着当今社会交通和建筑业的发展，其患