肾功能衰竭课件_19

主要内容 概述 急性肾功能衰竭(ARF) 慢性肾功能衰竭(CRF) 尿毒症(Uremia) 泌尿功能 l排泄：废物、毒物、药物、过多的水盐 l调节：水、电解质和酸碱平衡，血压 内分泌功能： l分泌：肾素, 促红素, PGs, VitD3等 l灭活：胃泌素, PTH等 肾脏的生理功能 一、肾功能障碍的原因 1、以损害肾小球为主的疾病 2、以损害肾小管为主的疾病 3、以损害肾间质为主的疾病 4、以损害肾血球为主的疾病 1、以损害肾小球为主的疾病 这一类可以分为原发性和继发性两 种。 原发性肾小球疾病：原发于肾的独立性 疾病，如增生性肾炎等 继发性肾小球疾病：是由其他疾病引， 起或肾脏病变只是全身疾病的一部分 ，如狼疮性肾炎等 2、以损害肾小管为主的疾病 急性肾小管坏死为其代表，可由持续性肾缺 血或毒物损害而引起。 3、以损害肾间质为主的疾病 属此类疾病的是间质性肾炎，如肾盂炎、免 疫相关性间质肾炎等 4、以损害肾血球为主的疾病 各种原因引起的肾动脉或其分支的狭窄， 以动脉粥样硬化最常见。 肾小球功能障碍 肾小管功能障碍 肾脏内分泌功能障碍 二、肾功能障碍的基本环节 一、肾小球功能障碍 1.肾血流量减少 (1)BP80mmHg；肾血管收缩 RBF&GFR (2)缺血肾小管上皮细胞变性坏死 2.肾小球有效滤过压 (1)肾小球毛细血管血压 全身动脉压 入球、出球小动脉 的相对舒缩状态 (2)肾小球囊内压 一、肾小球功能障碍 3.肾小球滤过面积减少 4.肾小球滤过膜通透性的改变 (1)EC肿胀 KfGFR (2)电荷屏障和孔径屏障破坏蛋白尿、血尿 肾小球超滤系数(Kf)= 肾小球毛细血管壁对水的通透性(LP)肾小球 毛细血管总面积(A) 一、肾小球功能障碍 1.近曲小管： l肾性糖尿 l氨基酸尿 l水钠平衡失调 l肾小管性酸中毒 二、肾肾小管功能障碍 2.髓袢： l多尿 l低渗或等渗尿 3.远曲小管 和集合管： l钠、钾代谢障碍 l酸碱平衡失调 l肾性尿崩症 v RAAS活性增强：肾性高血压，钠水潴留 v促红细胞生成素(EPO)：肾性贫血 v1,25-(OH)2-D3：血钙肾性骨营养不良 v激肽和前列腺素：促进肾性高血压 v灭活甲状旁腺激素(PTH)：肾性骨营养不良 v灭活胃泌素：消化性溃疡 三、肾脏肾脏 内分泌功能障碍 第二节 急性肾功能衰竭 (acute renal failure, ARF) 各种原因引起肾脏泌尿功能在短期内急 剧降低，从而引起水、电解质和酸碱平衡紊 乱以及代谢产物蓄积的病理过程。主要临床 表现有水中毒、氮质血症、高钾血症、代酸 等。 一、分类 (一)有无少尿 少尿型 非少尿型 (二)有无肾实质损害 功能性 器质性 (三)根据病因 病因分类 肾前性因素 (肾血液灌注不足) 肾前性ARF (功能性) 肾性因素 (肾实质损伤) 肾性ARF (器质性) 肾后性因素 (尿路梗阻) 肾后性ARF (阻塞性) （一）肾前性急性功能肾衰竭 此型肾功能衰竭约占ARF的7080。凡是能 引起肾血液灌流量急剧减少的任何因素均能导致 。如大失血、严重创伤、严重感染、重度脱水、 急性心力衰竭等，引起机体有效循环血量减少， 导致肾血流量急剧减少、肾小球滤过率下降，从 而发生急性泌尿功能障碍。肾前性ARF无肾实质的 损害，如能及时恢复肾血流量，肾功能可以恢复 正常。但如缺血时间持续过长或缺血严重，也可 引起肾小球及肾小管的器质性病变。 （二）肾性急性肾功能衰竭 因肾器质性病变所引起的ARF，又称器质性ARF 。常见于：急性肾小管坏死：主要由肾缺血、 肾中毒引起。常见的肾毒性物质有：重金属（汞 、砷、铅等）、药物（卡那霉素、新霉素、磺胺 等）、生物性毒素（蛇毒、蕈毒等）、含碘的X线 造影剂、有机毒物（甲醛、有机磷等）。急性 肾小球肾炎、急性肾盂肾炎、肾移植排斥反应等 。 （三）肾后性急性肾功能衰竭 由尿路梗阻所引起排尿障碍所致。常见于 双侧输尿管结石、前列腺增生、前列腺癌 等。肾后性ARF早期并无肾实质的损害，如 梗阻时间过久，则可导致肾器质性损害。 二、发病机制 （一）肾缺血的损伤作用 （二）肾小管阻塞 （三）肾小管坏死与原尿返流 （一）肾缺血的损伤作用 1肾血流灌注压降低 任何因素引起的循 环血量不足，均可导致肾缺血、肾血流 灌注不足。当全身血压下降至6 7kPa93kPa时，肾血流量减少12 ，肾小球滤过率则降低23。 2肾入球小动脉收缩 这是造成皮质缺血的主要因 素。有效循环血量减少导致肾血流减少、肾小 球滤过率下降，激活致密斑，使球旁细胞释放肾 素，肾素-血管紧张素-醛固酮系统活性增高。肾 缺血和肾中毒时，肾髓质合成前列腺素（PG）减 少，使肾缺血加重。有效循环血量减少，交感- 肾上腺髓质系统兴奋，儿茶酚胺释放增加，导致 肾皮质缺血明显。 3肾缺血-再灌注损伤 肾缺血-再灌注时，分 子氧进入组织内，不但未能改善局部供氧 ，反而产生了大量氧自由基，导致血管内 皮细胞受损、肿胀，管腔狭窄，甚至阻塞 。另外氧自由基还使微血管通透性增高、 血浆外渗、血液浓缩、血液粘度增高，进 一步加重了肾缺血。 （二）肾小管阻塞 异型输血、严重挤压伤、磺胺结晶等可引起 肾小管阻塞，管内压力升高而使肾小球有 效滤过压降低造成少尿，并且肾小管阻塞 也妨碍了尿液的排出。 （二）肾小管坏死与原尿返流 持续性肾缺血和肾中毒，可出现肾小管上 皮细胞广泛变性、坏死，基底膜断裂，尿 液经裂口返流至肾间质中，致使肾间质水 肿，压力升高而压迫肾小管及其周围小血 管，使肾小球囊内压力升高，肾小球滤过 率进一步降低，使少尿现象更加明显。 (一)少尿型ARF 1.少尿期 (1)尿的变化 尿量：少尿(400ml/d) 无尿(100ml/d) 尿液成分改变 三、临床经过与表现 1少 尿 期 此期尿量显著减少甚至无尿，并伴有水、电解质和 酸碱平衡紊乱，代谢产物蓄积，是病程中最危险的 阶段。此期持续时间越长预后就越差。 （l）尿的变化：患者尿量迅速减少，表现为少尿 或无尿，可伴有蛋白尿和各种管型尿，是本期的主 要表现。 （2）水中毒：因肾排尿明显减少，体内钠、水潴 留；机体分解代谢加强导致内生水增加，再加上不 恰当的补液等原因，均可引起体内水潴留。水潴留 可导致稀释性低钠血症，使细胞外液呈低渗状态， 可引起细胞水肿。严重者可引起肺水肿、脑水肿或 心力衰竭，这是ARF导致死亡的重要原因之一。 （3）高钾血症：高钾血症可诱发心室纤维颤动， 甚至导致心脏停搏，是ARF最危险的病变之一。因 少尿使肾排钾减少是引起高钾血症的主要原因；组 织损伤、缺氧及酸中毒等可使细胞内钾外逸；输入 库存血也可使血清钾升高。 （4）代谢性酸中毒：由于GFR降低，酸性物质（ 如硫酸根、磷酸根等）不能经肾排出；加之肾分泌 H+和NH4+功能下降，而发生代谢性酸中毒。