偏头痛报告课件

偏偏 头头 痛痛 migrainemigraine 任怡洁 2011-6-71 CASE 1CASE 1 李丽，女，18岁，因“反复头痛发作4年”就 诊。头痛出现在每月月经前，伴恶心，呈搏 动性，多位于左侧额部，有时感觉左眼眶后 刀割样疼痛。无先兆样症状，但伴有畏光。 当头痛发作时，通常不能坚持上课，喜欢到 安静并且较暗的屋子里睡觉。曾服用布洛芬 和散利痛，但无明显改善。进一步探询，她 感到她在学校里朋友很少，而且对学校里的 活动不感兴趣。否认烟酒嗜好。体检未见异 常。 2011-6-7 2 CASE 2CASE 2 李然，女性，35岁，公司职员。反复右侧头痛 8年。8年前生完孩子后不久起病。开始一年不 到1、2次，但近两年频繁，几乎每周都会发作 。一般都是下午开始出现症状，先觉得右颈部 不适，随后头痛程度逐渐加重并扩展至整个右 侧头部，这时能感到血管的博动。头痛剧烈， 往往无法继续工作。头痛脸色苍白，怕吵、怕 光，常伴有呕吐，有时会觉头晕。一般需要吃 止痛片蒙头睡上一觉，第二天头痛才会好转。 头痛严重时右侧头部不能碰，梳头、头碰枕头 都会引起疼痛，只能左侧卧位。 2011-6-7 3 有关头痛的历史有关头痛的历史 n n BC3000BC3000，有关于头痛的描述，有关于头痛的描述 n n BC400BC400，HippocratesHippocrates描述了伴先兆的偏头痛（描述了伴先兆的偏头痛（MWAMWA） n n AD200AD200，AretaeusAretaeus第一次详细分析了第一次详细分析了 MWAMWA n n 17831783，TissoTisso将将 MWAMWA与普通偏头痛（与普通偏头痛（MOAMOA）区分）区分 n n 1919世纪，世纪，ReymondReymond和和EulenbergEulenberg提出血管理论提出血管理论 n n 19001900，DeyDey提出神经学说提出神经学说 n n 19501950，WolffWolff实验证明血管改变实验证明血管改变 n n 19621962，NIHNIH分偏头痛和紧张型头痛分偏头痛和紧张型头痛 n n IHSIHS分类分类(1988),IHS(1988),IHS分类分类(2004(2004） 2011-6-7 4 n头痛部位：眉间与外耳道中心连线以上 n头部主要由三叉第一支支配，后枕和颈由C1-3支配 n头部的疼痛结构：血管，脑膜，骨，颅神经（V，VII ，IX，X），头皮，肌肉，神经根 2011-6-7 5 头痛疾患的头痛疾患的 国际分类（国际分类（ICHD-2ICHD-2） 2011-6-7 6 第一部分：原发性头痛第一部分：原发性头痛 1.偏头痛 2.紧张性头痛 3.丛集性头痛和其他三叉自主神经性 头痛 4.其他原发性头痛 2011-6-7 7 5.头颈部外伤所致的头痛 6.头颈部血管病变所致的头痛 7.颅内非血管性疾患所致的头痛 8.某物质或该物质戒断所致的头痛 9.感染所致的头痛 10.内环境混乱所致的头痛 11.头颅、颈部、眼、耳、鼻、鼻窦、牙 齿、口腔或其它头面部结构疾患所致的头 面痛 12.精神疾患所致的头痛 第二部分：继发性头痛第二部分：继发性头痛 2011-6-7 8 第三部分第三部分 颅神经痛、中枢和原发性颅神经痛、中枢和原发性 颜面痛以及其他头痛颜面痛以及其他头痛 13. 颅神经痛和中枢性颜面痛 14. 其他类头痛、颅神经痛、中枢或原 发性颜面痛 2011-6-7 9 头痛分类 2011-6-7 10 偏头痛偏头痛 n是一种常见和慢性的神经血管性疾病; n以发作性的、多为偏侧的、中重度、搏动 性头痛为特征; n常伴有恶心、呕吐、畏光、畏声; n儿童期和青春期起病，中青年期达发病高 峰; n常有遗传背景 n女性多见 2011-6-7 11 流行病学流行病学 2011-6-7 12 不同年龄和性别的患病率不同年龄和性别的患病率 2011-6-7 13 不同性别和种族的偏头痛患病率不同性别和种族的偏头痛患病率 % 2011-6-7 14 偏头痛与一些常见疾病的患病情况比较偏头痛与一些常见疾病的患病情况比较 From the Centers for Disease Control and Prevention, the US Census Bureau, and the Arthritis Foundation. 