骨科常见并发症ppt演示课件

骨科常见并发症 骨科 1. 骨科病人不同于其它科病人，由于 创伤、多发骨折、复合伤、截瘫病人 ，加之老年病人股骨颈、粗隆间骨折 ，因疼痛原因限制，给骨科基础护理 工作带来一定难度，易发生并发症。 2. 骨科常见并发症有： 应激性溃疡 脂肪栓塞综合症 泌尿系感染 坠积性肺炎 压疮 下肢深静脉血栓形成 3. 一 应激性溃疡 应激性溃疡是一种骨折患 者术后早期较为常见的并 发症，临床表现较轻者可 出现呕血、黑便，临床症 状较重者可因失血性休克 而危及生命。因此骨折患 者术后并发应激性溃疡不 容忽视，有效预防应激性 溃疡发生，积极控制消化 道出血对控制病情，改善 患者预后有重要意义。 4. 病因 （1）应激性溃疡发生于严重的外伤，创伤后机体 处于休克、缺氧、低血容量的状态下，在神经-内 分泌系统的作用下，血液重新分配;优先供应心脑 等所谓的“生命器官”，而使胃肠等内脏器官处于缺 氧状态，从而破坏了胃粘膜屏蔽功能。 （2）创伤后由于精神刺激和服用对胃粘膜有刺激 的药物及食物，使胃粘膜血液循环障碍，胃肠道 分泌异常，胃粘膜受损而发生溃疡。 （3）创伤造成的疼痛，局部出血作用于中枢神经 系统，使肾上腺素分泌增加，组织胺释放增多， 刺激胃酸和胃蛋白酶分泌亢进，二者作用于粘膜 而出现胃肠道粘膜糜烂、坏死、甚至穿孔。 5. 预防和护理 1.询问病史 详细询问病史是预防该并发症的关键之一。在积极治 疗原发病的同时，注意保护胃粘膜。对胃粘膜有刺激作用 的活血化瘀类药物应慎用或禁用，避免诱发因素。 2.严密观察病情 新入院病人除常规观察生命体征的变化和骨折部位的 血循环外，还要观察有无恶心、呕吐、腹胀、腹痛的情况 。严密观察呕吐物及排泄物的量、色、质，定期做大便潜 血试验，以便及早发现病情及时处理，以防范于未然。 3.采取有效的止痛措施 疼痛是骨折病人的主要症状，往往表现为烦躁、恐惧 的心理。因此，应针对病因施护。及时手法复位，矫正畸 形，敷以具有活血通络止痛的中草药：认真检查牵引位置 及伤肢放置是否正确、石膏托外固定及夹板外固定的松紧 度是不是适宜，避免因位置不当影响血运而致疼痛。必要 时可肌注杜冷丁。 6. 4.做好心理护理 骨折病人早期由于局部肿胀，伤肢功能障碍， 担心骨折整复不好，终生残疾而丧失劳动力。为 此，应做好解释工作，多开导，并采用病房患者 的现身说法解除其思想顾虑，保持心情愉悦。 5.合理的膳食是避免该并发症的重要环节 骨折筋伤，气滞血瘀，气血运行不畅，乃至脾 胃功能闭阻，故骨折早期饮食以清淡易消化的半 流质和软食为主，忌酸冷、油腻之品，更不能暴 饮暴食。 7. 总之，在骨科创伤应激性溃疡的发生率虽少见，但 一旦发生可导致严重的后果。因此，在护理工作中护 士应高度重视，做好预见性护理，做到早预防、勤观 察、早处理，是防止该并发症发生的关键。 8. 二 脂肪栓塞综合症（FES) （一）定义： 脂肪栓塞综合征（FES ）是指骨盆或长骨骨折后 2448h出现呼吸困难、 意识障碍和瘀点。很少发 生于上肢骨折病人，本症 发病突然，进展迅速，病 情严重，死亡率可高达 。儿童发生 率仅为成人的1%。随着骨 折积极的开放手术治疗， 其发生率有大幅度下降。 