肾癌的ct磁共振诊断课件

CT检查 平扫 发现高密度和低密度病变，显示肿瘤 突出于肾轮廓之外，但不能发现等密度病变。 增强扫描 用高压注射器以2.0-2.5ml/秒从肘静 脉注射造影剂80-100ml，从注射开始25秒左右 为皮质期，60秒为实质期，90秒以后为肾盂期 ，可延迟数分钟至数十分钟，观察肾盂、输尿 管的充盈。 三维重建 小肾癌的诊断要特别注意皮质期肿瘤的强化， 并注意增强后CT值的变化。 肾脏是全身血流量最多的器官，在安静状态下血 流量占心输出量的25%，肾血流量90%在皮质，10% 在髓质。皮髓质血流速度相差也很大，血流通过 皮质仅2.5S，而通过髓质则需27.7S，由于上述差 异，注入造影剂后约25秒皮质显影，以后皮质显 影减弱，髓质增强，60-90秒后，出现与皮髓质相 等的实质期，继而皮、髓质显影减弱，造影剂排 泄进入肾盂肾盏，即肾盂期。 皮质期：肾皮质明显强化，皮、 髓质交界清晰 实质期：皮、髓质增强程度相似 肾盂期：肾盂、肾盏充填造影剂 MRI检查 根据设备不同而选择不同的序列，我院 常用序列是SE 平扫 横轴位T1、T2WI，冠状位T2WI ；增强扫描横轴位T1WI，冠状位T1WI。T2WI有助于 显示肿瘤假包膜。MRI 增强扫描与CT增强扫描不同 的是，我们注意到少数在CT增强未见强化或强化不 明显的肿瘤，MRI有明显的强化。 T1 T2 增强后延迟扫描，获得高质量的MPR、3D及CTVE图像 MIP 类似于IVP影像 SSD立体感强 MPR对泌尿道不显影者价值最大 重度T2WI图像，经后处理获得高质量的MIP图像 冠状位扫描优于轴位 类似于IVP影像 多角度、多方位观察，立体感强 对泌尿道不显影者价值最大 需密切结合轴位及原始图像 肾结石、输尿管积水（MRU） 肾盂、输尿管畸形 双侧双肾盂、输尿管畸形 病理 瘤体为类圆形实性肿瘤， 外有假包膜（CT难以发现，MRI T2WI发现率较高）。大体标本切 面呈黄色，可有出血、坏死和钙 化。少数肿瘤为囊性，主要组织 学成分是透明细胞。 小肾癌的生长速度一般认为0- 1.3CM/年。 透明细胞癌。 颗粒细胞癌。 嫌色细胞癌 梭形细胞癌 囊肿伴随性肾细胞癌 乳头状肾细胞癌。 小肾癌缺乏临床症状，常在体检或做其它 检查偶然发现，当肾癌逐渐增大时，常见 的临床表现是： 血尿，疼痛和肿块（三联征）：间歇性无 痛性血尿表明肿瘤已侵犯肾盂、肾盏。肿 瘤侵犯邻近结构或牵张包膜引起疼痛。 发热，高血压，血沉快等肾癌的肾外表 现，易与全身其他疾病混淆，发热可能是 由于肿瘤坏死、出血、毒性物质吸收引起 ；高血压可能是瘤内动-静脉瘘或肿瘤压 迫血管、肾素分泌过多所致。 远处转移症状 肾癌可转移全身各部位。 约5%的病人为双侧 即往经典血尿、疼痛、肿块“肾癌三联征”临床出 现率不到15%，且多为晚期。 无症状肾癌的发现率逐年升高，近10年国内文献 报到达13.848.9%，国外报到达50%。 1040%的患者出现副瘤综合征，表现为高血压 、贫血、体重减轻、恶病质、发热、红细胞增多 、肝功能异常、高钙血症、高血糖、血沉增快、 神经肌肉病变、淀粉样变性、溢乳症、凝血机制 异常等改变。 30%可因转移性肾癌引起的症状就诊：骨痛、骨 折、咳嗽、咯血等症状。 三维容积动态增强(liver acquisition with volume acceleration,LAVA) 肾 癌 肾 癌 肾 癌 肾癌肾静脉、下腔静脉癌栓 肾 癌 肾癌侵犯肾盂 肾癌静脉瘤栓 肾癌侵犯肝脏 呈长T1、中等T2信号，信号不均匀，坏死、囊 变区呈更长T1、长T2信号，出血为高信号，钙 化呈低信号 有利于显示假包膜 增强形式与CT类似 包膜外壁结节或肾周间隙内内肿块在高信号的脂 肪衬托下易显示 肾静脉和下腔静脉受侵 受累血管管腔扩大，流 空信号消失，内有充盈缺损；冠状位扫描有利于 