1% 5% 6% 7% 12% 类风湿关节炎 哮喘糖尿病骨关节炎偏头痛 2011-6-7 15 1.2% 18.4% 47.2% 33.2% 轻度 中度 重度 极重度 偏头痛的严重程度调查偏头痛的严重程度调查 National Headache Foundation. American Migraine Study II: Migraine in the United States: Burden of Illness and Patterns of Treatment 2011-6-7 16 52% 39% 9% 需卧床 日常工作受限 可以正常工作 偏头痛对日常生活的影响偏头痛对日常生活的影响 National Headache Foundation. American Migraine Study II: Migraine in the United States: Burden of Illness and Patterns of Treatment 2011-6-7 17 世界卫生组织把严重偏头痛与四肢瘫痪、 精神障碍、痴呆并列为最严重的慢性功能最严重的慢性功能 障碍性疾病。障碍性疾病。 2011-6-7 18 n我国缺乏相关的流行病学资料 n陈学铭等（1990） 患病率： 6.3/1000 男:女1:3.5 n郭述苏等（1993年） 发病率：65.8/10万人口 (0.07%) 患病率：732.1/10万人口 (0.73%) 男女比： 1:4。 10岁以下患病率最低，2529岁最高，3050岁之间 随年龄增加而逐渐下降 n真实情况？ 2011-6-7 19 病因和发病机制病因和发病机制 2011-6-7 20 发病机制发病机制 n发病机制尚无定论 n离子通道病 n皮质扩散抑制（CSD） n血管源性学说 n神经源性学说 n三叉神经血管学说 2011-6-7 21 n1、血管源性学说 n颅内血管先收缩（头痛前期）后扩张（头痛期）的血管源 性变化所致。 n该学说认为在发作开始时5-HT从血小板释出 作用于颅内 血管 血管收缩先兆随5-HT血浆浓度，血管收缩作用 血管扩张性头痛。 n2、神经源性学说 n原发：CNS紊乱 n继发：血管改变 n3、三叉神经血管学说 n电刺激三叉神经节，可引起血管舒张和水肿，并使猫额叶及 顶叶的局部脑血流量增加。 n偏头痛的疼痛主要源自三叉神经支配的硬脑膜，蛛网膜和软 脑膜，脑膜血管事疼痛之源，刺激脑膜血管可产生搏动性头 痛。 n该学说认为偏头痛是由于三叉神经血管反射系统的节段性缺 陷及过多的内、外刺激所引起 2011-6-7 22 5-HT1D Substance P CGRP NKA Presynaptic Postsynaptic 三叉神经血管反射学说三叉神经血管反射学说 大脑皮层或下丘脑 丘脑 三叉神经脊束核 三叉神经节 三叉神经 SP,CGRP, VIP 硬脑膜神经源性炎症 （血管扩张、血浆外渗 、肥大细胞脱颗粒） 致痛物质 2011-6-7 23 钙离子通道CACNA1A结构 2011-6-7 24 皮质扩散性抑制皮质扩散性抑制 n n CSDCSD系指刺激脊椎动物的大脑皮质后产生电系指刺激脊椎动物的大脑皮质后产生电 活动抑制带活动抑制带, ,以以2-5mm/min2-5mm/min的速度缓慢向邻的速度缓慢向邻 近皮质移动，在其后残留有几分钟的抑制近皮质移动，在其后残留有几分钟的抑制 并减弱。并减弱。 n n CSDCSD引起皮质血管周围神经末梢改变和脑干引起皮质血管周围神经末梢改变和脑干 痛觉系统变化痛觉系统变化, ,继发引起三叉血管系统激活继发引起三叉血管系统激活 , ,出现疼痛。出现疼痛。 2011-6-7 25 皮层扩散抑制皮层扩散抑制 假说假说 (CSD)(CSD)与与 头痛症状间的头痛症状间的 关系关系 2011-6-7 26 2011-6-7 27 异常的皮质活动异常的脑干功能 皮层扩散抑制 三叉神经血管系统的激 活，致敏 头痛 神经性炎症中枢致敏 ？ + + ？ 