但FES仍然是创伤骨折后 威胁病人生命的严重并发 症。 9. （二）发病机制 脂肪栓塞上由于脂肪栓子进入血流阻塞小血管， 尤其是阻塞肺内毛细血管使机体发生一系列病理生理 改变。有机械性学说和化学性学说两种。 10. 脂肪栓塞综合征临床表现差异很大，Sevitt将其 分为三种类型，即暴发型、完全型（典型症状群）和 不完全型（部分症状群，亚临床型）。不完全型按病 变部位又可分纯肺型、纯脑型、兼有肺型和脑型两种 症状者，其中以纯脑型最少见。 （三）临床表现（三）临床表现 11. （三）临床表现 1.发生时间：一般在创伤后1-6天，尤以伤后12-48h 为多。 2.肺功能不全：有典型的临床过程 ，经复苏治疗， 伤员全身情况逐渐好转，但在第二天后第三天突然 出现面色苍白、心动过速（可至120-140次/分）、 呼吸急促（30-40次/分）、体温升高（多在38C） 。肺部听诊可闻及湿啰音，呼吸困难症状逐渐加重 。 12. 3.神经症状呈现多样化：约有1/3肺栓塞者可发生 脑脂肪栓塞，轻者有头痛、烦躁；重者谵语、嗜 睡、偏瘫、甚至昏迷。 4.皮肤粘膜出血点或瘀斑：大约50%的栓塞者可发 生皮肤出血点，多分布于前胸、腋窝、颈部等， 结膜和眼底也可出现出血点。 5.辅助检查：典型者胸部X线示“暴风雪”样弥漫性 大片浸润阴影，化验检查血红蛋白下降，无明显 原因的急性、进行性贫血。 13. 14. （四）诊断 主要标准： 1.皮下出血 可在伤后23天左右，双肩前部、锁骨上部、前胸部、腹部等皮肤疏松 部位出现，也可见于结膜或眼底，伤后12天可成批出现，迅速消失，可反 复发生。因此，对骨折病人入院数天内应注意检查。 2.呼吸系统症状 主要症状为呼吸困难、咳嗽、咳痰（经常有血性），但湿性啰音不是 特有症状。典型肺部X线可见全肺出现“暴风雪”状阴影，并常有右心负荷 量增加的影像。但这种阴影不一定都能发现，而且如无继发感染，可以很快 消失。因此，对可疑病例，可用轻便X线机反复检查。 3.脑症状 主要表现为头痛、不安、失眠、兴奋、谵妄、错乱、昏睡、昏迷、痉 挛、尿失禁等症状。虽很少出现局灶性症状，但偶然可有斜视、瞳孔不等大 及尿崩症等，因此，当有些骨折病例出现难以解释的脑症状时，应怀疑脂肪 栓塞。 15. （五）治疗 到目前为止，尚没有一种能溶解脂肪栓子解除脂栓的药物。对有脂栓征病人 所采取的种种措施，均为对症处理和支持疗法，旨在防止脂栓的进一步加重 ，纠正脂栓征的缺氧和酸中毒，防止和减轻重要器官的功能损害，促进受累 器官的功能恢复。脂栓征如能早期诊断，处理得当，可以降低病死率和病残 率。 1.纠正休克 补充有效循环血容量休克可诱发和加重脂栓征的发生和发展，必须尽早 纠正。在休克没有完全纠正之前，应妥善固定骨折的伤肢，切忌进行骨折的 整复。否则不但会加重休克，而且将诱发或加重脂栓征的发生。在输液和输 血的质和量上，须时刻注意避免引起肺水肿的发生，应在血流动力学稳定后 ，早期达到出入时的平衡。 2.呼吸支持 轻症者有自然痊愈倾向，而肺部病变明显的病人，经适当呼吸支持，绝 大多数可自愈。因此，呼吸支持是基本的治疗措施。一般轻症者，可以鼻管 或面罩给氧，使动脉血氧分压维持在7080mmHg（9.310.6kPa）以上即可 。