硬外阻滞治疗课件

高位硬脊膜外交感神经阻滞阻滞 治疗冠心病 哈尔滨医科大学第一临床医学院 麻醉科 曲仁海 从心脏的神经支配可知，在硬脊膜外腔 阻滞T1-5交感神经节前纤维和内脏神经（ 传入）神经纤维，可以完全阻断除迷走 神经外的心脏神经。 若用低浓度局麻药可以选择性的阻滞交 感神经节前纤维，故此种阻滞目的应称 之为上胸段硬膜外腔交感神经阻滞（ thoracic epidural sympathetic block ， TESB）。 国外与此有关的文献将此称为 胸部硬膜外麻醉（TEA）。 2 临床证实TESB用于治疗心绞痛，可迅速 控制或缓解心绞痛；用于治疗梗塞前心 绞痛，可起到预防或避免心梗发生；用 于治疗心肌梗死，除可改善心功外还可 使心梗面积缩小；用于治疗冠心病心衰 ，可较快的纠正心衰；用于冠心病心律 失常，可较好的预防恶性心脏意外的发 生；用于冠心病围术期心脏保护，可预 防冠心病发作；等。 3 （一）心脏的神经支配 心脏的神经由交感神经、副交感神经（ 迷走神经心支）和心脏的传入神经（感 觉神经）构成： 1.心脏的交感神经 心脏的交感神经节前纤维起于胸15脊 髓节灰质侧角细胞，交感神经节前纤维 ，经脊神经前根和白交通支进入颈上、 颈中、颈下和胸15交感神经节， 4 由颈上、中、下三节发出的节后纤维组 成心上、中、下神经，与上五 个胸节发 出的交感神经心脏支参加至心丛。由心 丛发出纤维至心房，但大部分纤维加入 左、右冠状丛，随冠状动脉分布于心肌 ，心传导系和冠状动脉壁。 一般认为心上神经只含有传出纤维，没 有来自心脏的痛觉纤维。心中神经、心 下神经加入心深丛。交感神经兴奋使心 率加快、心肌收缩力加强、冠状动脉舒 张。 5 2.迷走神经心支 到心脏的迷走神经含有内脏传入纤维和内脏 传出纤维。内脏传出纤维起自延髓的迷走神经 背核，在迷走神经中下行，由迷走神经发出的 颈心上、下支和胸心支至心丛（一部分纤维终 止于心丛内的神经节）； 最后由心丛走出至 心房并加入左、右冠状丛，随冠状动脉进入心 壁。由壁内神经节发出节后纤维至心肌、心传 导系及冠状动脉壁。心室肌和心房肌一样受交 感神经和副交感神经的双重支配。 6 右侧迷走神经主要影响窦房结，当其兴 奋时，可产生严重窦性心动过缓，乃至 窦性停搏。左侧迷走神经主要影响房室 结的房室传导，所以刺激左侧迷走神经 可产生不同程度房室传导阻滞。但左和 右迷走神经常有重叠。 迷走神经兴奋时，除能影响窦房结和房 室结功能外，它还能缩短心房不应期， 减慢心传导速度，降低心房的兴奋性和 自律性。 7 3.心脏的传入神经（感觉神经） 心壁内有丰富的感觉神经纤维，尤其是 心内膜。感觉纤维由交感的心神经（除 外颈上心神经）和迷走神经的心支中上 行分别传入至脊髓和延髓。 一般认为迷走神经的传入纤维，只能传 导与调节心脏活动和调节血压有关的神 经冲动，而不传导诸如疼痛等有害的神 经冲动。 8 疼痛信息主要通过交感传入纤维传导， 同时这些纤维也维持人体心血管系统的 自身稳定；迷走传入纤维可能传导在心 肌缺血时，胸内紧缩或绞窄的感觉，也 可能在调节心源性疼痛时起一定作用。 缺血心肌的异常运动可直接刺激交感传 入纤维，并增加交感反射的敏感性。一 般在前壁心肌梗死时起主导作用的时交 感神经，下壁心机梗死起主导作用的时 迷走神经。 9 （二）TESB治疗心绞痛的机制 1.在相应脊髓水平（T1-5）阻断交感神经 向心纤维和心脏感觉（传入）纤维，以 阻断心绞痛信号的传入，故而，心绞痛 迅速消失或缓解（因迷走神经向心纤维 不能被阻断）。 10 2.阻断交感神经传出纤维后，副交感神经 （心脏迷走神经）相对兴奋，产生负性 肌力作用，使心率减慢、心肌收缩力和 左室充盈压下降、部分外周血管阻力降 低、血压下降、减轻了心脏前负荷。 