酸中 毒可引起心血管系统和中枢神经系统的功能障碍， 并可加重高钾血症。 （5）氮质血症及尿毒症：尿量迅速减少时，肾不 能充分排出体内蛋白质代谢产物，使尿素、肌酐 、尿酸等非蛋白氮物质（NPN）在血液中的含量 升高，再加上病人蛋白质分解代谢加强，NPN升 高更为明显，NPN在血中的浓度超过正常时，称 为氮质血症（azotemia）。此时病人可出现厌食 、恶心、呕吐、表情淡漠、嗜睡，甚至昏迷等症 状。如病变进一步加重可进入尿毒症阶段。 2多 尿 期 少尿期后，尿量逐渐增至每日400ml1000ml，这 是病情好转的表现。以后尿量可增至每日3000ml以 上。产生多尿的原因有：肾血流和肾小球滤过功 能开始恢复，肾小球滤过率增加；再生的肾小管 上皮细胞重吸收功能尚不完善；潴留在体内的尿 素等代谢产物经肾小球大量排出，产生渗透性利尿 作用；肾小管阻塞解除和肾间质水肿消退使尿路 通畅。 此期因肾功能并未完全恢复，故排出的仍是低比 重尿，高钾血症、酸中毒、氮质血症可继续存在， 并且可因多尿而引起脱水、低钾、低钠。故临床上 应注意控制水分和电解质的平衡。 3恢 复 期 一般发病后第5周进入恢复期，尿量及尿成 分逐渐恢复正常。但肾功能完全恢复需要 半年甚至更长的时间，特别是肾小管的浓 缩和酸化功能恢复更慢。少数病人可因病 情迁延或治疗不彻底而转为慢性肾功能衰 竭。 （二）非少尿型急性肾功能衰竭 非少尿型ARF约占ARF的20。尿量每日在 400ml600ml以上，病人GFR降低不如少尿型ARF 明显，肾小管损伤也较轻，主要表现浓缩和重吸收 功能障碍，所以尿量较多，尿比重较低。因肾小球 滤过率降低，故仍存在氮质血症和代谢性酸中毒。 病人临床症状较轻，病程相对较短，并发症少，预 后较好。但因尿量减少不明显，容易掩盖病情，延 误治疗时机。并且此型ARF若治疗不当，也可转化 为少尿型，这往往是病情恶化或预后不佳的征象。 非少尿型急性肾功能衰竭尿量无明显减少的机制 是： 肾髓质高渗区形成受阻，由于缺氧和中毒，可 使髓袢升支粗段重吸收NaCl减少，髓质内NaCl梯 度被破坏，肾髓质高渗区不能形成。 肾小管的功能障碍先于肾小球的滤过率降低， 肾中毒引起急性肾小管损伤、坏死，肾小管的功 能障碍发生较早，尿液浓缩功能降低，而肾血流 量和肾小球的滤过率减少发生相对较晚。 四、防 治 原 则 1积极治疗原发病 如补充血容量、抗感染、预防 休克等，避免使用损伤肾脏的药物。 2纠正水、电解质及酸、碱平衡紊乱 少尿期要严 格控制液体的输入量，防止水中毒发生，及时给予 降钾措施和纠正代谢性酸中毒等。多尿期应注意补 充水分及钠、钾，防止脱水和低钠、低钾血症的发 生。 3控制氮质血症 在保证能量供给的情况下，限制 蛋白质的摄入。同时降低血尿素氮含量。 4透析疗法 病变严重者采用透析疗法。 第2节 慢性肾功能衰竭 慢性肾功能衰竭（chronic renal failure， CRF）是指各种慢性肾疾病引起肾实质严重 损害，使肾单位进行性破坏、肾泌尿功能 和内分泌功能严重障碍，最终导致代谢产 物潴留、水、电解质紊乱的病理过程。 一、病 因 1肾疾患 如慢性肾小球肾炎、慢性肾盂 肾炎、肾结核等，其中慢性肾小球肾炎最 常见，占5060。 2血管疾患 如高血压、动脉粥样硬化及 糖尿病等所致的肾小动脉硬化。 3尿路慢性梗阻 如尿路结石、前列腺增 生、肾肿瘤等 二、发展过程及其机制 正常情况下，肾只有2530的肾单位交替进行 工作便可完成肾脏的排泌功能，因而具有强大的适 应代偿能力。