创伤后35天内应定时血气分析和胸部X线检查。对重症病人，应迅速建 立通畅的气道，短期呼吸支持者可先行气管内插管，长期者应作气管切开。 一般供氧措施若不能纠正低氧血症状态，应作呼吸机辅助呼吸。 16. 3.减轻脑损害 由于脑细胞对缺氧最敏感，因此脑功能的保护十分重要。对有因脑缺氧 而昏迷的病人，应作头部降温，最好用冰袋或冰帽，高热病人尤应如此。头 部降温可以大大降低脑组织的新陈代谢，从而相应减轻脑缺氧状态和脑细胞 损害。脱水有利于减轻脑水肿，改善颅内高压状态和脑部的血液循环。有条 件的病人可用高压氧治疗。 4.抗脂栓的药物治疗 （1）右旋糖酐40（低分子右旋糖酐） 有助于疏通微循环，还可预防 和减轻严重脂栓征所并发的弥散性血管内凝血。但对伴有心衰和肺水肿的病 人，应慎用。 （2）肾上腺皮质激素 效果较好。有减轻或消除游离脂肪酸对呼吸膜的 毒性作用，从而降低毛细血管通透性，减少肺间质水肿，稳定肺泡表面活性 物质的作用，并减轻脑水肿。用量宜大，如氢化可的松，用23天，停用后 副作用很小。 （3）抑肽酶 其主要作用可降低骨折创伤后一过性高脂血症，防止脂 栓对毛细血管的毒性作用；抑制骨折血肿激肽释放和组织蛋白分解，减慢脂 滴进入血流速度；可以对抗血管内高凝和纤溶活动。 （4）白蛋白 由于其和游离脂肪酸结合，使后者毒性作用大大降低， 故对肺脂栓有治疗作用。 17. （六）护理要点 1.对严重创伤、多发骨折的患者及时抗休克治疗， 改善缺氧症状。 2.就地固定患肢，固定前禁止搬动，防止断端之间 的血管破裂出血，做到确实有效的固定，防止或减 少局部损伤。 3.病情观察：a生命体征 b意识 c皮肤及粘膜 4.症状的护理：（1）加强呼吸功能，保持呼吸道通 畅（2）保护脑组织（3）皮肤护理 缓和病情严 重，不允许过多翻身，应置于气垫床上，加强骨突 出的按摩 5.心理护理 18. 三 泌尿系感染 骨科患者需手术的较多, 下肢手术或腰部手术的 患者多采用硬膜外麻醉 或全麻等,而且需留置尿 管.而留置尿管是引起医 院内泌尿系感染的主要 危险因素。 由于老年骨折患者具有 基础病多、卧床时间长 、抗生素应用广泛及高 龄身心等特点,骨折愈合 较慢,易发生泌尿系感染 等并发症。因此在治疗 上除加强对骨折本身的 复位固定等处理外,大量 的护理工作恰当,也是预 防泌尿系感染等并发症 发生的重要环节。 19. 泌尿系感染是由细菌引起的肾盂肾炎、膀胱炎、 尿道炎等病的总称。一般以腰痛、尿频、尿急、 尿痛为主要临床特点。患者中小儿比成人多，女 性比男性多，且易反复发作。引起泌尿系炎症的 致病菌80%是肠道的大肠杆菌、变形杆菌、粪链 球菌。 20. 病因病理 （一）致病菌 任何致病菌均可引起尿路感染，绝大多 数革兰阴性杆菌，如大肠杆菌、副大肠杆菌、变形杆菌 、绿脓杆菌、产气杆菌等。急性与无并发症的尿路感染 ，约85为大肠杆菌引起。球菌感染较少见，如葡萄球 菌及粪链球菌等，主要为凝固酶阴性的白色葡萄球菌或 称腐生葡萄球菌，过去认为这类细菌为非致病菌。 由于广谱抗生素的广泛应用，霉菌性尿路感染的发 病率日益增加，应引起注意。病毒也可能造成泌尿系感 染，如腺病毒在男孩中可引起出血性膀胱炎。