但不影响冠脉的灌注压，可使心肌供血 、供氧增加，耗氧减少，改善心脏功能 11 3在冠状动脉病变时，阻断交感神经，则 可扩张病变冠脉及其远端血管，扩张侧 支血管，使心脏缺血区血管供血供氧增 加，心内、外膜血流比例增加，使最易 受损的心内膜得到保护。 12 4.TESB可阻断交感神经末梢释放去甲肾 上腺素，抑制五羟色胺分泌，降低血管 紧张素水平；已知儿茶酚胺和血管紧 张素是很强的促内膜增生剂。 推测交感神经阻滞很可能抑制血管内 膜的过度增生和粥样斑块的发展。 13 5.硬膜外阻滞具有降低高凝状态、增加纤 溶活动、防止纤维蛋白酶原激活因子的 增加、抗血栓素降低、减少血小板聚 集，防止血栓形成的作用； 14 6.促进冠脉侧支形成，在冠状动脉造影发 现，可使冠状动脉内直径由 1.34mm0.11mm扩大到1.65mm0.13mm ，但非狭窄部分的冠状动脉血管直径无 明显变化，而且没有引起灌注压的改变(9) 。一般在梗塞后23周后开始向梗塞灶 内发展侧支(6)。 15 7.TESB有扩张肺小动脉的作用，降低外 周血管阻力，扩张肺动脉，从而降低心 脏负荷，降低左室舒张末压（LVEDP）最 终降低心肌耗氧量（Rpp）,对心肌缺血 有保护作用. 16 8. 通过TESB治疗一段时间后，评价一些 病人的左室功能（包括冠心病或心肌病 ），其舒张功能显著改善。而且收缩功 能也有明显改善。在TESB治疗期间尚未 发现对心肌收缩力有明显的抑制作用。 17 （三）TESB治疗的适应征 1.心绞痛：TESB缓解或消除各种类型心 绞痛，均有较肯定的疗效。 TESB后的效应 ； TESB可降低心率、血压、心肌收缩 力及左室充盈压从而减少心肌耗氧量。 扩张冠状动脉、减低冠脉阻力、增 加冠脉血流、改善心肌血流分布。 18 抑制应激反应，阻断疼痛“缺血疼痛 缺血”的恶性循环。 其他：防止血栓形成、硬膜外麻醉（ EA）可增加纤溶活动、局麻药可影响血 小板的凝聚作用，全血和血浆粘滞度下 降、胸部硬膜外麻醉（TEA）可以阻断 交感神经后还可以阻碍五羟色胺、TEA 还可升高血中NO水平，也是扩张冠脉的 主要因素。 19 2.心肌梗死：常表现为持久地胸骨后剧 烈疼痛，心电图呈进行性改变，可能发 生心率失常、休克或心力衰竭，属冠心 病中的严重类型。 TESB对急性心梗的心 肌保护作用是多方面的综和的结果： 扩张血管、降低血管阻力，减轻心 脏后负荷，减少心肌耗氧量； 20 降低小动脉阻力，使小动脉扩张，减 少心肌内外膜小血管阻力，增加缺血心 肌血流灌注量； 保护心脏功能，改善心肌顺应性， 保护心肌舒张功能，维持最佳的有效作 功； 抑制交感神经末梢儿茶酚胺的释放 ，抑制循环系统或局部组织肾素血管紧 张素（RAS）激活，降低血管紧张素的 不利作用。 21 3 冠心病心力衰竭：是由于冠状动脉供血 不足而致的心肌功能明显受损，亦称缺 血性心肌病，多为冠状动脉多支病变,心 力衰竭难以用药物控制时，采用TESB治 疗经数日到数周可明显改善心衰症状， 如胸闷、呼吸困难、不能平卧等症状得 到减轻。 22 4.冠心病心律失常：采用TESB治疗对改 善或减少心律失常有一定效果。但个体 差异较大，疗效亦不稳定。抗心律失常 作用，对急性心肌梗死的病人急性期心 脏猝死有重要意义。 其机理是否是通过改善心肌缺血状态， 或直接阻滞心脏交感神经起作用，或两 者兼有。 23 5.冠心病病人围手术期心脏保护：可预防 冠心病发作，明显提高冠心病病人围术 期的安全。 6.用于冠状动脉搭桥术（CAGB）： 优点:减弱应激反应,在心脏手术中确 有减弱儿茶酚胺的作用， 保护心脏功能；保持移植血管通畅 ；降低血栓栓塞率。 术后镇痛和快速恢复。 24 7.扩张型心肌病： 经312周的TESB治疗，可明显改善症 状、并使扩张的心脏有不同程度的缩小 。但必须认识到扩心病治疗的顽固性、 疗效的差异性、巩固疗效的必要性。 