显示下腔静脉瘤栓的范围 淋巴结转移 呈中等信号，较易与邻近的血管鉴 别 邻近器官受侵及术后评价 与CT相似 肾癌淋巴结转移、对侧肾积水 肾癌淋巴结转移、对侧肾积水 囊性肾癌淋巴结转移 囊性肾癌淋巴结转移 囊性肾癌淋巴结转移 左肾癌、下腔静脉癌栓 左肾癌、下腔静脉癌栓 左肾癌、下腔静脉癌栓 肾切除后，邻近器官发生移位（右侧肝、结 肠，左侧小肠、胰尾及结肠等），占据肾窝 ；扫描时应充分充盈肠管，必要时变换体位 扫描 术后复发 新生软组织肿块，淋巴结转移，同 侧腰大肌增大、变形，对侧肾上腺、肾脏的 播散 肾 癌 术 后 复 发 肾癌的临床分期 1、Robson分期：1期：肿瘤限于肾内;2期：肿瘤侵犯 肾周围脂肪，但局限在肾周围筋膜以内，肾静脉和 局部淋巴结无浸润;3期：肿瘤侵犯肾静脉或局部淋巴 结，有或无下腔静脉，肾周围脂肪受累;4期：远处转 移或侵犯邻近脏器。 2、TNM分期(将静脉和淋巴结转移分开)：T0无原发 肿瘤;T1肿瘤最大径2.5cm，局限在肾内;T2肿瘤最大 径2.5cm，局限在肾内;T3肿瘤侵犯大血管，肾上腺 和肾周围组织，局限在肾周围筋膜内;T4侵犯肾周围 筋膜以外。N0无淋巴结转移;N1单个、单侧淋巴结转 移，最大径5cm;M1远处转移。 Robson分期 肿瘤限于肾内 Robson分期：1期(T2)：肿瘤限于肾内 RobsonRobson分期（分期（）T3aT3a 肾静脉及下腔静脉受侵 区域淋巴结转移 区域淋巴结转移 右侧肾癌侵及肝脏 局部淋巴结转移，肝脏转移 骶骨转移 乳头状肾细胞癌约占肾细胞癌的 15 % 好发年龄为 5070 岁 男女比例为 2 :1到3.9：1 20 %40 %的乳头状肾细胞癌多发或位于双肾,以 23 个最多见 为较高分化肿瘤，侵犯下腔静脉或发生淋巴结转移 或远处转移者较少 PRCC起源于肾小管上皮细胞 组织学诊断标准按WHO规定至少整个肿瘤的 50% （75%）由含有纤维血管轴心的乳头或乳头管状结 构构成 肿瘤内乳头状结构丰富 ,瘤内血管极少 ,部分肿瘤可 见坏死出血 Delahunt等根据形态学的改变将乳头状肾细胞癌 分为型和型 第型肿瘤细胞嗜碱 ,乳头结构被覆单层或少数 几层立方状细胞,乳头中心常见苍白细胞质和卵圆 形细胞核的小细胞小细胞 ,以及泡沫状巨噬细胞和沙粒 体。 第型肿瘤细胞嗜酸,乳头被覆多层细胞 ,乳头中 心常见丰富嗜红细胞质的大细胞大细胞以及沙粒体和巨 噬细胞。 第 型肿瘤大 ,预后明显比 型差 ,两者常见假 性包膜。 PRCC主要有两种生长方式 一种呈膨胀性生长 ，肿瘤多呈圆形 ，体积多较大 ，假包膜常见 一种呈乳头状或多个结节状生长 ，肿瘤形态不规则 （少见于肾脏其他恶性肿瘤 ） 出血、 坏死和囊变常见，尤其当直径大于3cm时。 30 %的 PRCC 可见钙化。 CT平扫表现多数为实性肿块，边界清楚，常突出于 肾表面，有完整的包膜，除了因出血、坏死、囊变 ，其内质地多均匀； CT增强扫描肿瘤强化不明显，PRCC为少血供肿瘤 ，多为轻中度强化，强化程度弱于正常肾实质； 高强化的肾肿瘤可基本排除乳头状肾细胞癌 以囊性方式生长者为乳头状囊腺癌，可单房或多房 ，囊壁增厚或不规则，囊壁实性成分强化明显 嫌色细胞 癌 透明细胞癌 (10) pRCC in a 59-year-old man. (a) Maximum intensity projection image from contrast-enhanced thinsection CT shows a large exophytic cystic pRCC with extensive necrotic areas, calcifcation, and peripheral enhancement. (b) Photograph of the cut surface of the specimen