淋菌性尿 道炎是世界性广为流行的性传染病，目前在我国有蔓延 之趋势。由衣原体引起的非淋菌性尿道炎也是性传染病 ，60年代中期以来在欧美各国不断扩大流行，最近在我 国也有发现。21. （二）感染途径 1.上行感染 致病菌从尿道口上行，进入膀胱而引起 感染，然后再由膀胱经输尿管上行至肾脏而引起肾盂肾 炎。这是膀胱和肾脏感染最主要的入侵途径。女性尿道 短而直，长约24cm，并接近阴道及直肠，易被污染。 2.血源性感染 任何部位的细菌形成的感染病灶所 产生的菌血症或败血症，如果细菌毒力强而细菌数量多 ，加之肾组织有缺陷，则易引起肾盂肾炎。其主要致病 菌常为金黄色葡萄球菌。 3.淋巴感染 结肠内细菌可经淋巴管播散到肾脏。 盆腔感染时，细菌可经输尿管周围淋巴管播散至膀胱或 肾脏。然而通过淋巴途径所致的尿路感染较为少见。 4.邻近组织感染的直接蔓延 这种感染方式非常少 见。如阑尾炎脓肿、盆腔感染等偶可直接蔓延到泌尿系 统。 22. （三）感染机制 目前对此尚不十分清楚，有人认 为细菌进入膀胱后，大肠杆菌、变形杆菌可借助其 菌伞与膀胱粘膜上的受体相结合，粘附于膀胱壁上 滋长繁殖，引起膀胱炎，这种细菌粘附现象是引起 尿路感染的一个重要环节。膀胱炎后可影响膀胱壁 段输尿管及其管口功能，导致膀胱输尿管回流，使 感染尿液逆流而上。细菌的内毒素可显著地降低输 尿管蠕动，使输尿管内尿液郁滞，压力增高，形成 生理性梗阻，这都有助于肾盂肾炎的发生。例如大 肠杆菌具有O、H、K三种抗原，具有大量K抗原的大 肠杆菌，特别是K1抗原者易引起肾盂肾炎，因K抗 原具有抵制细胞吞噬的作用。 23. 全身性因素糖尿病很易并发感染，尤其是尿路感 染的发病率很高，主要是循环损害，糖代谢异常 ，血糖和尿糖浓度增高等因素，使机体抵抗力降 低及对细菌的易感性增加。其他一些疾患如高血 压，或长期使用肾上腺皮质类固醇等均易引起肾 盂肾炎。 24. 人体对尿路感染既存在着不少易感因素，也存在 着许多防御机制，因此，在日常生活中，要尽量 避免各种易感因素，充分利用人体的防御机制。 (1)坚持大量饮水 肾脏排泄的尿液，对膀胱和尿道起着冲洗作用 ，有利于细菌的排出，每天大量饮水，23小时 排尿一次，能避免细菌在尿路的繁殖，可降低尿 路感染的发病率，这是预防尿路感染最实用有效 的方法。在疾病的发作或缓解阶段，每天大量饮 水，亦有利于疾病的恢复，饮茶水或淡竹叶代茶 饮也有一定的预防作用。 预防措施 25. (2)注意个人卫生 女性阴部及尿道口寄居着大量细菌，是发生尿路 感染的先决条件。因此，要经常注意阴部的清洁，要 勤洗澡，且不要用池浴或盆浴，要勤换内裤，在新婚 、月经、妊娠和产褥期，尤应注意。女婴要勤换尿布 。 26. (3)去除慢性感染因素 糖尿病、慢性肾脏疾病、高血压等多种慢性疾病，全 身抵抗力低，易发生尿路感染，因此，对上述疾病给予积 极治疗，是平素日常生活中不可缺少的一个措施，也是治 疗尿路感染的重要环节。 27. 如何护理留置导尿管的病人？ 1.防止泌尿系统逆感染:(1)保持尿道口清洁。女病人用 消毒液棉球擦拭外阴和尿道口，男病人用消毒液棉球擦 拭尿道口、龟头及包皮，每天1-2次。（2）每日定时更 换集尿袋，及时排空集尿袋，并记录尿量。