治疗机理可能为： 阻滞心区交感神经可扩张心区和胸部 血管，增加心肌血流，血氧等供应，改 善心肌代谢； 25 阻断了交感神经介导的体内、体外不 良因素的影响； 阻断交感神经活动会较大限度的消除 扩张型心肌病时，肾上腺素、去甲肾上 腺素、血管紧张素对心肌的不良影响 ，减慢心肌细胞凋亡的速度； 高位硬膜外阻滞能稳定电生理，改善 血流动力学。 26 （四）TESB的操作及管理 1.TESB的操作 于操作前后测血压、脉搏、皮肤温度 、瞳孔大小及眼结膜充血状态。 病人取侧卧位或坐位，开放静脉。 常规消毒后，于T26向头侧置管5 8cm（阻滞目标是T15），回抽无回流， 注入0.5利多卡因2ml，观察23分钟， 再注入3ml，确认导管位置合适，妥为固 定。 27 注药方法：每4小时注入5ml。可根据 需要适当缩短注药间隔时间；病情需要 可随时追加用药。应根据病人具体情况 调整剂量。 对心绞痛用药量及间隔时间，应以能控 制心绞痛发作为准，若TESB镇痛不完善 （可能有迷走神经参与痛传导）时，应 在局麻药中适量加入镇痛药。 28 维持用局麻药： 0.125%0.25布比卡因 0.2%罗哌卡因 0.5%利多卡因 用药方式 ： 分次注射 ； 泵与分次结合 28 （五）TESB后的表现 （1）阻滞区皮肤温度升高0.52.5， 额部皮温升高速度比上胸部快，可能与 皮肤血管密度有关。 （2）SBP、DBP一般下降10mmHg左右 、PR减慢510bpm，对冠心病心衰的病 人血压可能不降，有的病人还略有升高 。 29 （3）HornerS征（阳性）。表现为双侧 眼睑下垂、眼球内陷、眼裂变小、瞳孔 缩小、球结膜充血、面部皮肤干燥、双 上肢温热感等。 （4）自觉症状改善，心绞痛迅速消失或 缓解、不能平卧者可平卧、有胸闷气短 症状者常有呼吸舒畅的感觉。 30 （5）心电图可见缺血的S-T段及T波改变 ，在TESB后数分钟乃至数日后有改善或 转为正常。所需时间的长短主要取决于 病人冠心病的病理改变程度。 （6）局麻药浓度偏高时，可出现阻滞区 痛觉减退，导管尖端位置较高时也可出 现小指麻木感。 31 （六）治疗时间 冠心病 一般数日数周 冠状动脉梗塞后要增加到足够的侧枝循 环需要数周时; 对冠状动脉供血不全的病人，经TESB治 疗后，冠脉血管扩张，有利于冠状动脉 侧枝血管的发生; TESB治疗至ECG有明显改善或转为正常、 症状消失为好。 32 （七）并发症： 1.尿潴留：用0.5%布比卡因2ml/h连续输注 后有50的病人发生尿潴留，需导尿。我院使 用0.8利多卡因2ml/h连续输注无尿潴留发生 。 2.硬膜外局麻药快速耐药性。 3.经皮下隧道保留导管而出现的导管打结、 堵塞、纤维包裹及导管脱出。 4.穿刺局部炎症反应、注射时背痛、 迂上述问题应更换导管。 33 八）TESB的注意事项 1.TESB的阻滞范围（T1-5）不宜过大 ，若同时阻滞更大范围的交感神经节前 纤维，由于较大范围的血管扩张，可能 出现血压下降过多，反而加重心肌缺血, 则失去TESB对缺血心肌的保护作用。 34 2.对已行抗凝治疗的病人，应停止抗凝 治疗，待出、凝血时间正常后，再采用 本法，在抗凝治疗12小时前行TESB治疗 较为安全。拔管时间放在下一次肝素治 疗前12小时，如此可减少硬膜外血肿 的发生率。 35 3.注意硬膜外腔穿刺损伤脊神经、脊髓 或穿破硬脊膜。若已穿破硬脊膜有脑脊 液流出，应重新穿刺或放弃。在置管后 仍应回抽有无脑脊液回流，若无，可注 入12ml做为试验济量，以免发生全脊 麻，出现呼吸抑制和严重低血压。 36 4.对反复应于利多卡因者，可能出现快 速耐药现象，此时应改换局麻药种类， 如0.1%-0.25%布比卡因等。 5.个别病人在数次注药后出现严重脊背 痛，可能与局麻药的PH值偏低有关，在 更换其他批号局麻药或改换其他局麻药 ，可使疼痛减轻或消失。 37 6.无菌操作，必