根据病变进展可将慢性ARF分为以下 几个阶段: 1代偿期 2肾功能不全期 3肾功能衰竭期 4尿毒症期 1肾储备功能降低期 内生肌酐清除率在正常值的30%以上，此期 通过代偿，机体内环境尚能维持相对稳定 ，无氮质血症，临床基本无症状。但在感 染、休克、大手术等强烈应激作用下，增 加肾脏的负荷而极易出现内环境紊乱。 2肾功能不全期 肾储备代偿能力进一步下降，内生肌酐清 除率降至正常值的2530，有轻度或中 度氮质血症，出现临床症状，可有多尿或 夜尿增多，乏力、头痛等表现。当肾负担 加重时，肾功能可明显恶化。 3肾衰竭期 进入失代偿期，肾功能显著恶化，内生肌 酐清除率降至正常值的25以下，有较严 重的氮质血症，内环境明显紊乱。病人出 现疲乏、恶心、呕吐、腹泻、多尿，有轻 度或中度代谢性酸中毒、水钠潴留、低钠 血症、严重贫血等，有部分尿毒症的表现 。 4尿 毒 症 期 肾功能衰竭进入晚期，内生肌酐清除率降 至正常值的20以下，出现严重的氮质血 症，血尿素氮明显上升，中毒症状明显加 重，表现出严重的水、电解质和酸碱平衡 紊乱，各器官出现功能障碍，特别是中枢 神经系统出现功能障碍，形成尿毒症。 三、发病机制 CRF的发病机制尚不十分清楚，目前有四种 比较成熟的学说。 1健存肾单位学说 随着肾脏病变的发展，健存的肾单位越来 越少，当健存的肾单位减少至无法维持正 常的泌尿功能时，内环境发生紊乱，出现 CRF的临床表现。 2矫枉失衡学说 慢性肾病晚期，健存的肾单位明显减少， 体内出现某些代谢产物的蓄积。机体通过 分泌某些体液因子来调节肾单位活动，以 促进蓄积的物质排泌，从而维持内环境的 稳定，这就是所谓的矫枉过程。矫枉的结 果使得这些体液因子又影响了机体其它系 统的功能，加速并发症的出现，最终加重 了内环境紊乱。 3肾小球过度滤过学说 肾疾病晚期，大多数肾小球被破坏，肾血 流仅流经健存的肾小球，因而健存的肾小 球滤过速度加快，原尿形成增多，肾负担 加重，长此下去，导致肾小球硬化，加速 肾功能衰竭。 4、肾小管高代谢学说 研究认为，在慢性肾衰进展过程中，肾小管并 不是处于被动的代偿适应或单纯受损状态，而 是直接参与肾功能持续减低的发展过程。其中 ，肾小管高代谢已为动物实验所证实。 肾小管的高代谢可引起剩余肾单位内氧自 由基生成增多，自由基清除剂（如谷胱甘肽） 生成减少，进一步引起脂质过氧化作用过强， 进而导致细胞和组织的损伤，使肾单位进一步 丧失。 四、临床表现及病理生理学基础 （一）泌尿功能障碍 （二）内环境紊乱 （三）器官功能损害 （一）泌尿功能障碍 1尿量的变化 （1）多尿：24小时尿量超过2000ml称为多尿。在 慢性肾功能衰竭早期，24小时尿量2000ml3000 ml。产生多尿的机制为：健存肾单位代偿性过主过 滤，且由于原尿通过肾小管的速度增快，肾小管上 皮细胞来不及吸收。另外，原尿溶质浓度增高也产 生渗透性利尿作用。（2）夜尿：正常人每日尿量 约为1500ml，白天的尿量占总尿量的2/3。慢性肾 功能衰竭的患者早期就有夜间尿量增多的症状，甚 至超过白天的尿量，称为夜尿。 2尿渗透压的变化：在慢性肾功能衰竭早期 ，肾脏浓缩能力下降而稀释功能正常，因而 出现低渗尿。随着病情的发展，慢性肾功能 衰竭的患者晚期出现少尿、等渗尿，尿比重 在1.0081.012。 