（3）每周 更换导尿管1次，硅胶导尿管可酌情延长更换周期。 2.鼓励病人多饮水，达到自然冲洗尿路的目的。 3.训练膀胱反射功能，可采取间歇性夹闭导尿管的方式 ，每3-4小时开放1次，使膀胱定时充盈和排空，促进膀 胱功能的恢复。 4.注意倾听病人的主诉并观察尿液情况，发现尿液混浊 、沉淀、有结晶时，应及时处理，每周尿常规检查1次 。 28. 四 坠积性肺炎 （一）定义 坠积性肺炎是一种多原因如中风、骨折、脑损伤 等导致患者长期卧床，呼吸道分泌物难于咯出淤积于 中小气管，成为细菌良好的培养基，从而诱发的肺部 感染性疾病。 它是老年患者常见的临床并发症。 29. 病因 一 年龄因素 二 长期卧床 患者长期卧床，不能自主改变体位 ，胸廓活动度小，双肺叶后不易蓄积分泌物。 三 呼吸肌麻痹 T4以上脊髓损伤可造成肋间瘫痪 ，呼吸肌麻痹，影响胸式呼吸，造成呼吸困难。 呼吸变浅，肺不张，肺痿缩等情况，这些因素会 加重肺底分泌物积蓄。 四 呼吸道清除功能减弱或消失 五 侵入性操作 六 全身因素（昏迷等） 30. 诊断标准 （1）患者出现发热、咳嗽、痰粘稠，肺部出现湿啰音 。 （2）患者出现白细胞总数和（或）嗜中性细胞比例增 高。 （3）X线胸片显示肺部炎性浸润性病变。 （4）慢性呼吸道疾病患者稳定期继发感染，并有病原 学改变或x胸片显示入院时比较有明显改变或新病变， 院内感染率小于8%。 31. 32. 护理对策 一 体位引流 护士将患者床头摇高30-50，床头垫软枕 ，且半卧位与卧位经常变换，检查皮肤受压情况 ，这样不仅可预防那个褥疮发生，而且有利于呼 吸道分泌物的引流。 二 翻身拍背 由于患者长期卧床，久病体弱，咳嗽无力， 护士应每2-3h翻身一次，拍背3-4次/h。翻身时避 免推，拉，防止皮肤擦伤，必要时在骨隆突处垫 气圈或棉圈。 33. 吸痰 患者咳嗽无力，呼吸道分泌物易潴留，吸痰 是关键。吸痰时严格无菌操作。 湿化气道 清洁空气 保暖 心理护理 34. 健康教育 坠积性肺炎的防治，有效控制感染和促进排痰、保 持呼吸道通畅是关键。 35. （一）定义 压疮是由于身体局部组织长期受压，血液循环 受到障碍，不能适当供给皮肤和皮下组织所需 营养，以致局部组织失去正常功能而形成溃烂 和坏死 五五 压疮压疮 36. （二）压疮发生的原因与诱因： （1）压力（2）摩擦力 （三）压疮的好发部位： 压疮好发于受压和缺乏脂肪组织保护、无肌 肉包裹或肌层较薄的骨隆突处。 37. （四）压疮的分期与临床表现: 1.淤血红润期：为压疮初期。采用各种预防措施，阻止压疮的 发展。按摩局部时，以拇指指腹做环形动作，由近压疮处向外 按摩。 2.炎性浸润期：此期应保护皮肤，避免感染，除加强减压措施 外。 3.溃疡期：根据伤口情况，按外科换药法处理。 38. （五）压疮的预防 预防压疮主要在于消除其发生的原因与诱因，因 此护士要做到七勤，即勤观察、勤翻身、勤擦洗、勤 按摩、勤整理、勤更换、勤交班。还应养成在床边交 接病人皮肤情况的习惯。 1.避免局部组织长期受压 2.避免局部理化因素的刺激 3.增进局部血液循环 4.改善营养状况 39. 六 深静脉血栓 深静脉血栓是髋关节，膝关节置换术后最常见的 并发症，在没有预防性治疗前提下，发病率