2011-6-7 28 遗传因素遗传因素 n一级亲属研究： MWA 4倍 , MOA 2倍 n家族史研究：双亲，70%；单亲，25-50% n双生子研究： n家族性偏瘫型偏头痛:19p13(CACNA1A基 因的错义突变) 2011-6-7 29 诱诱 因因 n饮食：巧克力，红酒，柑橘，奶制 品，谷氨酸钠和腌制食品等 n季节、气候 n月经 n雌激素、避孕药 n过劳 n饥饿、古怪的气味，失眠 n情绪（紧张、抑郁、焦虑） 2011-6-7 30 临床表现和分类临床表现和分类 2011-6-7 31 偏头痛分类偏头痛分类（ICHD-2ICHD-2) ) 1.1 不伴先兆的偏头痛 1.2 伴先兆的偏头痛 1.3 儿童周期性综合征 1.4 视网膜性偏头痛 1.5 偏头痛并发症 1.6 很可能的偏头痛 2011-6-7 32 因果关系？因果关系？ OR OR 平行关系？平行关系？ 先兆与头痛的关系先兆与头痛的关系 2011-6-7 33 伴先兆的偏头痛伴先兆的偏头痛 (Migraine with aura(Migraine with aura，MWA)MWA) n约占10% n多有家族史 n头痛前伴有先兆症状 2011-6-7 34 n偏头痛发作不单纯仅是头痛： Predromal: 20% 先兆: 10-25% 头痛: 80%为7分以上 畏光65-100%,畏声60-75% 恶心2/3,呕吐1/3 postdromal 2011-6-7 35 n发作前数小时或1-2天 n包括各种症状：疲乏、不能集中、轻度 的情绪改变，畏光，畏声、颈僵、恶心 、视物模糊、哈欠、苍白等 前驱期前驱期 2011-6-7 36 n指发生于头痛之前或伴随头痛一起发生地 完全可逆的局灶性神经系统体征，表现为 视觉、感觉、言语、运动等缺损或刺激症 状。 n多5-20min, 2次/月发作 急性期治疗 每日发作 发作频率增加 检查: 抑郁症 高血压 药物滥用 发作频率相对恒定 预防治疗 每日发作无效 2011-6-7 64 考虑采取以下措施: 1、三环类药物或 MAO抑制剂 2、心理治疗 3、停用所有药物，住院观察 2011-6-7 65 急性发作期治疗 迅速止痛、缓解伴随症状和恢复功能 n特异性药物： a)曲坦类（选择性5-HT1B/1D受体激动剂） b)麦角类（麦角胺、双氢麦角胺） n非特异性药物： a)镇痛剂或NSAIDs （ASA，乙酰氨基酚、异丁巴比 妥） b)巴比妥类等镇静剂 c)阿片类药物（吗啡、度冷丁） 阶梯法：非特异性药物 特异性药物 2011-6-7 66 急性发作期治疗 分层法 轻中度中重度 NSAIDS曲坦类麦角类 2011-6-7 67 抗偏头痛药物的作用机制 q曲坦类和麦角胺等药物的作用是5-HT1B/1D受 体激动剂，可以收缩扩张的颅内外血管，减少 血管周围神经源性炎症，减少痛觉的传入，灭 活二级、三级神经元，阻断偏头痛发作过程中 的级联反应。 q非特异性止痛剂没有收缩血管和降低三叉系统 敏感性的作用 2011-6-7 68 急性期治疗注意事项 n治疗应在头痛的早期足量使用 n可使用胃复安、多哌立酮等（治疗伴随症 状、利于药物的吸收） n限制和监测巴比妥类和阿片类药物的使用 n每周用药不超过2-3天（避免药物滥用性头 痛） 2011-6-7 69 偏头痛预防治疗 n降低发作频度、程度和持续时间 n减少功能损害 n提高急性发作期治疗的疗效 2011-6-7 70 预防治疗 n近3月平均每月大于2次或头痛日超过4天。 n急性期治疗无效，或因副作用和禁忌症无法进 行急性期治疗。 n每周至少使用2次以上的镇痛药物。 n特殊类型的偏头痛（偏瘫型、先兆期过长、偏 头痛性梗死） n患者的倾向 n有高血压、抑郁等系统或神经精神疾病 2011-6-7 71 预防治疗的原则 n循证化，个体化的选药 n4-8周内综合评估疗效 n疗程足够，一般持续6个月 n告知:控制而非治愈，仍会有发作 2011-6-7 72 偏头痛预防治疗 1. 受体阻滞剂：心得安(20mgtid240mg/d) 阿替洛尔等 2. CCB：氟桂利嗪(5-10mg/qn)等。 3. AED：丙戊酸(250 mg tid),妥泰 4. TCA：阿米替林(25-75 mg/qn) 2011-6-7 73 预防性治疗 药物临床疗效科