from radical nephrectomy shows the heterogeneous tumor with a large cystic component secondary to necrosis. T1WI 为等低信号 , T2WI 多为等低信号 ； 透明细胞癌T2WI为高信号； MR 强化方式与 CT相似； 目前，乳头状肾细胞癌的治疗采用肾癌根治术，但 对于小肾癌也可以采用保留肾单位的肿瘤切除术 与非乳头状肾细胞癌相比 ,乳头状肾细胞癌就诊时 大部分在早期 ,恶性度低 ,5 年生存率为 82 %90 % ,前者仅为 44 %54 %。 囊性肾癌 囊性肾癌的CT表现 囊性肾癌 小结 囊性肾癌鉴别诊断 肾脏囊性病变Bosniak分级 3.0 cm，占肾癌的9%,体检偶然发现 多为富血供，少血供相对少见 薄层、动态增强扫描是提高诊断小肾癌敏感性和 特异性的关键 类圆形，等或低密度，边界尚清，密度多较均匀 ，少数有钙化和出血 增强后多血供者增强明显（20 Hu），少血供 者10 20 Hu 动脉期肿瘤等于或高于肾实质，下降快，实质期 病灶呈相对低密度，实质后期及排泄期多为低密 度，分界清晰 CT平扫 大多数小肾癌呈等密度，部分 稍低密度，少数可呈高密度（出血？ ），偶见钙化，位于肿瘤中央。 （在一组15例小肾癌的报道中，8例等密度，3例略 低密度，2例高密度。少数小肾癌可突出于肾轮廓 之外） CT增强扫描 小肾癌大多数为多血供肿瘤，皮质期明显强化 ，实质期强化迅速减弱，呈“快进快出”征象， 对定性诊断有意义。（在一组40例小肾癌中， 35例见到这种表现）。用高压注射器容易显示 此征象，手推注射难以抓住皮质期（皮质期仅 2.5秒），对于“团注法”皮质期可达数秒。 我院30余例小肾癌“快进快出”征象并不多见。 对少血供的肿瘤，仔细测量增强前后CT值的变 化，非常重要。 部分肾癌的强化于皮质后期开始下降 ，这期间可有等密度期，然后密度低 于肾实质。 少数低密度肿瘤仅轻度强化或没有强 化，除肿瘤本身血供少或囊变坏死外 ，还可能与扫描时期、注射造影剂的 量和速度有关。 MRI表现 小肾癌的MRI检查 的优越性在于显示其假包膜 ，且能冠状面显示病灶，并 且显示CT增强不明显而MRI增 强明显的特点。 小 肾 癌 小 肾 癌 应仔细测CT值 左侧肾癌切除，数 年后右肾肾癌 注意增强前后CT值的变化哟！ 左侧肾癌切除，数 年后右肾肾癌 曾有报道小肾癌的生长速度一般认为0 -1.3CM/年，我们观察一例7年的囊性 病灶最终证实为肾癌，该患者7年前诊 为出血性肾囊肿并囊内出血，此后逐 年观察大小无变化，至第七年，发现 病灶为实性且有强化。手术证实为肾 癌。 T1 T2 C 付XX 2004124 增强后多血供者增强明 显（20 Hu）， 少血供者10-20 Hu 小 肾 癌(CT值增加25 Hu) 小 肾 癌(CT值增加25 Hu) 小 肾 癌(CT值增加26 Hu) 恶性肿瘤 与正常肾实质交界面不规则 肿块超越肾筋膜 淋巴结、远处转移和静脉侵犯 肿块内点状钙化 良性肿瘤 有完整包膜，界限清晰 周边弧形钙化 肾盂和肾窦脂肪消失，无集合系 统阻塞或肾窦脂肪浸润 嗜酸细胞腺瘤 少见的良性肿瘤，3CM可视为潜 在恶性。无临床症状，影像学检 查无特征性。其清晰的边缘，光 滑的包膜，均质的瘤体（偶见边 缘钙化），轻度的强化，可为诊 断提供线索。 平滑肌、血管及脂肪组成，比例差异大 准确显示脂肪是诊断的关键，薄层扫描有助于 少量脂肪的检出 混杂密度，各种组织成分比例不一，增强后软 组织强化明显，脂肪无强化 部分病例可见多少不一的条索状强化的血管影 有出血倾向，可伴有肾包膜下和/或后腹腔内 出血，肾筋膜增厚 依血管、平滑肌、脂肪所含成分 不同而有不同的影像学表现，发 现脂肪成分对定性诊断非常有帮 助，薄层扫描、矩阵图测量