3尿液成分的变化：慢性肾功能衰竭可出现 轻中度蛋白尿，在尿中可出现红细胞、白细 胞和颗粒管型。 （二）内环境紊乱 1氮质血症：是指血中非蛋白氮物质增 加，包括尿素、肌酐、尿酸等，其中以 尿素为主，故临床上以血浆尿素氮作为 氮质血症的指标。当肾小球滤过率降至 正常值的20%以下时，血浆尿素氮浓度 才升高。可见血浆尿素氮浓度的变化并 不是反应肾功能改变的最敏感指标。慢 性肾功能衰竭晚期肌酐明显升高。 2水代谢紊乱：慢性肾功能衰竭时肾小球 对水代谢调节能力下降，使机体不能适应 水负荷的突然变化，摄入水增多可发生水 潴留，甚至水中毒，而限制摄入水则发生 脱水，严重时血压下降。 3、钠代谢障碍 ： 严重肾功能不全（滤过率 降至正常值5%）时，肾的保钠能力大大下降 ，一方面渗透性利尿排出钠增多，另一方面 甲基胍类毒性物质抑制肾小管对钠的吸收。 钠排除分数显著增加，形成所谓的“失盐性 肾”。因此，大量失钠会导致细胞外液和血 容量减少，进一步又使肾小球滤过率下降形 成恶性循环，往往威胁患者生命。 5、钙、磷代谢障碍 慢性肾功能衰竭时钙、磷代谢障碍 的主要形式是血磷升高和血钙降低 4、钾代谢障碍： 慢性肾衰较少发生高血 钾。相反，若病人厌食、呕吐、腹泻以及 长时期应用排钾利尿剂还可出现低钾血症 。当然，在病人尿量少于600-900ml以下的 尿毒症期后。也可出现高钾血症。 6酸碱代谢紊乱：主要表现为代谢性酸中 毒。慢性肾功能衰竭时，肾小管上皮细胞 分泌H+和对HCO3-的吸收减少，导致HCO3- 丢失过多。此外，当肾小球滤过率降至正 常值的20%以下时，血浆中的非挥发酸则不 能从尿中排出，特别是磷酸、硫酸在体内 蓄积。 三、器官功能损害 1、肾性高血压 肾实质病变引起的血压升高称为肾性高血压， 是CRF病人的常见表现。肾性高血压的发生机 制为：慢性肾功能衰竭晚期，由于肾小球滤 过率降低，造成钠水潴留，从而引起血容量和 心输出量增加；部分肾疾病时肾缺血，激活 肾素-血管紧张素系统，使小血管收缩致血压 升高；肾间质细胞分泌前列腺素EP、AP及 缓激肽等舒血管物质减少，造成血压升高。 三、器官功能损害 2、肾性贫血 慢性肾损害使肾脏产生促红细胞生成素 减少；毒性物质对骨髓造血功能的抑制； 肠道损害对铁、VB12等造血原料吸收障碍以 及红细胞脆性增加易于溶血等因素是肾性 贫血的机制。 三、器官功能损害 3、出血倾向和出血 约20%的慢性肾功能衰竭患者容易发生 出血。常见出血部位为消化道、皮下和鼻 衄。目前认为，可能是蓄积体内的某写毒 性物质（如尿素、胍、酚等）影响了血小 板的粘附、聚集功能所致。 Company Logo 尿尿 毒毒 症症（uremiauremia） 概念概念 防治防治 原则原则 机能代机能代 谢变化谢变化 发病发病 机制机制 尿毒症的概念 尿毒症是急慢性肾功能衰竭导致 内源性毒性物质和多种代谢产物在 体内蓄积，水、电解质和酸碱平衡 严重紊乱以及某些内分泌功能失调 而导致的自体中毒综合征。 Company Logo ： Company Logo 一、主要临床表现 （一）神 经 系 统 尿毒症病人神经系统症状最为明显，主要表 现为尿毒症性脑病和周围神经病变。 1 尿毒症性脑病 早期表现为疲劳、乏力、头 痛、头晕、理解力和记忆力减退等。进一 步发展出现烦躁不安、肌肉颤动。幻觉等 ，严重者可出现嗜睡、昏迷。 2周围神经病变 主要